Professional Documents
Culture Documents
?
9 9
9
?
9
Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah peradangan granulomatosa yg bersifat kronis
destruktif oleh Mycobacterium tuberculosis. Dikenal pula dengan nama Pottd s disease of the spine atau tuberculous
vertebral osteomyelitis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8 - L3 dan paling jarang pada vertebra
C1 2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebrae.
??
?
Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yg bersifat acid-fastnon-motile (tahan
terhadap asam pada pewarnaan, sehingga sering disebut juga sebagai Basil/bakteri Tahan Asam (BTA)) dan tidak
dapat diwarnai dengan baik melalui cara yg konvensional. Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya.
Bakteri tubuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi niasin merupakan
karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain
Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh,
5? 95 % disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin ) dan
5? 10 % oleh mikobakterium tuberkulosa atipik.
Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga
adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus urinarius, yg penyebarannya
melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis.
Meskipun menular, tetapi orang tertular tuberculosis tidak semudah tertular
flu. Penularan penyakit ini memerlukan waktu pemaparan yg cukup lama dan intensif
dengan sumber penyakit (penular). Menurut Mayoclinic, seseorang yg kesehatan
fisiknya baik, memerlukan kontak dengan penderita TB aktif setidaknya 8 jam sehari
selama 6 bulan, untuk dapat terinfeksi. Sementara masa inkubasi TB sendiri, yaitu
waktu yg diperlukan dari mula terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar
6 bulan. Bakteri TB akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung. Tetapi
dalam tempat yg lembab, gelap, dan pada suhu kamar, kuman dapat bertahan hidup
selama beberapa jam. Dalam tubuh, kuman ini dapat tertidur lama (dorman) selama
beberapa tahun.
?
99
Spondilitis tuberkulosa merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya sekunder dari TBC tempat lain di dalam
tubuh. Penyebarannya secara hematogen, diduga terjadinya penyakit ini sering karena penyebaran hematogen dari
infeksi traktus urinarius melalui pleksus Batson. Infeksi TBC vertebra ditandai dengan proses destruksi tulang
progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebral body). Penyebaran dari jaringan yang mengalami perkejuan
akan menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk tuberculos squestra. Sedang jaringan granulasi TBC
akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses paravertebral yang dapat menjalar ke atas atau bawah lewat
ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Sedangkan diskus intervertebralis karena avaskular lebih resisten tetapi
akan mengalami dehidrasi dan penyempitan karena dirusak oleh jaringan granulasi TBC. Kerusakan progresif bagian
anterior vertebra akan menimbulkan kifosis (Savant, 2007).
Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu:
1.? Stadium implantasi
Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi
membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan
pada anak-anak pada daerah sentral vertebra.
2.? Stadium destruksi awal
Selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung
selama 3-6 minggu.
3.? Stadium destruksi lanjut
Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra, dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang
berbentuk cold abses, yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk
sekuestrum dan kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan (wedging
anterior) akibat kerusakan korpus vertebra sehingga menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.
4.? Stadium gangguan neurologis
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses ke
kanalis spinalis. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah
terjadi di daerah ini. Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia yaitu:
i.? Derajat I
Kelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi
gangguan saraf sensoris.
ii.? Derajat II
Kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya.
iii.? Derajat III
Kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas penderita disertai dengan
hipoestesia atau anestesia.
iv.? Derajat IV
Gangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi dan miksi.
TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.
Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau
kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang tidak
aktif atau sembuh terjadi karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosis
yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. TBC paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi
destruksi tulang disertai dengan angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.
5.? Stadium deformitas residual
9 9
9c
?
c m
?
Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen karena
kerusakan vertebra yang massif di depan (Savant, 2007).
?
