FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

RESOLUCIÓN 793 DEL 5 DE DICIEMBRE DE 2003 QUE REALIZA EL PROCESO

"Proceso público y abierto para la conformación de las ternas de
las cuales se designarán los gerentes o directores de la Empresas
Sociales del Estado"

I. DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO (O DE CASADA) NOMBRES

SEXO M CÉDULA DE CIUDADANÍA

F Nº

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO

día / mes / año

DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA: TELÉFONOS DE CONTACTO

CORREO ELECTRÓNICO

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN SUPERIOR (PREGRADO Y POSTGRADO)

MODALIDAD: "UN" (universitaria) "MG" (maestría o magister)

"ES" (especialización) "DC" (doctorado o Phd).

MODALIDAD SEMESTRE GRADUADO TERMINACIÓN Nº DE TARJETA

NOMBRE DE LOS ESTUDIOS O TÍTULO OBTENIDO
ACADÉMICA APROBADO SÍ NO MES AÑO PROFESIONAL (*)

(*) Relacione el número de la tarjeta profesional (si está prevista en una ley).

EDUCACIÓN NO FORMAL

CURSOS DE CAPACITACIÓN O DIPLOMADOS INTENSIDAD HORARIA AÑO

Hoja 1
 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO (O DE CASADA) NOMBRES

III. EXPERIENCIA LABORAL

Relacione su experiencia laboral o de prestación de servicios en estricto orden cronológico comenzando por el actual.(Solamente la que pueda ser
acreditada)
EMPLEO ACTUAL O CONTRATO VIGENTE

EMPRESA O ENTIDAD

DIRECCIÓN TELÉFONOS
FECHA DE INGRESO CARGO O CONTRATO ACTUAL
día / mes / año
FUNCIÓN BÁSICA DESEMPEÑADA

EMPLEOS O CONTRATOS ANTERIORES

EMPRESA O ENTIDAD

DIRECCIÓN TELÉFONOS

FECHA DE INGRESO CARGO O CONTRATO

día / mes / año
FECHA DE RETIRO FUNCIÓN BÁSICA DESEMPEÑADA

EMPRESA O ENTIDAD
DIRECCIÓN TELÉFONOS

FECHA DE INGRESO CARGO O CONTRATO

día / mes / año
FECHA DE RETIRO FUNCIÓN BÁSICA DESEMPEÑADA

EMPRESA O ENTIDAD

DIRECCIÓN TELÉFONOS

FECHA DE INGRESO CARGO O CONTRATO

día / mes / año
FECHA DE RETIRO FUNCIÓN BÁSICA DESEMPEÑADA

EMPRESA O ENTIDAD
DIRECCIÓN TELÉFONOS

FECHA DE INGRESO CARGO O CONTRATO

día / mes / año
FECHA DE RETIRO FUNCIÓN BÁSICA DESEMPEÑADA

IV. PUBLICACIONES

TIPO DE PUBLICACIÓN
NOMBRE DE LA PUBLICACIÓN AÑO
(Libro, artículo, otros)

FIRMA DEL ASPIRANTE

Si requiere adicionar experiencia, imprima esta hoja Hoja 2

COMPROBANTE DE INSCRIPCIÓN
FECHA: Nº DE FOLIOS ENTREGADOS
día / mes / año

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE