PROPOSAL INVESTASI & RENCANA

PERLINDUNGAN KESEJAHTERAAN

MEDIGUARD PLATINUM
Dipersiapkan untuk:

Nama Pemegang Polis : SRI UTAMI

Umur Pemegang Polis : 25 Tahun
Nama Tertanggung : SRI UTAMI
Umur Tertanggung : 25 Tahun
Uang Pertanggungan : Rp. 100,000,000
Masa Asuransi : 74 Tahun

Disajikan oleh :
SETIADI AMRI
Kode Agen : 033196
Nama Group : JACK NICKLAUS

Jakarta, 14 November 2010

PT. AXA Financial Indonesia
Ratu Plaza Office Building 2nd Fl.
JL. Jend. Sudirman No. 9
Jakarta, 10270
Telp. (021) 72783888
Fax. (021) 72791428
Tertanggung
Nama : SRI UTAMI
Usia Masuk / Jenis Kelamin : 25 tahun / Perempuan
Uang Pertanggungan : Rp. 100,000,000 Masa Asuransi : 74 tahun
Premi Bulanan Premi Dasar : Rp. 312,402 Top Up : Rp. 100,000
Asuransi Tambahan Premi Bulan Pertama Uang Pertanggungan Masa Asuransi
MaestroLink Accident Kelas 2 Rp. 10,750 Rp. 100,000,000 40 tahun
MaestroLink HIS Rp. 59,250 Rp. 300,000 35 tahun
MaestroLink TPD Plus Rp. 3,084 Rp. 100,000,000 35 tahun
MaestroLink CI Plus Rp. 5,834 Rp. 50,000,000 40 tahun
MaestroLink Waiver Platinum Rp. 8,680 Bebas Premi 40 tahun

Total Premi Tambahan : Rp. 87,598

Premi Top Up Sekaligus Pertama : ---

Total Premi Pertama : Rp. 500,000

Jenis Investasi : MaestroLink Equity Plus (Rp.) 100%

Manfaat MaestroLink Plus

Jenis Manfaat Keterangan *) Nilai Manfaat

Manfaat Hidup Nilai Investasi akan dibayarkan pada akhir masa asuransi (usia 99 tahun) dengan perhitungan
asumsi tingkat suku bunga, sebagai berikut :
Tanpa Cuti Premi
MaestroLink Equity Plus
- Rendah 10.00% Rp. 33,775,811,503
- Tinggi 18.00% Rp. 3,783,546,009,008
Dengan Cuti Premi
MaestroLink Equity Plus
- Rendah 10.00% Rp. ---
- Tinggi 18.00% Rp. 1,516,291,897,605

MaestroLink Accident Uang Pertanggungan + Nilai Investasi akan diberikan apabila Tertanggung meninggal karena Rp. 200,000,000
kecelakaan sebelum usia 65 thn. + Nilai Investasi

MaestroLink HIS Santunan harian dan Manfaat Pembedahan akan diberikan, apabila sebelum usia 60 thn Rp. 300,000
Tertanggung menjalani rawat inap di Rumah Sakit, maksimal s/d 120 hari per tahun polis (sesuai (santunan harian)
dengan ketentuan Polis). 6,000,000
(Manfaat Bedah Max)

MaestroLink TPD Plus 100% Uang Pertanggungan MaestroLink TPD Plus akan diberikan apabila Tertanggung mengalamiRp. 100,000,000
cacat tetap total sampai dengan usia 60 thn tanpa mengurangi Uang Pertanggungan Dasar.

MaestroLink CI Plus 100% Uang Pertanggungan MaestroLink CI Plus akan diberikan apabila Tertanggung didiagnosa Rp. 50,000,000
menderita salah satu penyakit kritis (kecuali Angioplasty **) sebelum usia 65 thn tanpa
mengurangi Uang Pertanggungan Dasar.

MaestroLink Waiver Platinum Pembebasan pembayaran Premi akan diberikan, apabila Tertanggung mengalami Cacat Tetap Bebas Premi Dasar + Premi
Total atau menderita salah satu Penyakit Kritis sebelum usia 65 thn. As. tambahan + Ekstra Premi
Perlindungan Kematian Uang Pertanggungan + Nilai Investasi akan diberikan apabila Tertanggung meninggal sebelum Rp. 100,000,000
usia 99 tahun. + Nilai Investasi

Catatan :
*) Penjelasan yang lebih lengkap untuk Asuransi Tambahan terlampir.
**) Jika Tertanggung menjalani Angioplasty, maksimum manfaat yang dibayarkan adalah 20% dari Uang Pertanggungan MaestroLink CI Plus
dengan maksimum sebesar : Rp. 225.000.000,- dan Asuransi Tambahan lain tetap berjalan.

