You are on page 1of 10

c cc

c
cc c
c

 c c c
cc c



    c   c


 c


c | Pengertian
1 | iodata
a | iodata Klien
Nama : Tn c
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
cgama : islam
Suku bangsa : sunda
clamat : Kp Leles
Pekerjaan : Wiraswata
Pendidikan : SMc
Tanggal masuk : 26 September 2010
Tanggal pengkajian : 27 September 2010
No cm : 01108945

b | iodata Penanggung Jawab


Nama : Ny W
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
cgama : Islam
Suku angsa : sunda
clamat : kp Leles
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMc
Hubungan dengan klien : istri

2| iwayat Kesehatan
a | Keluhan utama
pasien datang dengan keluhan mual ± mual dan di sertai muntah ±
muntah jika diisi makanan, pasien juga mengeluh panas badan Dan jika
menjelang malam hari, klien mengeluh nyeri pada bagian uluh hati
c | iwayat kesehatan sekarang
Menurut penuturan klien kurang lebih 3 hari, sebelum masuk S klien
memakan rujak dan minum ± minuman suplemen tubuh, setelah makan
dan minuman, makanan dan minuman tersebutklien merasa nyeri di daerah
perut, mual dan muntah di sertai pusing asa nyeri itu bertambah apa
bilaperut klien di tekan dan rasa nyeri berkurang apabila klien tidur dengan
terlentang Karrena klien terus menerus mual dan muntah, maka pada
tanggal 26 September 2010, klien di bawa ke SU dr Slamet oleh
keluarganya Setelah di lakukan pengkajian pada tanggal 27 September
2010, klien masih mual dan mengeluh panas badan jika menjelang malam
hari, serta nyeri pada daerah uluh hati
d | iwayat kesehatan dahulu
Menurut penuturan klien, klien pernah mengalami sakit yang sama
seperti yang di deritanya sekarang tetapi tidak sampai dirawat di rumah
sakit
e | iwayat kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien, diantara keluarganya tidak ada yang pernah
mengalami penyakit seperti yang di derita sekarang ini
3 | Pemeriksa Fisik
a | Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Penampilan umum : lemas
b | Tanda ± tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
espirasi : 20x/menit
Suhu :36,5 c
c | Integumen
1 | ambut
Warna : Hitam
Penyebaran : merata diseluruh permukaan kepala
Karakteristik : pendek lurus
Tekstur : halus
Kebersihan : bersih, tidak tampak ada lesi
2 | Kulit
Warna : sawo matang
Tekstur : halus
Turgor : setelah di cubit kulit ke semula kurang
Lebih 2 detik
Kebersihan : bersih, tidak ada tampaknya kotoran
3 | Kuku
Warna dasar : transparan
entuk : cembung
Tekstur : halus
CT : baik
Sudut : 160
Keadaan : tidak tampak adanya lesi
Kebersihan : bersih, tidak tampak adanya kotoran

d | Kepala
entuk : bulat
Posisi : simetrin terhadap bahu dan postur
tubuh
Keadaan : baik, tidak tampak adanya benjolan
e | Mata
Kesimetrisan : simetris antara mata kanan dan kiri
Sclera : kemerahan
Konjunctiva : merah muda
Pergerakan bola mata : baik, dapat di gerakan ke segala arah
Fungsi penglihatan : baik, klien dapat membaca papan
nama dengan jaran 30 cm
f | Telinga
Kesimetrisan : simetris antara telinga kanan dan kiri
Warna : sama dengan kulit wajah
Tekstur : halus
Kebersihan : dalam lubang telingan tidak terdapat
Serumen
Fungsi pendengaran : baik, klien dapat mendengarkan
pertanyaan perawat
g | Hidung
Kesimetrisan : simetris
Warna : sama dengan kulit wajah
Kebersihan : bersih
Fungsi penciuman : baik, klien dapat membedakan bau
kayu putih dan alkohol
Keadaan : baik, tidak tampak adanya secret
h | Mulut
×| ibir
Warna : hitam kemerahan
Tesktur : halus
Kelembaban : lembab
Keadaan : tidak terdapat stomatitis
Kebersihan : bersih, tidak tampak adanya kotoran
×| àigi
Warna : putih kekuningan
Caries : tidak ada caries
Jumlah : 32 buah
Kebersihan : bersih, tidak tampak adanya sisa
sisa makanan pada sela ± sela gigi
×| Lidah
Warna : merah muda
Tekstur : halus
Kebersihan : bersih
Pergerakan : baik, dapat digerakan kekiri kekanan
atas bawah dengan baik
Pungsi pengecapan : baik, dapat membedakan rasa manis

dan pahit
i | Leher
Posisi : simetris, tegak lurus terhadap bahu
bahu dan postur tubuh
JVP : tidak terdapat peninggian
Kà : tidak terdapat pembesaran
Pergerakan : baik, dapat di gerakan ke segala arah
Kebersihan : bersih
j | Dada
Posisi : simetris antara dada kiri dan kanan
Nyeri tekan : tidak ada
unyi paru : Vesikuler
unyi jantung : reguler
Kebersihan : bersih
k | cbdomen
Warna : sama dengan kulit tubuh
Tekstur : halus
ising usus : 10 x /menit
Keluhan : cdanya nyeri tekan pada kuadran kiri
atas yaitu pada organ lambung dan
tidak ada nyeri lepas dengan skala nyeri
3, nyeri dirasakan lebih berat pada pagi
hari apabila sedang melakukan
aktivitas
Penyebaran nyeri : tidak menyebar
Kebersihan : bersih
l | àenetalia : klien mengatakan tidak ada keluhan
m |kstermitas
ctas : tangan kiri terpasang infus, tangan
kanan dapat digerakan dengan leluasa
awah : kedua kaki klien dapat di gerakan
dengan bebas kesegala arah, tidak
tidak terdapat adanya edema
4 | cktivitas sehari ± hari

