Diagnóstico y Manejo

de los Trastornos de
Ansiedad
 ANSIEDAD
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de ansiedad más
frecuentes en el primer nivel de
atención en México son los trastornos
de ansiedad generalizada, las crisis de
angustia (ataques de pánico) y algunos
trastornos fóbicos.
 ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGÍA
México (1999):
Ansiedad generalizada 3.4%
Fobia específica 2.8%
Fobia social 2.6%
Agorafobia 2.5%
Crisis de angustia 1.9%
Trastorno Obsesivo Compulsivo 1.4%
 ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGÍA
ECA: Cerca de las ¾ partes de la
población en los EUA tienen uno o más
miedos irracionales, pánico repentino o
se consideran personas “nerviosas”
 ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGÍA
ECA: Las crisis de angustia son
consideradas el trastorno de ansiedad
más importante. La tasa de prevalencia
a lo largo de la vida varía de 1 hasta
3.5%.
 ANSIEDAD

EPIDEMIOLOGÍA
Wittchen, EUA (1994): La prevalencia
entre los 15 y 45 años para la ansiedad
generalizada fue de 3.1% en un año y
5.1% a lo largo de la vida.
 ANSIEDAD

EPIDEMIOLOGÍA
EUA: La prevalencia de los trastornos
fóbicos varía de 3.4 hasta 14.2%. El
trastorno de ansiedad generalizada
fluctuó entre 2.5 y 10.5%.
 ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGÍA
La fobia social es el más común de los
trastornos de ansiedad en la población
general. La prevalencia a lo largo de la
vida en la comunidad es del 10 al 15%.
Estudios recientes indican que la
prevalencia en los niveles de atención
primaria es del 5 al 7%.
 ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGÍA
12 estudios a nivel mundial: Los
trastornos de ansiedad son cerca de 2
veces más comunes en mujeres que en
hombres en estudios comunitarios. La
proporción de mujer-hombre siempre
fue mayor a 1 siendo la más baja de 1.2
a 1 y la más alta de 5.8 a 1
 ANSIEDAD
Curso.
Tienen fuertes interferencias en sus
vidas.
Habitualmente buscan ayuda
profesional.
Son grandes consumidores de
medicamentos.
 ANSIEDAD
Manifestaciones somáticas
(hiperactividad vegetativa)
- Aumento de la tensión muscular.
- Mareos.
- Sensación de cabeza vacía.
- Sudoración.
- Hiperreflexia.
- Fluctuaciones de la presión arterial.
 ANSIEDAD
Manifestaciones somáticas (2)
- Palpitaciones.
- Midriasis.
- Síncope.
- Taquicardia.
- Parestesias.
- Temblor.
- Molestias digestivas.
- Aumento de la frecuencia urinaria.
- Diarrea.
 ANSIEDAD
Síntomas cognoscitivos y
conductuales
- Intranquilidad.
- Inquietud.
- Nerviosismo.
- Preocupación excesiva y desproporcionada.
- Miedos irracionales.
- Ideas catastróficas.
- Deseo de huir.
- Temor a perder la razón y el control.
- Sensación de muerte inminente.
 ANSIEDAD
CARACTERÍSTICAS
La ansiedad afecta a los procesos
del pensamiento, a la percepción y al
aprendizaje. Produce confusión y
distorsiones de la percepción. Esto
puede interferir con el aprendizaje,
dificultando la concentración, la
memoria y la capacidad de hacer
asociaciones.
 ANSIEDAD
CARACTERÍSTICAS
Ante la sospecha de un trastorno de ansiedad
deben descartarse enfermedades médicas:
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
Hiper e hipoglucemia
Trastornos del sistema vestibular
Disritmias cerebrales
Enfermedades cardiacas
Enfermedades respiratorias
Uso o abuso de sustancias
Efectos de medicamentos
 ANSIEDAD
Cuadros con ansiedad patológica:
Crisis de angustia
Ansiedad generalizada
Trastornos fóbicos
Trastorno por estrés
postraumático
Trastorno obsesivo-compulsivo
 ANSIEDAD