Jakarta, 14 Nov 2010 00027

PT. AXA Financial Indonesia, Versi 7.52 Hal 1 dari 6
 Nama Tertanggung : SRI UTAMI
Usia Masuk : 25 tahun
Asumsi Cuti Premi : Tahun ke-8
RINGKASAN TRANSAKSI PEMBAYARAN PREMI DENGAN CUTI PREMI
Premi Asuransi Tambahan (000) Total Akumulasi
Tahun Usia Premi Dasar Premi Top Up Premi Top Up
Premi/Thn Total Premi
Polis Tertanggung per Tahun per Tahun Sekaligus MaestroLink
(000) (000)
(000) (000) (000) TPD Plus WP HIS CI Plus Accident
Platinum

1 25 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 6,000

2 26 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 12,000
3 27 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 18,000
4 28 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 24,000
5 29 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 30,000
6 30 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 36,000
7 31 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 42,000
8 32 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
9 33 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
10 34 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
15 39 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
20 44 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
25 49 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
30 54 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
35 59 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
40 64 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
45 69 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
50 74 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
55 79 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
60 84 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
65 89 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
70 94 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000
74 98 -- -- -- -- -- -- -- -- 42,000

Jakarta, 14 Nov 2010 00027

PT. AXA Financial Indonesia, Versi 7.52 Hal 2 dari 6
 Nama Tertanggung : SRI UTAMI Jenis Investasi :
MaestroLink Equity Plus (Rp.) 100%
Usia Tertanggung : 25 tahun
Asumsi Cuti Premi: Tahun ke-8
Premi Dasar Tahunan : Rp. 3,748,824
Premi Top Up Tahunan : Rp. 1,200,000
Akumulasi Total Penarikan Proyeksi Manfaat (000) *)
Akhir Usia
Premi (Awal (Awal Tahun
Tahun Tertanggung Nilai Investasi (akhir tahun) Manfaat Meninggal + Nilai Investasi
Tahun Polis) Polis)
Polis
(000) Rendah Tinggi Rendah Tinggi
(000)
1 26 6,000 1,201 1,248 101,201 101,248
2 27 12,000 3,620 3,863 103,620 103,863
3 28 18,000 7,578 8,297 107,578 108,297
4 29 24,000 12,096 13,699 112,096 113,699
5 30 30,000 17,229 20,243 117,229 120,243
6 31 36,000 23,215 28,319 123,215 128,319
7 32 42,000 29,551 37,589 129,551 137,589
8 33 42,000 30,480 42,249 130,480 142,249
9 34 42,000 31,463 47,707 131,463 147,707
10 35 42,000 32,504 54,106 132,504 154,106
15 40 42,000 38,600 107,100 138,600 207,100
20 45 42,000 44,590 223,759 144,590 323,759
25 50 42,000 50,544 486,123 150,544 586,123
30 55 42,000 52,889 1,077,742 152,889 1,177,742
35 60 42,000 47,600 2,420,196 147,600 2,520,196
40 65 42,000 43,126 5,496,383 143,126 5,596,383
45 70 42,000 40,991 12,540,141 140,991 12,640,141
74 99 42,000 --- 1,516,291,898 --- 1,516,391,898

Apabila penarikan atau penebusan Nilai Investasi yang dilakukan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun pertama sejak tanggal mulai berlakunya asuransi
terdapat selisih lebih antara jumlah nilai penarikan atau penebusan yang diterima dengan jumlah premi yang telah dibayarkan, akan tunduk kepada
ketentuan perpajakan yang berlaku pada saat dilakukannya penarikan atau penebusan tersebut.
*) Cuti Premi :
a. Dalam kondisi Cuti Premi, tidak ada pembayaran premi oleh Pemegang Polis. Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi dibayar dengan
penarikan dari Nilai Investasi.
b. Apabila Nilai Investasi tidak mencukupi untuk pembayaran Biaya Asuransi dan/atau Biaya Administrasi sesuai dengan jadwalnya, maka 30
(tiga puluh) hari sebelum premi lanjutan Jatuh Tempo, Pemegang Polis akan diberikan "Surat Pemberitahuan" yang mencantumkan besarnya
premi yang harus dibayar atau Polis diputuskan kontraknya dan sisa Nilai Investasi (jika ada) akan dibayarkan kepada Pemegang Polis.
Penjelasan lebih lanjut untuk tabel di atas dapat dilihat pada halaman : 6

