ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN

Ny.N G1 P0 A0 UMUR 26 th
DI KAMAR BERSALIN RSUP.Dr.SARDJITO
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH KELOMPOK IV :

1. MARSITI PO7120109010
2. MARYATI PO7120109011
3. MASRIDA SINAGA PO7120109012

KEMENKES REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
PROGSUS SARDJITO JURUSAN KEPERAWATAN DIII
2010
 TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Hari / tanggal : Selasa 30 November 2010
Jam : 07. 00 WIB
Tempat : Ruang Kamar Bersalin RSUP DR SARDJITO
Oleh : Kelompok IV
Sumber data : Klien,Keluarga ,Observasi , Pemeriksaa ,Fisik
Bidan,Dokter
Metode : Wawancara, Observassi ,Studi Dokumen.

1. Identitas
a. Klien
Nama : Ny R
Umur : 26 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS
Suku / bangsa : Jawa /Indonesia
Alamat : Gunung Kidul
No RM : 1 34 59 80
Tanggal masuk : 29 -11-2010

b. Penaggung jawab
Nama : Bp Y
Umur : 28 th
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gunung Kidul
Hubungan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan klien

1. Riwayat kesehatan sekarang

a) Keluan utama
Klien mengatakan hamil 9 bulan lebih , belum ada tanda –tanda
Persalinan,saat ini pasien dalam induksi persalinan dengan
misoprostol 3 x 50 mg
b) Alasan masuk
Klien datang karena hamil nya sudah lebih dari 9 bulan ,rencana
partus pervagina,rencana induksi persalinan
 c) Riwayat Kehamilan
HPM : 15-2-2010
HPL : 22-11-2010
UK : 41 mgg
ANC : 10 x di RSUP DR SARDJITO
Imunisasi : 2x

d) Riwayat persalinan : G1 P0 A0

2. Riwayat kesehatan yang lalu

a) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan

menurun ,seperti DM , hepatitis , hipertensi .
b) Riwayat perkawinan
Klien menikah 1x pada usia 24 th , usia perkawinan 2 th
c) Riwayat haid
Menarche usia 14 th ,siklus haid 28-30 hari , lama haid 5-7 hari
Keluhan haid : nyeri pada hari pertam haid
d) Riwayat kontrasepsi
Klien belum pernah pakai
e) Klien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi .
 b. Kesehatan keluarga

a) Genogram

Keterangan :

: Bayi laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

b) Riwayat kesehatan
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular ,
menurun maupun cacat bawaan .Dalam keluarga tidak ada riwayat
kembar.

3. Pola Kebiasaan
a. Aspek Fisik-Biologis
1. Pola nutrisi
− Sebelum persalinan /selama persalinan Klien makan 3x sehari
berupa nasi , sayur, lauk, Klien makan dirumah 1 porssi habis ,
tidak ada makanan pantangan . Klien minum 7-8 gelas air putih
perhari
− Selama kala 1-IV
 Klien tidak ada nafsu makan , minum habis 2 gelas rasa nya
mual.
2. Pola eliminasi
− Selama hamil
Klien b.a.b teratur 1x sehari pagi hari . konsistensi
lembek, bau khas . Klien b.a.k 8x sehari, warna
kuning jernih ,bau khas, tidak ada darah.
− Selama kala 1-IV
Klien belum b.a.b selama di rumah sakit .Saat kala
II ( pengeluaran )tidak keluar feces.

3. Pola Istirahat –Tidur

− Selama hamil
Klien mengatakan tidur malam jam 21.00 - 04.30
Klien tidak pernah tidur siang , klien mengatakan
lebih mengutamakan tidur malam.Klienmengatakan tidurnya
terganggu sejak kehamilan umur 9 bulan,sering terbangun.
− Selama kala 1-IV
Klien tidur nya kurang sejak masuk rumah sakit
karena merasa sakit , saat di induksi dan saat terasa
kenceng-kenceng.

