FORMULÁRIO PADRÃO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM

INTERNACIONAL PARA MENORES – RES. 74/2009-CNJ

FOTO

Válida até
01 de fevereiro de 2011.

Eu, ________________________________, portador da Cédula de

Identidade nº _______________, expedida pelo ______________,
data de expedição __/__/____, e
_________________________________, portadora da Cédula de
Identidade nº _______________, expedida pelo _______________,
data de expedição ___/___/_____, residentes à
______________________________________________, tel. de contato:
(___) ______________,na qualidade de pais e responsáveis pelo
menor, ________________________________________, passaporte nº
_________________ , expedido pela Polícia Federal em
___/___/_____, nascido em ___/ ___/ _____, sexo _______, natural
de _________________, AUTORIZAMOS nosso(a) filho(a) a VIAJAR
DESACOMPANHADO, para a cidade de ORLANDO – FLÓRIDA –
Estados Unidos da América do Norte, no dia ___/_____/______,
com retorno no dia 01 / FEV / 2011.

_________________, ____ de
________ de 2010.

Assinatura da Pai :
_____________________________________________________
Firma reconhecida por autenticidade
Assinatura do Mãe :
_____________________________________________________
Firma reconhecida por autenticidade