ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

TRAUMA KEPALA

BAB I PENDAHULUAN

1. Definisi Penyakit
Comutio cerebri (Trauma Kepala) adalah luka yang terjadi pada kulit
kepala, tulang
kepala atau otak (Billing dan Stokes, 1982).
Trauma kepala dapat mempengaruhi perubahan fisik maupun psikologis
bagi klien dan keluarganya (Siahaan, 1994).

2. Tanda dan gejala

Tingkat keparahan trauma kepala:
- Trauma kepala ringan, nilai Skala Koma Glasgow (GCS) 13-15,
dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari
30 menit, tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio serebri
maupun hematoma.
- Trauma kepala sedang, nilai Skala Ko9ma Glasgow (GCS) 9-12,
kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebihg dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak.
- Trauma kepala berat, nilai Skala Koma Glasgow (GCS) 3-8,
kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam,
juga meliputi kontusio serebral-laserasi-hematoma intrakranial.

Tanda dan gejala trauma kepala :

- Pingsan setelah trauma dibawah 10 mnt.
- Nyeri kepala
- Mual muntah
- Amnesia sesaat/sementara (lupa kejadian).

3. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel syaraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan
oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar
metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan
me3niombulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala. Gejala permulaan disfungsi serebral,
pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia
 atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan laktat akibat metabolisme
anaerob. Hal ini menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan
normal aliran darah serebral (CBF) adalah 50 – 60 ml/mnt/100gr
jaringan otak yang merupakan 16% daricurah jantung/kardiak output
(CO). Trauma kepala sampai otak tentunya akan menimbulkan
gangguan pada sistem-sistem besar tubuh yang dikendalikan oleh otak,
diantaranya sistem kardiovaskuler, respiratori, metabolisme,
gastrointestinal, mobilisasi fisik. Selain itu juga mempengaruhi faktor
psikologis.

4. Pemeriksaan penunjang

- Laboratorium darah rutin:

Hb, hematokrit, lekosit, trombosit, elektrolit, ureum, kreatinin,
glukosa, golongan darah, analisa gas darah bila perlu.
- Foto kepala: AP, Lateral, Towne.
- Foto sevical bila ada tanda-tanda frakturt servical.
- CT- Scan
- Arteriografi kalau perlu.
- Burr Holes: dilakukan bila keadaan pasien cepat memburuk disertai
dengan penurunan kesadaran

5. Manajemen terapi

- Obat-obatan: Dexamethason/Kalmethason sebagai pengobatan anti

edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
- Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi
vasodilatasi.
- Pemberian analgetika.
- Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20%
atau glukosa 40% atau gliserol 10%.
- Antibiotika yang mengandung barier darah otak (penisilin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole.
- Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak
dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dektrose 5%,
aminofisin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan),
2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
- Pembedahan.
- Pada trauma berat. Karena hari-hari pertyama didapat penderita
mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi
natrium dan elektrolit, maka hari-hari [ertama (2-3 hari), tidak
terlalu banyak cairan. Dekstrose 5% 8 jam pertama, Ringe dekstrose
8 jam kedua dan Dekstrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya
bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastric tube
(2500-3000 cc TKTP). Pemberian protein tergantung nilai urea N.
 BAB II
Standar Asuhan Keperawatan

1. Masalah yang lazim muncul pada klien

a. Pola nafas tidak efetif

b. Perfusi Jaringan tidak efektif
c. Kelebihan Volume Cairan
d. Cemas
e. Nyeri akut
f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

a Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat  Respiratory status : Airway  Buka jalan nafas, guanakan
patency teknik chin lift atau jaw thrust
Batasan karakteristik :  Vital sign Status bila perlu
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk
- Penurunan pertukaran udara per menit  Mendemonstrasikan batuk efektif memaksimalkan ventilasi
- Menggunakan otot pernafasan tambahan dan suara nafas yang bersih, tidak  Identifikasi pasien perlunya
- Nasal flaring ada sianosis dan dyspneu pemasangan alat jalan nafas
- Dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, buatan
- Orthopnea mampu bernafas dengan mudah,  Pasang mayo bila perlu
- Perubahan penyimpangan dada tidak ada pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada jika
- Nafas pendek  Menunjukkan jalan nafas yang perlu
- Assumption of 3-point position paten (klien tidak merasa  Keluarkan sekret dengan batuk
- Pernafasan pursed-lip tercekik, irama nafas, frekuensi atau suction
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama pernafasan dalam rentang  Auskultasi suara nafas, catat
- Peningkatan diameter anterior-posterior normal, tidak ada suara nafas adanya suara tambahan
- Pernafasan rata-rata/minimal abnormal)
 Lakukan suction pada mayo
 Bayi : < 25 atau > 60  Tanda Tanda vital dalam rentang
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 normal (tekanan darah, nadi,
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 pernafasan)  Berikan pelembab udara Kassa
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 basah NaCl Lembab
- Kedalaman pernafasan  Atur intake untuk cairan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat mengoptimalkan keseimbangan.
istirahat  Monitor respirasi dan status O2
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio Terapi Oksigen
- Penurunan kapasitas vital  Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Faktor yang berhubungan :  Pertahankan jalan nafas yang
- Hiperventilasi paten
- Deformitas tulang  Atur peralatan oksigenasi
- Kelainan bentuk dinding dada  Monitor aliran oksigen
- Penurunan energi/kelelahan  Pertahankan posisi pasien
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Onservasi adanya tanda tanda
- Obesitas hipoventilasi
- Posisi tubuh  Monitor adanya kecemasan
- Kelelahan otot pernafasan pasien terhadap oksigenasi
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan Vital sign Monitoring
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor TD, nadi, suhu, dan
- Kerusakan persepsi/kognitif RR
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Catat adanya fluktuasi
- Imaturitas Neurologis tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
b Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :
Definisi :  Circulation status
Peripheral Sensation Management
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan  Tissue Prefusion : cerebral
(Manajemen sensasi perifer)
jaringan pada tingkat kapiler Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik : a. mendemonstrasikan status  Monitor adanya daerah tertentu
Renal sirkulasi yang ditandai yang hanya peka terhadap
- Perubahan tekanan darah di luar batas parameter dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
- Hematuria  Tekanan systole  Monitor adanya paretese
- Oliguri/anuria dandiastole dalam rentang  Instruksikan keluarga untuk
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin yang diharapkan mengobservasi kulit jika ada lsi
Gastro Intestinal  Tidak ada atau laserasi
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada ortostatikhipertensi  Gunakan sarun tangan untuk
- Nausea  Tidak ada tanda tanda proteksi
- Distensi abdomen peningkatan tekanan  Batasi gerakan pada kepala, leher
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) intrakranial (tidak lebih dan punggung
Peripheral dari 15 mmHg)  Monitor kemampuan BAB
- Edema b. mendemonstrasikan  Kolaborasi pemberian analgetik
- Tanda Homan positif kemampuan kognitif yang  Monitor adanya tromboplebitis
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) ditandai dengan: Diskusikan menganai penyebab
- Denyut nadi lemah atau tidak ada berkomunikasi dengan jelas perubahan sensasi
- Diskolorisasi kulit dan sesuai dengan
- Perubahan suhu kulit kemampuan
- Perubahan sensasi menunjukkan perhatian,
- Kebiru-biruan konsentrasi dan orientasi
 - Perubahan tekanan darah di ekstremitas memproses informasi
- Bruit membuat keputusan dengan
- Terlambat sembuh benar
- Pulsasi arterial berkurang menunjukkan fungsi sensori motori
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada cranial yang utuh : tingkat kesadaran
penurunan kaki mambaik, tidak ada gerakan gerakan
Cerebral involunter
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
 - Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau
membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
c Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat  Electrolit and acid base
Fluid management
Batasan karakteristik : balance
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika
- Asupan berlebihan dibanding output diperlukan
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, Kriteria Hasil:  Pertahankan catatan intake dan
peningkatan CVP  Terbebas dari edema, efusi, output yang akurat
- Distensi vena jugularis anaskara  Pasang urin kateter jika
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,  Bunyi nafas bersih, tidak ada diperlukan
suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan dyspneu/ortopneu  Monitor hasil lAb yang sesuai
paru, pleural effusion  Terbebas dari distensi vena dengan retensi cairan (BUN ,
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya jugularis, reflek hepatojugular Hmt , osmolalitas urin )
perubahan berat jenis (+)  Monitor status hemodinamik
- Suara jantung SIII  Memelihara tekanan vena termasuk CVP, MAP, PAP, dan
- Reflek hepatojugular positif sentral, tekanan kapiler paru, PCWP
- Oliguria, azotemia output jantung dan vital sign  Monitor vital sign
- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan dalam batas normal
 Monitor indikasi retensi /
 Terbebas dari kelelahan,
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
Faktor-faktor yang berhubungan : kecemasan atau kebingungan
edema, distensi vena leher,
- Mekanisme pengaturan melemah  Menjelaskanindikator
asites)
- Asupan cairan berlebihan kelebihan cairan
 Kaji lokasi dan luas edema
- Asupan natrium berlebihan
 Monitor masukan makanan /
 cairan dan hitung intake kalori
harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan osmilalitas
urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik
 infasif
 Catat secara akutar intake dan
output
 Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema

d Cemas NOC : NIC :