Diagnóstico de crisis de angustia:

Cuando se presentan episodios de
ansiedad intensa desproporcionada o sin
motivo aparente que duran relativamente
poco tiempo (normalmente menos de una
hora) y se acompañan de síntomas
somáticos como palpitaciones y taquipnea.
 ANSIEDAD
Diagnóstico de ansiedad generalizada:
Cuando predomina una ansiedad o preocupación
excesivas, persistentes y relacionadas con
situaciones que se viven cotidianamente.

Diagnóstico de trastorno fóbico

Cuando la ansiedad se presenta ante un objeto,
actividad o situación temidos irracionalmente,
aunque esto provoque la interrupción de su
funcionamiento cotidiano normal.
 ANSIEDAD
Diagnóstico de estrés postraumático
Surge como respuesta tardía o diferida a un
acontecimiento estresante o a una situación
(breve o duradera) de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrófica,
que causarían por sí mismas malestar
generalizado en casi todas las personas.
Diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo
El cuadro se acompaña de obsesiones y
compulsiones que son intensas y/o severas.
 ANSIEDAD
Edad de inicio:
Numerosos estudios señalan la edad
promedio de inicio de los estados de
ansiedad alrededor de los 25 años, con un
rango entre los 15 y 35 años.
Las fobias simples inician normalmente en
la infancia, la fobia social en la adolescencia
y la agorafobia no tiene patrón. El trastorno
de ansiedad por separación puede
continuar en la vida adulta como agorafobia.
 ANSIEDAD

Circunstancias asociadas al inicio.

Finlay-Jones y Brown: La ansiedad es
más frecuentemente precipitada por
eventos que representaron daño, en
tanto que la depresión fue más
comunmente seguida a eventos de
pérdida.
 ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANGUSTIA
Circunstancias asociadas al inicio.
Es frecuente que la primera crisis ocurra en
la juventud y se asocie con alguna actividad
cotidiana productora de estrés. Algunas
ocasiones las crisis pueden tenerse al inicio
del hipo o hipertiroidismo o inmediatas al
postparto.
 ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANGUSTIA
Circunstancias asociadas al inicio.
Puede presentarse simultánea al consumo de
marihuana, LSD, anfetaminas y/o cocaína.
La crisis se acompaña de miedo intenso, terror,
aprehensión y temor a una catástrofe. Se agregan
síntomas como disnea, palpitaciones, sensación de
asfixia, sensación de inestabilidad, mareo, dolor u
opresión precordial, sensación de irrealidad,
temblor, parestesias, miendo intenso a morir, a
peder el control o a perder la razón.
Para hacer el diagnóstico se requiere que las crisis
se repitan con cierta regularidad y frecuencia.
 ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

La ansiedad persiste, por lo menos, durante seis

meses.
El paciente se preocupa a menudo de situaciones
irrelevantes identificándolas como problemas
enormes.
La tensión y rigidez colorea todas las actividades.
Hay tensión muscular aumentada, inquietud,
dificultad para concentrarse, insomnio inicial,
fatiga, actitudes de alertamiento exagerado e
irritabilidad, y signos de hiperactividad vegetativa
de moderada intensidad.
 ANSIEDAD
FOBIA SOCIAL
Las fobias sociales más frecuentes son el temor de
hablar, comer o escribir en público, usar baños
públicos y asistir a fiestas o entrevistas. Hay temor
de sentirse avergonzado ante los demás. Se temen o
evitan situaciones de interacción social por miedo a
ser ridiculizado.
Se presenta ruborización, autoobservación,
autodevaluación e infravaloración respecto a la
competencia social.
Lo anterior puede conducir al aislamiento social, a
dificultades importantes en la relación con los
demás o a un pobre rendimiento profesional o
escolar. Puede abusar del alcohol o de los
ansiolíticos.
 ANSIEDAD
AGORAFOBIA
Los temores típicos son al uso de transporte
público: autobuses, metro, tranvía, aviones; hallarse
ante multitudes: teatros, ascensores, restaurantes,
almacenes, supermercados y hacer filas. En casos
graves los pacientes quedan encerrados en sus
casas.
Se observan temores y conductas de evitación por
miedo a abandonar la casa, miedo a quedarse solo,
miedo a encontrarse lejos de la casa, lo cual
produce la sensación de indefensión o
vulnerabilidad acentuada.
 ANSIEDAD
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con trastornos psiquiátricos:

