ANAMNESE DE LARINGECTOMIZADOS

Por: Elizabeth Carrara

I) DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:___________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_______ Idade: __________________________
Escolaridade: ________________________ Profissão: _______________________
Queixa: __________________________________________________________________
Médico responsável: ________________________________________________________

II) ANTECEDENTES PESSOAIS:

História da Doença:

Como e quando apareceu? ___________________________________________________

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O que sentia? _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Atribui a alguma causa? _____________________________________________________

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PS: Lembrar que embora a mais comum, a laringectomia pode ser realizada por outra
causa que não C.A.

Reação psicológica: ________________________________________________________

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Antecedentes patológicos familiares (câncer, fumo, alcoolismo):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sintomas sensoriais apresentados: _____________________________________________

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III) HISTÓRIA DA CIRURGIA:

Médico: __________________________________________________________________
Hospital: _________________________________________________________________

Tipo de cirurgia e tratamento: ________________________________________________

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Fez uso de sonda nasogástrica por muito tempo? _________________________________
Apresentou alguma dificuldade na cicatrização? __________________________________
Houve o aparecimento de fístulas? _____________________________________________
Teve algum problema respiratório? ____________________________________________
Teve algum problema de alimentação? _________________________________________
Tempo de hospitalização: ____________________________________________________
Como se sente atualmente? __________________________________________________
Dificuldades físicas e sensoriais pós-cirurgia: ____________________________________
_________________________________________________________________________
Recomendações e orientações médicas: _________________________________________
_________________________________________________________________________

IV) HISTÓRIA ATUAL:

Estado de saúde geral (gastrites, colites etc.): ____________________________________

_________________________________________________________________________
Alergias: _________________________________________________________________
Audição: _________________________________________________________________
Tensão cervical: ___________________________________________________________
Hábitos nocivos (fumo, alcoolismo, outros, ...) ___________________________________
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V) ALIMENTAÇÃO:

Alimentação pré-cirúrgica: ___________________________________________________

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Dieta: ___________________________________________________________________
Alimentação atual: _________________________________________________________
Tipo: ____________________________________________________________________
Apetite: __________________________________________________________________
Gosto: ___________________________________________________________________
Olfato: ___________________________________________________________________
Sucção: __________________________________________________________________
Mastigação: ______________________________________________________________
Deglutição: _______________________________________________________________

VI) LINGUAGEM (expressão e compreensão):

Antes da intervenção cirúrgica: _______________________________________________

Depois da intervenção cirúrgica: ______________________________________________
Hábitos de leitura: _________________________________________________________
Forma atual de comunicação: _________________________________________________
Apresentou ou apresenta queixas auditivas? _____________________________________

I) SONO: ____________________________________________________________
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VII) TIQUES:

Tipo: ____________________________________________________________________
Quando adquiriu? __________________________________________________________
Porquê? __________________________________________________________________

VIII) SOCIABILIDADE E ATIVIDADES SOCIAIS:__________________________

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IX) HUMOR E COMPORTAMENTO:

Pré-cirurgia: ______________________________________________________________
Pós-cirurgia: ______________________________________________________________

X) AMBIENTE FAMILIAR:

Descrição do ambiente (nº de pessoas e grau de parentesco): ________________________

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Relação familiar: __________________________________________________________
Como reagiu a família ao fato? _______________________________________________

II) FATORES PSICOSSOMÁTICOS: ____________________________________

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XIII) AJUSTES PSICOSSOCIAIS: __________________________________________

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IX) EXAMES COMPLEMENTARES: _______________________________________

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X) EXPECTATIVA PESSOAL E FAMILIAR: _____________________________

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XI) IMPRESSÃO CAUSADA: ___________________________________________

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_______________________, ____/____/____

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Fonoaudióloga