No Jenis cktivitas Di rumah Di rumah sakit

1 Pola nutrisi
a | Makan Cara : sendiri Cara : di bantu
| Jenis Nasi lauk pauk, sayuran N TKTP
| Frekuensi 2-3 x /hari 1 porsi 3x /hari ¼ porsi
| b | Minum Cara : sendiri Cara : di bantu
| Jenis cir putih, air teh cir putih
| Frekuensi 6 ± 8 gelas /hari 4 ± 5 gelas /hari
|
| Pola eliminasi
| a | c Cara : sendiri Cara : di bantu
| Fekuensi 1 ± 2 x /hari 1 x /hari
|
Konsistensi Padat Padat
|
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
|
au Khas Feces Khas Feces
|
b | cK
|
Frekuensi 4 ± 5 x /hari 3 ± 4 x /hari
|
Warna Kuning jernih Kuning jernih
|
au Khas urin Khas urin
|
Cara Sendiri Di bantu
|
|
Personal Hygiene
|
Mandi Cara : sendiri Cara : di bantu
|
àosok gigi 2 x /hari 1 x /hari
|
àanti pakaian 2 x /hari 1 x /hari
|
2 x /hari 1 x /hari
|
Pola istirahat tidur
|
Tidur siang 1 ± 2 jam /hari ½ jam /hari
Tidur malam 6 ± 8 jam /hari 3 ± 4 jam /hari
Kualitas Nyenyak Kurang nyenyak
5 Data Psikologi, Sosial dan Spiritual
a | Data Psikologi
Klien selalu bertanya tentang penyakitnya dan selalu ingin cepat pulang dan
ingin bekerja kembali
b | Data social
Hubungan klien dengan keluarga dan pasien-pasien yang seruangan sangat baik,
terbukti banyak keluarga dan kerabat yang dating menjenguknya, hubungan klien
dengan perawat baik, terbukti klien mau bekerja sama dalam proses
penyembuhan
c | Data spiritual
Klien beragama islam, klien selalu berdoa atas kesembuhannya dan klien
beranggapan bahwa apa yang menimpanya adalah cobaan dan kehendak dari
cllah SWT dan klien menerimanya dengan ikhlas

6 Data Penunjang

Pemeriksa Laboratium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 13,4 gr / dL 12-16 gr / dL
2 Leukosit 8200 ui 5000-10000 ui
3 Trombosit 22000 ui 15000-35000 ui
4 LD 68 / 79 m / jam < 20 mm / jam
5 àaal widal +3 -

Diagnosa medis : Demam Typoid


Therapy : Infus L : 20 tetes /menit 0,9 % ( 500 ml )
captropil : 2x1 amp ( IV ) /5 ml
anitin : 2x1 amp ( IV ) /3 ml
metronidazol : 2 x 500 cc
7 |cnalisa Data
No Sympthon TIOLOàI Problem
1 Ds : klien mengeluh àangguan
nyeri pada uluh hati pengaturan suhu
Do : - klien tampak tubuh
Meringis
-| Skala nyeri 3

2 Ds : klien mengeluh
mual dan muntah, àangguan cairan
nafsu makan berkurang elektrolit
Do : - klien muntah 3x
sehari saat di beri
makan
-| Porsi makan
klien habis ¼
porsi

3 Ds : klien mengeluh
lemas saat beraktivitas àangguan pola
Do : - klien tampak aktivitas sehari ±
lemas hari
-| Skala nyeri 3

4 Ds : klien mengeluh
sulit tidur àangguan
Do : - klien tampak pemenuhan
lemah kebutuhan istirahat
-| Skala nyeri 3 tidur
-| Scleranya
tampak
kemerahan

5 Ds : klien sering
menanyakan tentang àangguan rasa
kondisinya aman cemas
Do : - klien tampak
murung
-|xpresi wajah
klien tampak
cemas
8 | Diagnosa Keperawatan
1 | àangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan infasi pada mukosa yang di
tandai dengan :
Ds : klien mengeluh nyeri pada uluh hati
Do : klien tampak meringis dengan skala nyeri 3
2 | àangguan pemenuhan cairan elektrolit sehubungan dengan adanya mual yang
ditandai dengan :
Ds : klien mengeluh mual dan nafsu makan berkurang
Do : klien munta 3x sehari saat di berikan makan
Porsi makan klien habis ¼ porsi
3 | àangguan pola aktivitas sehari ± hari sehubungan dengan kelemahan fisik yang
ditandai dengan :
Ds : klien mengeluh lemas saat beraktivitas
Do : klien tampak lemas
Skala nyeri yang dirasakan 3
4 | àangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur sehubungan adanya nyeri pada
daerah uluh hati yang ditandai dengan :
Ds : klien mengeluh sulit tidur
Do : klien tampak lemah
Scleranya tampak kemerahan
5 | àangguan masa aman cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuna tentang
penyakitnya yang ditandai dengan :
Ds : klien menanyakan tentang kondisinya
Do : - klien tampak murun
xpresi klien tampak cemas