KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN OGOS TAHUN 2010

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : MD SHAH RIZAL BIN RAMLIE

No. Kad Pengenalan : 820729-12-5101

No. Akaun Bank 12113-29-00001799-7

Nama Bank : BANK SIMPANAN NASIONAL

Gred/Kategori/[Kumpulan (*)] : J 17

Jawatan : JURUTEKNIK

Gaji RM1526.77

Pendapatan (RM) Elaun-elaun RM920.35

Jumlah RM2447.12

Jenis/Model : KRISS MODENAS

No. Pendaftaran : PDT 9170

Kenderaan
Kuasa (C.C) 110 CC

Kelas Tuntutan A/B/C**/D/E (**)

Jabatan Alam Sekitar Pulau Pinang

Aras Bawah-Zon B
Alamat Pejabat
Wisma Persekutuan , Seberang Perai Utara

13200 KEPALA BATAS.

BLOK B-TINGKAT 04-NO 5

Alamat Rumah FLAT TELOK AIR TAWAR

1
Alamat Rumah

13050 SEBERANG JAYA

1
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak Jumlah
Tarikh Bertolak Sampai Tempat/Tujuan (Km) (RM)

30/8/2010 9.45 pm 10.00 pm Rumah------------------> Pejabat 10

31/8/2010 5.30 pagi 05.45 pagi Pejabat ------------------>Rumah 10

JUMLAH…. 20

2
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:
500 Km pertama: 500 Km 20 Km x 0.45 sen/Km: RM 9.00
501 ~ 1,000 Km selepas 500 Km 0 Km x 0.40 sen/Km: RM 0.00
1,001 ~ 1,700 Km selepas 700 Km: 0 Km x 0.35 sen/Km: RM 0.00
1,701 Km dan seterusnya 0 Km x 0.30 sen/Km: RM 0.00
Jumlah RM 9.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit .......….........(Tiada Resit).......................................] : RM
Bas [Resit ....................................................................................] : RM
Kereta Api [Resit .................….......................................................] : RM
Feri [ Tiada Resit ...............................] : RM
Lain-lain RM
Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

0 x Elaun Harian sebanyak RM /hari RM 0.00
0 x Elaun Makan sebanyak RM /hari RM 0.00
0 x Elaun Makan sebanyak RM /hari RM 0.00
0 x Elaun Makan sebanyak RM /hari RM 0.00
Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM 0 /hari: RM 0.00

[Resit No. : ..................................................................... ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM 0.00

x Elaun Lojing sebanyak RM 35.00 /hari: RM 0.00

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [pada ................................................ ]: * RM 0.00
Tempat Letak Kereta [Resit ............................................... ]: * RM 0.00
Dobi [Resit ............................................... ]: * RM
Pos [Resit ............................................... ]: * RM
Yuran Pendaftaran [Resit ............................................... ]: * RM 0.00
Telefon, Teleks, Faks [Resit ............................................... ]: * RM
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand,
RM
Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

Jumlah RM

3
 Jumlah Tuntutan RM 9.00

3
 PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat
atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan
dibawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau
pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 9.00
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan
rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: ...........................… ..............................................

(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: ...........................… ..............................................

(Tandatangan)

..............................................
(Nama)

..............................................
(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak: Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

4
(**) - potong mana yang tidak berkenaan.