PHOTO CLASSE DEMANDEE :

Demande antérieure oui non

DEMANDE D’INSCRIPTION 2011/2012 Dossier déjà constitué oui non

Nom de l’élève ………………………………………………………………… …………….

Prénoms : …………………………………………………………………………………………… Sexe ………………………………………………….

Date de naissance : ………………………………………………………………………. Lieu …………………………………………………………………..

Langue maternelle ……………………………………………………………………….. Nationalité ……………………………………………………

Religion (facultatif) ……………………………………………………………………….

Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tél . dom. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PERE Nom ……………………………………………………………………………. MERE Nom ………………………………………………………………………

Prénom ............................................................................... Prénom ……………………………………………………………………..

Adresse …………………………………………………………………………………… Adresse …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………

Profession ………………………………………………………… Profession ……………………………………………………………………………..

Entreprise Entreprise
Tél. dom. ………………………………………………………………………………. Tél. dom. ………………………………………………………………………………
Tél. bureau …………………………………………………………………………. Tél. bureau…………………………………………………………………………..
Tél. portable ……………………………………………………………………… Tél. portable ………………………………………………………………………
Courriel : …………………………………………………………………………….. Courriel : ………………………………………………………………………………

Eventuellement nouvelle adresse à compter du ……./…… /…….. : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SITUATION DE FAMILLE : Mariés  séparés  divorcés  veuf(e)  autre : ……………………….

► ETABLISSEMENTS FREQUENTES veuillez préciser : public ou privé

P.S.M …………………………………………………………………………………………… CP …………………………………………………………………………………………………………

MS. M. ………………………………………………………………………………………….. CE1 ………………………………………………………………………………………………………
G.S.M …………………………………………………………………………………………….. CE2 ……………………………………………………………………………………………………..
CM1 ……………………………………………………………………………………………………..

A-t-il eu un redoublement ? oui non Quelle classe ? …………………………….

► Nombre d’enfants dans la famille : ………………………………
Nom Prénom Date de naissance Etablissement fréquenté en 2010/2011
Faites vous une demande d’admission dans un autre établissement ? Oui Non

Si oui, lequel ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

► Nombre de dossiers d’inscription déposés à Jeanne d’Arc pour la rentrée scolaire 2011/2012
Nom Prénom Classe demandée

AUTORISATIONS :
► Personnes autorisées à venir chercher l’enfant à l’école :
Pour les maternelles, une pièce d’identité pourra être demandée
Nom Prénom Adresse et téléphone

Le Kremlin-Bicêtre, le ……………………………………………….., le responsable légal de l’enfant (signature obligatoire)

► Mon enfant est autorisé à partir seul de l’établissement : oui non

Le Kremlin-Bicêtre le ……………………………………………, le responsable légal de l’enfant (signature obligatoire)

► J’autorise, pour l’année scolaire 2011/2012, mon enfant ………………………………………………………à participer

aux sorties éducatives et sportives régulières organisées hors des murs de l’école. Les déplacements pourront se
faire à pied ou au moyen des transports publics communaux ou de location.

Le Kremlin-Bicêtre, le ………………………………………….,le responsable légal de l’enfant (signature obligatoire)

► Photographies/usage de l’image
Autorisez-vous l’usage de l’image de votre enfant lors d’activités pédagogiques de groupe (sorties, activités
scolaires ……) pour alimenter le site – www.jakb.fr – du Groupe Scolaire Jeanne d’Arc : oui non

► Les parents partenaires (collège)

Autorisez-vous la transmission de vos coordonnées téléphoniques et internet au parent partenaire de la
classe de votre enfant ? oui non

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