9
Kuman yg bangun kembali dari paru-paru akan menyebar mengikuti aliran darah ke pembuluh tulang belakang dekat
dengan ginjal. Kuman berkembang biak umumnya di tempat aliran darah yg menyebabkan kuman berkumpul banyak (ujung
pembuluh). Terutama di tulang belakang, di sekitar tulang thorakal (dada) dan lumbal (pinggang) kuman bersarang.
Kemudian kuman tersebut akan menggerogoti badan tulang belakang, membentuk kantung nanah (abses) yg bisa
menyebar sepanjang otot pinggang sampai bisa mencapai daerah lipat paha. Dapat pula memacu terjadinya de ormitas.
Gejala awalnya adalah perkaratan umumnya disebut pengapuran tulang belakang, sendi-sendi bahu, lutut, panggul.
Tulang rawan ini akan terkikis menipis hingga tak lagi ber ungsi. Persendian terasa kaku dan nyeri, kerusakan pada
tulang rawan sendi, pelapis ujung tulang yg ber ungsi sebagai bantalan dan peredam kejut bila dua ruang tulang
berbenturan saat sendi digerakkan.
Terbentuknya abses dan badan tulang belakang yg hancur, bisa menyebabkan tulang belakang jadi kolaps dan miring ke
arah depan. Kedua hal ini bisa menyebabkan penekanan syara -syara sekitar tulang belakang yg mengurus tungkai
bawah, sehingga gejalanya bisa kesemutan, baal-baal, bahkan bisa sampai kelumpuhan.
Badan tulang belakang yg kolaps dan miring ke depan menyebabkan tulang belakang dapat diraba dan menonjol di
belakang dan nyeri bila tertekan, sering sebut sebagai gibbus?
Bahaya yg terberat adalah kelumpuhan tungkai bawah, karena penekanan batang syara di tulang belakang yg dapat
disertai lumpuhnya syara yg mengurus organ yg lain, seperti saluran kencing dan anus (saluran pembuangan).
Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan yg kronik dan destrukti yg disebabkan basil tuberkulosis yg
menyebar secara hematogen dari okus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran basil ini dapat
terjadi pada waktu in eksi pri-mer atau pasca primer. Penyakit ini sering ter-jadi pada anak-anak. Basil tuberkulosis
biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat in eksi timbul osteitis, kaseasi clan likui aksi dengan
pembentukan pus yg kemudian dapat mengalami kalsi ikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan
tulang baru pada tuberkulosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Di samping itu, periostitis dan
sekwester hampir tidak ada. Pada tuberkulosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi atau
diskus intervertebra.
Dari pemeriksaan isik Pada pemeriksaan re leks isiologis normal. Ditemukan hipestesia (raba) setinggi VT6. Tidak
ditemukan adanya re leks patologis. Pada pemeriksaan nervi cranialis tidak ditemukan adanya kelainan.
? ?
9 9
9c
?
c m
?
Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus
limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar
tulang belakang. Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang
paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius.
Pada anak-anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru-paru sementara
pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Penyebaran basil dapat terjadi
melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu
setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsond s
yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan
pada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara pada
20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra.
Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis:
1.? Peridiskal / paradiskal
Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior /
area subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus.
Terbanyak ditemukan di regio lumbal.
2.? Sentral
Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi
pada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga
menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma.
Terbanyak di temukan di regio torakal.
3.? Anterior
Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya. Gambaran
radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji).
Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah
ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral.
4.? Bentuk atipikal
Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan. Termasuk
didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis
spinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta
lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior
tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%.
?
9
99
Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa yaitu:
a.? Badan lemah, lesu, nafsu makan berkurang, dan berat badan menurun.
b.? Suhu subfebril terutama pada malam hari dan sakit (kaku) pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan
menangis pada malam hari.
c.? Pada awal dijumpai nyeri interkostal, nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke garis tengah atas dada melalui
ruang interkostal. Hal ini disebabkan oleh tertekannya radiks dorsalis di tingkat torakal.
d.? Nyeri spinal menetap dan terbatasnya pergerakan spinal
e.? Deformitas pada punggung (gibbus)
f.? Pembengkakan setempat (abses)
g.? Adanya proses tbc (Tachdjian, 2005).