Definisi :  Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan  Coping
kecemasan)
yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Impulse control
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya  Klien mampu menenangkan
ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan mengungkapkan gejala cemas terhadap pelaku pasien
Ditandai dengan  Mengidentifikasi,  Jelaskan semua prosedur dan apa
 Gelisah mengungkapkan dan yang dirasakan selama prosedur
 Insomnia menunjukkan tehnik untuk  Pahami prespektif pasien terhdap
 Resah mengontol cemas situasi stres
 Ketakutan  Vital sign dalam  Temani pasien untuk
batas normal memberikan keamanan dan
 Sedih
 Postur tubuh, mengurangi takut
 Fokus pada diri
ekspresi wajah, bahasa tubuh  Berikan informasi faktual
 Kekhawatiran
dan tingkat aktivitas mengenai diagnosis, tindakan
 Cemas prognosis
menunjukkan berkurangnya
kecemasan  Dorong keluarga untuk
menemani anak
 Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh
 perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

e Nyeri akut NOC : NIC :

Definisi : Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau comfort level komprehensif termasuk lokasi,
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan faktor presipitasi
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat penyebab nyeri, mampu  Observasi reaksi nonverbal dari
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. menggunakan tehnik ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk  Gunakan teknik komunikasi
Batasan karakteristik : mengurangi nyeri, mencari terapeutik untuk mengetahui
- Laporan secara verbal atau non verbal bantuan) pengalaman nyeri pasien
- Fakta dari observasi Melaporkan bahwa nyeri  Kaji kultur yang mempengaruhi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri berkurang dengan respon nyeri
- Gerakan melindungi menggunakan manajemen  Evaluasi pengalaman nyeri masa
- Tingkah laku berhati-hati nyeri lampau
- Muka topeng Mampu mengenali nyeri (skala,  Evaluasi bersama pasien dan tim
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan intensitas, frekuensi dan tanda kesehatan lain tentang
kacau, menyeringai) nyeri) ketidakefektifan kontrol nyeri
- Terfokus pada diri sendiri Menyatakan rasa nyaman setelah masa lampau
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tanda vital dalam rentang mencari dan menemukan
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain normal dukungan
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Kontrol lingkungan yang dapat
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, mempengaruhi nyeri seperti suhu
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) ruangan, pencahayaan dan
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang kebisingan
dari lemah ke kaku)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,  Pilih dan lakukan penanganan
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) nyeri (farmakologi, non
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Faktor yang berhubungan : menentukan intervensi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)  Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
  Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : NIC :

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme  Nutritional Status : Nutrition Management
tubuh.  Nutritional Status : food and  Kaji adanya alergi makanan
Batasan karakteristik : Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Nutritional Status : nutrient menentukan jumlah kalori dan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
(Recomended Daily Allowance)  Weight control  Anjurkan pasien untuk
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kriteria Hasil : meningkatkan intake Fe
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah  Adanya peningkatan berat  Anjurkan pasien untuk
 - Luka, inflamasi pada rongga mulut badan sesuai dengan tujuan meningkatkan protein dan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan  Beratbadan ideal sesuai dengan vitamin C
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan tinggi badan  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Mampumengidentifikasi  Yakinkan diet yang dimakan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
- Miskonsepsi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi mencegah konstipasi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Menunjukkan peningkatan  Berikan makanan yang terpilih
- Keengganan untuk makan fungsi pengecapan dari ( sudah dikonsultasikan dengan
- Kram pada abdomen menelan ahli gizi)
- Tonus otot jelek  Tidak terjadi penurunan berat  Ajarkan pasien bagaimana
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi badan yang berarti membuat catatan makanan
- Kurang berminat terhadap makanan harian.
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor jumlah nutrisi dan
- Diare dan atau steatorrhea kandungan kalori
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Berikan informasi tentang
- Suara usus hiperaktif kebutuhan nutrisi
- Kurangnya informasi, misinformasi  Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
Faktor-faktor yang berhubungan : dibutuhkan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau Nutrition Monitoring
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  BB pasien dalam batas normal
psikologis atau ekonomi.  Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
  Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J, 1999, Buku saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC, Jakarta

Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta
McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), ,Mosby, St. Luis

NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001 – 2002, Philadelpia

Bandini, Nancy Swift, Manual of Nursing, Little Brown And Company, Boston, 1993 Neurological

Long, B. c, Phipps, Wj, Esential of Medical Surgical Nursing, CV, Mosby Company, St. Luis. 1985