Trastorno depresivo
Esquizofrenia
Trastorno de despersonalización
Trastornos somatomorfos
Trastornos de personalidad.
 ANSIEDAD
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRASTORNOS MÉDICOS:
Hipertiroidismo Insuficiencia coronaria
Hipotiroidismo Feocromocitoma
Hiperparatiroidismo Arritmias
cardiacas
Prolapso de la válvula mitral Hipoglucemia
Vértigo auténtico
Abstinencia de sustancias y/o de alcohol
 ANSIEDAD
COMORBILIDAD
Encuestas para trastornos de ansiedad en
población general reportan que pacientes
con trastornos de ansiedad con frecuencia
sufren también de problemas de alcohol o
abusan de los sedantes.
Quitkin y cols.: Reportaron serie de
pacientes con ansiedad fóbica complicada
con farmacodependencia.
 ANSIEDAD
ALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS
Neurológicas:
Crisis complejas parciales
Enfermedad de Parkinson
Delirium
Demencia (primeros estadios)
 ANSIEDAD
ALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS
ASOCIACION CON ENFERMEDADES:
Cardiovasculares: Respiratorias:
Hipertensión . Hiperventilación
Angina de pecho . Hipoxia
Embolia pulmonar
Arritmias cardiacas
 ANSIEDAD
ALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS

ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES:

Endocrinos/metabólicas:
Síndrome carcinoide
Síndrome de Cushing
Hipertiroidismo
Hipoglucemia
Feocromocitoma
Porfiria aguda intermitente
Síndrome premenstrual.
 ANSIEDAD
ALTERACIONES MÉDICAS ASOCIADAS

Gastrointestinales:
Úlcera péptica
Gastritis
Colitis
 ANSIEDAD
MARCADORES BIOLÓGICOS
Hiperventilación crónica en pacientes con
crisis de angustia y otros trastornos de
ansiedad.
Mayor respuesta electrodérmica al estrés.
Elevación de la actividad MAO plaquetaria en
paciente agorafóbicos y con crisis de
angustia.
 ANSIEDAD
MARCADORES BIOLÓGICOS
Incremento de la activación en la fase 2
y de los movimientos durante el sueño
en pacientes con crisis de angustia.
Aplanamiento de la respuesta en la
prueba de estimulación de secreción
de hormona del crecimiento con
clonidina, en pacientes con crisis de
angustia (y deprimidos).
 ANSIEDAD
MARCADORES BIOLÓGICOS

El lactato de sodio ha sido identificado

como panicogénico.
El bióxido de carbono puede ser
ansiogénico en pacientes ansiosos y
en sujetos normales.
 ANSIEDAD
ESCALAS DE ANSIEDAD GENERAL

Hamilton.
Sheehan.
Escalas breves de psicopatología para los
pacientes de consulta externa.
Covi
Inventario para estados de ansiedad
Escala de ansiedad de Beck.
 ANSIEDAD
ESCALAS DE ANSIEDAD ESPECÍFICAS

Escala para Fobia de Sheehan.