Jakarta, 14 Nov 2010 00027

PT. AXA Financial Indonesia, Versi 7.52 Halaman 3 dari 6
 Nama Tertanggung : SRI UTAMI
Usia Masuk : 25 tahun
Asumsi Cuti Premi : -
RINGKASAN TRANSAKSI PEMBAYARAN PREMI TANPA CUTI PREMI
Premi Asuransi Tambahan (000) Total Akumulasi
Tahun Usia Premi Dasar Premi Top Up Premi Top Up
Premi/Thn Total Premi
Polis Tertanggung per Tahun per Tahun Sekaligus MaestroLink
(000) (000)
(000) (000) (000) TPD Plus WP HIS CI Plus Accident
Platinum

1 25 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 6,000

2 26 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 12,000
3 27 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 18,000
4 28 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 24,000
5 29 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 30,000
6 30 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 36,000
7 31 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 42,000
8 32 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 48,000
9 33 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 54,000
10 34 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 60,000
15 39 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 90,000
20 44 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 120,000
25 49 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 150,000
30 54 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 180,000
35 59 3,749 1,200 37 104 711 70 129 6,000 210,000
40 64 3,749 1,200 -- 104 -- 70 129 5,252 236,260
45 69 3,749 1,200 -- -- -- -- -- 4,949 261,004
50 74 3,749 1,200 -- -- -- -- -- 4,949 285,748
55 79 3,749 1,200 -- -- -- -- -- 4,949 310,492
60 84 3,749 1,200 -- -- -- -- -- 4,949 335,236
65 89 3,749 1,200 -- -- -- -- -- 4,949 359,981
70 94 3,749 1,200 -- -- -- -- -- 4,949 384,725
74 98 3,749 1,200 -- -- -- -- -- 4,949 404,520

Jakarta, 14 Nov 2010 00027

PT. AXA Financial Indonesia, Versi 7.52 Hal 4 dari 6
 Nama Tertanggung : SRI UTAMI Jenis Investasi :
MaestroLink Equity Plus (Rp.) 100%
Usia Tertanggung : 25 tahun
Asumsi Cuti Premi: -
Premi Dasar Tahunan : Rp. 3,748,824
Premi Top Up Tahunan : Rp. 1,200,000
Akumulasi Total Penarikan Proyeksi Manfaat (000)
Akhir Usia
Premi (Awal (Awal Tahun
Tahun Tertanggung Nilai Investasi (akhir tahun) Manfaat Meninggal + Nilai Investasi
Tahun Polis) Polis)
Polis
(000) Rendah Tinggi Rendah Tinggi
(000)
1 26 6,000 1,201 1,248 101,201 101,248
2 27 12,000 3,620 3,863 103,620 103,863
3 28 18,000 7,578 8,297 107,578 108,297
4 29 24,000 12,096 13,699 112,096 113,699
5 30 30,000 17,229 20,243 117,229 120,243
6 31 36,000 23,215 28,319 123,215 128,319
7 32 42,000 29,551 37,589 129,551 137,589
8 33 48,000 36,484 48,491 136,484 148,491
9 34 54,000 44,072 61,314 144,072 161,314
10 35 60,000 52,378 76,404 152,378 176,404
15 40 90,000 107,264 202,766 207,264 302,766
20 45 120,000 191,831 487,275 291,831 587,275
25 50 150,000 324,333 1,133,639 424,333 1,233,639
30 55 180,000 530,486 2,603,757 630,486 2,703,757
35 60 210,000 853,431 5,956,001 953,431 6,056,001
40 65 236,260 1,373,011 13,624,537 1,473,011 13,724,537
45 70 261,004 2,213,018 31,172,220 2,313,018 31,272,220
74 99 404,520 33,775,812 3,783,546,009 33,875,812 3,783,646,009

Apabila penarikan atau penebusan Nilai Investasi yang dilakukan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun pertama sejak tanggal mulai berlakunya asuransi
terdapat selisih lebih antara jumlah nilai penarikan atau penebusan yang diterima dengan jumlah premi yang telah dibayarkan, akan tunduk kepada
ketentuan perpajakan yang berlaku pada saat dilakukannya penarikan atau penebusan tersebut.
Penjelasan lebih lanjut untuk tabel di atas dapat dilihat pada halaman : 6