Kelainan neurologis yang terjadi pada 50 % kasus spondilitis tuberkulosa karena proses destruksi lanjut berupa:
a.? Paraplegia, paraparesis, atau nyeri radix saraf akibat penekanan medula spinalis yang menyebabkan kekakuan pada
gerakan berjalan dan nyeri.
b.? Gambaran paraplegia inferior kedua tungkai yang bersifat UMN dan adanya batas defisit sensorik setinggi tempat
gibbus atau lokalisasi nyeri interkostal (Tachdjian, 2005).
V?
9
9 9
9
Pemeriksaan penunjang pada spondilitis tuberkulosa yaitu:
1.? Pemeriksaan laboratorium
a.? Pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dan LED meningkat.
b.? Uji mantoux positif tuberkulosis.
c.? Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan Mycobacterium.
d.? Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.
e.? Pemeriksaan hispatologis ditemukan tuberkel.
9 9
9c
?
c m
?
f.?
Pungsi lumbal didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah.
g.?
Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein).
h.?
Pemeriksaan serologi dengan deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi.
i.?
Pemeriksaan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay) tetapi menghasilkan negatif palsu pada penderita
dengan alergi.
j.? Identifikasi PCR (Polymerase Chain Reaction) meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis melekatkan
nukleotida tertentu pada fragmen DNA dan amplifikasi menggunakan DNA polimerase sampai terbentuk rantai
DNA utuh yang diidentifikasi dengan gel.
2.? Pemeriksaan radiologis
a.? Foto toraks atau X-ray untuk melihat adanya tuberculosis pada paru. Abses dingin tampak sebagai suatu
bayangan yang berbentuk spindle.
b.? Pemeriksaan foto dengan zat kontras.
c.? Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis, osteolitik, destruksi korpus vertebra, penyempitan diskus
intervertebralis, dan mungkin ditemukan adanya massa abses paravertebral.
d.? Pemeriksaan mielografi.
e.? CT scan memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi
irreguler, skelerosis, kolaps diskus, dan gangguan sirkumferensi tulang.
f.? MRI mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis dan osteomielitis tulang belakang serta menunjukkan adanya
penekanan saraf (Lauerman, 2006).
KET:
a.? Infeksi piogenik (contoh : karena staphylococcal/suppurative spondylitis). Adanya sklerosis atau pembentukan tulang
baru pada foto rontgen menunjukkan adanya infeksi piogenik. Selain itu keterlibatan dua atau lebih corpus vertebra
yang berdekatan lebih menunjukkan adanya infeksi tuberkulosa daripada infeksi bakterial lain.
b.? Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid). Dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium.
c.? Tumor/penyakit keganasan (leukemia, Hodgkind s disease, eosinophilic granuloma, aneurysma bone cyst dan
Ewingd s sarcoma) Metastase dapat menyebabkan destruksi dan kolapsnya corpus vertebra tetapi berbeda
dengan spondilitis tuberkulosa karena ruang diskusnya tetap dipertahankan. Secara radiologis kelainan karena
infeksi mempunyai bentuk yang lebih difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas.
d.? Scheuermannd s disease mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh karena tidak adanya penipisan korpus
vertebrae kecuali di bagian sudut superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal.
9 9
9c
?
c m
?
?
9
9 9
9
Pada prinsipnya pengobatan spondilitis tuberkulosa harus dilakukan segera untuk menghentikan progresivitas
penyakit dan mencegah atau mengkoreksi paraplegia atau defisit neurologis. Prinsip pengobatan Pottd s paraplegia
yaitu:
1.? Pemberian obat antituberkulosis.
2.? Dekompresi medula spinalis.
3.? Menghilangkan atau menyingkirkan produk infeksi.
4.? Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) (Graham, 2007).
9 9
9c
?