Escala de Distrés y Evitación social.
Escala de Sheehan para Pánico.
Inventario para trastornos Obsesivo-
Compulsivos de Mausdley.
 ANSIEDAD
TRATAMIENTO
Aspectos generales.
Determinar forma de presentación clínica.
Identificar eventos desencadenantes.
Disminuir incertidumbre.
Realizar diagnóstico diferencial.
Lograr control inmediato de las crisis.
 ANSIEDAD
TRATAMIENTO
Aspectos generales (cont)
Elegir un tratamiento de sostén.
Complementar con un tratamiento del
tipo de la psicoterapia o de técnicas
de relajación.
Ubicar fuentes de apoyo del paciente
y recurrir a ellas.
 Comparación entre Benzodiacepinas,
Buspirona e ISRSs*
Benzodiacepina
Características ISRSs Buspirona
s
Efecto terapéutico en dosis
No Si No
única
Tiempo necesario para
conseguir el efecto terapéutico Semanas Días Semanas
completo
Sedación No Si No
Riesgo de dependencia No Si No
Afectación del rendimiento No Si No
Supresión de los síntomas de
No Si No
sedación por abstinencia
Dosis única diaria Si No No
Tratamiento de la
*ISRSs, inhibidores selectivos de ladepresión
recaptación de serotonina
Si No No
comórbida
Efectos sexuales y Sedación,
 ANSIEDAD
Tratamiento
Fármacos utilizados.
Antidepresivos tricíclicos.
Benzodiacepinas.
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
Otros inhibidores.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Fármacos utilizados.
Es común iniciar el tratamiento
farmacológico con un antidepresivo y
una benzodiacepina que alivie la
sintomatología aguda. Pasadas 5-6
semanas las benzodiacepinas deben
retirarse de manera gradual con el objeto
de que el control farmacológico se lleve
a cabo con un antidepresivo.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Fármacos utilizados.
Antidepresivos.
Imipramina.
Tiempo de respuesta variable (4-12 semanas).
Efectos secundarios: sequedad de boca,
estreñimiento, hipotensión ortostática,
somnolencia, disfunción sexual.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Fármacos utilizados.
Antidepresivos.
Clorimipramina.
Su efectividad puede ser superior a la
imipramina.
Efectos secundarios: similares a los de
la imipramina.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Fármacos utilizados.
Antidepresivos heterocíclicos.
Nortriptilina
Amitriptilina,
Doxepina.
Maprotilina.
Trazodona.
Bupropión.
 ANSIEDAD
Tratamiento

ISRS´s.
Han demostrado eficacia en el
tratamiento de las crisis de angustia,
TOC, trastorno de ansiedad generalizada,
fobia social y en la forma mixta de
ansiedad y depresión.
 ANSIEDAD
Tratamiento