Jakarta, 14 Nov 2010 00027

PT. AXA Financial Indonesia, Versi 7.52 Halaman 5 dari 6
 Penjelasan Tabel Proyeksi Manfaat
1. Tinggi-rendahnya tingkat pengembalian investasi di atas berdasarkan atas asumsi hasil pengembalian investasi untuk jangka panjang,
hasil investasi sesungguhnya dapat berbeda dengan ilustrasi di atas.
2. Jumlah total Manfaat Hidup yang diberikan sesuai dengan perkembangan dari investasi.
3. Nilai Investasi adalah nilai dari jumlah unit dikalikan dengan Harga Unit pada saat perhitungan.
4. Harga Unit tergantung dari hasil kinerja investasi yang bervariasi sesuai dengan tingkat resiko dari setiap jenis investasi.
5. Ilustrasi manfaat telah termasuk semua biaya-biaya yang terkait, sebagai berikut :
- Biaya Asuransi dan Biaya Pengelolaan Investasi.
- Biaya Administrasi sebesar Rp.35.000 per bulan yang akan diakumulasikan sesuai dengan cara pembayaran.
- Biaya Alokasi (Top Up Berkala / Top Up Sekaligus) sebesar 5% dari setiap penambahan yang dilakukan.
6. Ilustrasi manfaat belum termasuk pajak penghasilan atas kelebihan Nilai Investasi terhadap Akumulasi Total Premi
untuk setiap penarikan dan penebusan Nilai Investasi yang dilakukan sebelum 3 tahun.
7. Proposal yang telah disetujui dan telah ditanda-tangani oleh nasabah akan dilampirkan dengan SPAJ dan menjadi bagian
dari Polis Asuransi Jiwa.
8. Ketentuan Pemeriksaan Medis untuk Calon Tertanggung :

Usia Uang Pertanggungan Pemeriksaan Medis

25 Rp. 200,000,000 Non Medis

- Ketentuan pemeriksaan medis ini berlaku jika Calon Tertanggung belum memiliki polis pada PT. AXA Financial Indonesia.
- Atas hasil pemeriksaan medis yang dilakukan, jika diperlukan Penanggung berhak meminta Calon Tertanggung untuk melakukan pemeriksaan
tambahan.

Disajikan oleh : SETIADI AMRI Pernyataan Calon Pemegang Polis :

Kode Agen : 033196 Saya menyatakan telah mengerti dan memahami isi proposal ini yang merupakan
Group : JACK NICKLAUS ilustrasi produk yang ditawarkan kepada Saya dan Saya mengetahui bahwa
Kantor Pemasaran : proposal ini bukan merupakan suatu kontrak Asuransi, untuk kontrak Asuransi
yang sesungguhnya PT. AXA Financial Indonesia akan menerbitkan Polis
Asuransi jika Surat Permohonan Asuransi Jiwa Saya disetujui.
Tanda Tangan :
Nama Jelas : SRI UTAMI

Tanda Tangan :

- Proposal ini hanya merupakan ilustrasi produk dan bukan merupakan suatu kontrak asuransi.
- Anda bebas memilih jenis investasi yang ada dan bertanggung jawab penuh atas resiko dan keuntungan yang menyertainya.
- Besarnya kinerja investasi tidak dijamin, dapat meningkat/menurun sesuai dengan karakteristik dan resiko atas dana investasi yang dipilih.
Jakarta, 14 Nov 2010 00027
PT. AXA Financial Indonesia, Versi 7.52 Halaman 6 dari 6
 SRI UTAMI
25 th
7 th
Rp. 6,000,000.00
Rp. 100,000,000.00
Rp. ± 54.1 jt

25 35

ü Rawat Inap RS dengan Maksimal Manfaat sebesar :

Rawat Inap Non ICU : ( Rp. 300,000 x 60 hari) = Rp. 18,000,000
Rawat Inap ICU : ( Rp. 600,000 x 60 hari) = Rp. 36,000,000
Pembedahan Complex (1 kali per tahun polis) = Rp. 6,000,000
TOTAL Maksimum Benefit = Rp. 60,000,000

ü Rp. 50,000,000

ü Rp. 100,000,000

ü Pembebasan pembayaran Premi Dasar, Ekstra Premi dan Premi Asuransi

Tambahan lainnya (jika ada) sebesar Rp. 4,800,000.00 s/d usia 75 tahun

ü Rp. 100,000,000 + Nilai Investasi

ü Rp. 200,000,000 + Nilai Investasi

Tahun ke-10 : Rp. ± 54.1 jt Tahun ke-20 : Rp. ± 223.8 jt

Tahun ke-15 : Rp. ± 107.1 jt Usia 99 : Rp. ± 1,516,291.9 jt

*) Terdiri dari Premi Dasar, Ekstra Premi, & Premi Rider (jika ada) Rp. 4,800,000.00 dan Regular Top Up Rp. 1,200,000.00
**) Penjelasan lebih lengkap dapat dilihat pada Lampiran Proposal dan Polis
PT. AXA Financial Indonesia, Versi 7.52 00027