ISRSs.
Los ISRSs tienen ventaja clínica sobre los
ADT ya que no presentan efectos
anticolinérgicos, antihistamínicos,
cardiovasculares o aumento de peso.
 ANSIEDAD
Tratamiento
ISRS’s.
Efectos secundarios.
La fluoxetina al igual que algunos
tricíclicos son los responsables del
aumento de la ansiedad observada al
inicio del tratamiento.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Benzodiacepinas (BZD)
No se consideran de primera elección
en el tratamiento de los trastornos de
ansiedad por el riesgo de abuso o
dependencia.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Benzodiacepinas
Están indicadas en los pacientes en los
que los efectos cardiovasculares de los
tricíclicos implican un riesgo.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas
Están indicadas también en aquellos
pacientes que presentan una sobre
estimulación o que no responden a
otros tratamientos (25%).
 ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas
Alprazolam
Es la BZD más utilizada. Se inicia con 0.25 ó
0.50 mg, 3-4 veces al día hasta alcanzar una
dosis diaria de 2-6 mg. Desventaja: vida
media corta, lo cual ocasiona que se
presenten síntomas de ansiedad entre una y
otra dosis.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiazepinas
Clonacepam
Es dos veces más potente que el
alprazolam. Posee una vida intermedia
(18-50 hrs.). Se recomienda en dosis de
0.5 a 3 mg. al día
 ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiazepinas
Lorazepam
Indicado en trastornos de ansiedad o en
ansiedad asociada a depresión. La
dosis inicial es de 2-3 mg. al día en dos
o tres tomas. No se aconseja más de 10
mg. al día. Vida media de 10 a 20 hrs.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Benzodiacepinas
La respuesta a las BZD es rápida: 1-
2 semanas y va en aumento. Se
obtiene una mejoría global en 80-90%
de los casos.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Benzodiacepinas
En el caso de pacientes con antecedentes
personales, o incluso familiares, de abuso a
sustancias es preferible no administrar BZD.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas
El principal problema del tratamiento a largo
plazo con BZD es el síndrome de supresión,
al descontinuar el tratamiento. El cuadro
puede simular la reaparición del trastorno
de pánico el cual resulta atemorizante e
incapacitante.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas
En el caso de ancianos y pacientes con
enfermedad crónica del hígado hay que
ajustar las dosis de BZD, ya que está
afectada la oxidación microsomal de las
BZD (incremento de su vida media).
 ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas
En pacientes con enfermedad respiratoria
crónica tener cuidado por el efecto
sedante de las BZD (depresión de vías
respiratorias). Cuidado especial en apnea
del sueño asociada con obesidad,
obstrucciones faríngeas, enfisema o
bronquitis crónica.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Azapironas
Entre éstas se encuentra la buspirona.
Dosis recomendadas: 30-60 mg al día.
Efectos secundarios: insomnio, náusea,
mareo, inquietud, y agitación. Mejora del
60-80% del los pacientes.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Azapironas (Buspirona)
Características:
No hay riesgo de causar abuso ni
alteración cognoscitiva, ni psicomotora.
No presenta síndrome de supresión al
descontinuarla abruptamente.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Beta bloqueadores (BB)

Poseen moderados efectos
ansiolíticos, particularmente para la
ansiedad generalizada.
Un BB beta como el propanolol está
contraindicado en pacientes con
asma o EPOC.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Beta bloqueadores (BB)

Los Bloqueadores beta adrenérgicos
pueden exacerbar fallas congestivas
cardiacas e incrementar el tiempo de
conducción aurículo-ventricular.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Neurolépticos
La perfenacina y la levomepromacina se
utilizan a veces en trastornos ansiosos en
primer nivel de atención en pacientes
geriátricos. Por sus efectos, debieran ser
usados solamente en agitación severa o
ansiedad con síntomas psicóticos.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Antihistamínicos
Poseen efectos sedantes no específicos.
Los bloqueadores de los receptores H1
de histamina presentan significativos
efectos colaterales como tinnitus, mareo,
laxitud, pobre coordinación, fatiga, visión
borrosa, diplopía, euforia e insomnio.
 ANSIEDAD
Tratamiento

Descontinuación del tratamiento

Del 30% al 50% de los pacientes pueden
hacerlo y mantenerse razonablemente bien,
aunque con síntomas leves tolerables.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Manejo Psicológico
No olvidar que el tratamiento
farmacologico para los trastotnos de
ansiedad es la primera elección.
La psicoterapia de apoyo y la
educación sobre la enfermedad, son
indispensables.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Ansiedad generalizada
Puede tratarse con antidepresivos,
benzodiacepinas y azpironas.
Algunos estudios señalan ventajas de los
antidepresivos y ISRSs y de los tricíclicos
sobre fármacos ansiolíticos.
La FDA recomienda el uso de la
paroxetina.
La ventaja de las BZD es su acción rápida,
aunque producen sedación y riego de
abuso.
 ANSIEDAD
Tratamiento
Fobia Social
Los antidepresivos ISRSs son la
primera elección.
Sheehan recomienda la paroxetina.
Otros estudios recomiendan los
IMAO’s y las BZDs.