4. Pola Kebersihan
− Selama hamil
Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun .Klien
gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur
Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampoo.
Klien membersihkan genetalia saat b.a.k. b.a,b dan mandi.
− Selama kala 1- IV
Klien baru ini mandi di lap ,selama di rumah sakit belum
mandi,Klien mengatakan sebelum masuk RS keramas.

b. Aspek Mental ,Intektual ,Sosial,Spiritual

1) Konsep Diri
− Identitas diri
Klien merasa dirinya perempuan , berpakaian layak nya
perempuan
− Gambaran diri
Klien merasa senang dan mensyukuri keadaan saat ini
− Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sehat dan pulang.
− Harga diri
Klien bangga mampu menjaga kandungan dan mendapat
perhatian suami.
 2) Intelektual
Klien sedikit tahu tentang proses persalinan, klien menyatakan
hamil pertama
3) Mekanisme koping
Klien selalu bercerita dengan suami tiap kali ada masalah.
4) Hubungan intrapersonal
Selama di umah sakit , klien selalu di temani suami. Orang tua
klien juga menunggu dan menemani klien.
5) Support system
Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. Klien di
temani suami saat kala 1-IV, Saat kala II suami member support
pada klien agar tetap kuat
6) Aspek sosial
Klien selalu mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK dan arisan
7) Spritual
Sebelum kala 1-IV, klien selalu sholat 5 waktu.
Memasuki kala 1-IV ,klien berdoa agar persalinan lancar dan baji
sehat serta normal.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Status gizi :
a) Sebelum hamil
TB : 155 cm
BB : 52 kg
IMT : 21.6
b) Selama hamil
TB : 155 cm
BB : 63 kg
IMT : 26.1

c) Suhu : 36,5º c
Nadi : 88 x/ menit
RR : 20 x/menit
TD : 120 /80 mmHg
b. Pemeriksaan Cepalo – Kaudal

1) Kepala
a) Kepala : bentuk mesochepal , rambut klien hitam panjang
kulit kepala bersih ,tidak ada ketombe.
b) Mata : Konjungtiva tidak aneis , sclera tidak ikterik.
c) Hidung : Simetris , tidak ada keluar cairan,tidak ada kelainan
fungsi indra penciuman
d) Telinga : Bentuk simestri , bersih fungsi pendengaran baik.
e) Mulut : Membran mukosa kering , mulut agak bau
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3) Dada : simetris tidak keluar cairan
Inspeksi : Simetris ,tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Tidak ada wheezing tidak ada ronchie H
4) Payu dara : Putting menonjol , areola cklat ,puting
mengeluarkan cairan.
5) Abdomen
Inspeks I : Cembung , terdapat strie glavidarum, tidak ada luka
Palpasi : Nyeri tekan ,TFU 1 jari dibawah pusat
Auskultasi : Peristaltik 15 x/ menit.
Perkusi : Timpani
Hasil periksaan
Leopold I : TFU 28 cm dan tidak melintang
Ieopold II : Punggung kanan posisi janin
Leoplot III : Presentasi kepala sudah masuk panggul
Leopold IV : Janin sudah masuk pintu panggul
Askultasi : DJJ 142 X /menit , klien mengatakan nyeri di perut
Kontraksi uterus : 3-4 kali dalam 10 menit , intensitas
kuat durasi 60-90 detik
6) Genetalia
Hasil Pemeriksaan Dalam
Jam 07. 30 WIB : Vagina licin ,servik lunak pembukaan 10 cm ,
selaput lender positif , pres kep kepala turun
Lengkap ,lendir + , air ketuban -

7) Ektremitas :
Atas : Tidak ada kelainan bentuk ,tidak ada oedem.
Bawah : tidak ada kelaian bentuk , tidak ada oedem.
5. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Labaratorium darah tanggal 29-11-2010

Jenis pemeriksaan Nilai Normal

− HB : 12,3 g/dl 12.00-16.00 g/dl
− HCT : 36,7 % 36,0- 46,0 %
− PLT : 213 rb/mmk 140-1440 rb/mmk
− PPT : 11,2
− BT : 2, 5 menit
− AL : 9,32 rb/mmk 4,10-13,00rb/mmk
− AE : 3,83
− Golongan darah : O

6.THERAPY
− Amoxan 3 x 500 mg/hari
− Mefinal 2 x 500 mg/hari
− Becom c 1 x 1 cpt / hari
 PENGKAJIAN

1. Aktifitas /istirahat
Klien terbaring ,miring kiri ,kanan ,saat kenceng –kenceng klien meringis
menahan nyeri dan klien menyatakan “ sakit “
2. Integritas ego
Klien tidak tahu apa yang akan terjadi , klien hanya pasrah dan berdoa .
3. Nyeri /tidak kenyamanan
− Klien merasa sakit ,meringis (nyeri) pada waktu perut saat kenceng-
kenceng, Skala nyeri 7 (1-10)
− Klien merintih kesakitan
− Terlihat keringat banyak di dahi dan leher.
− His 4 kali dalam 10 menit , lamanya 60-90 detik
4. Keamanan
Irama jantung ( DJJ) terdeteksi di bawah pusat
5. Seksualitas
Dilatasi serviks 10 cm
6. Eliminasi
− Klien belum b.a.b
− Klien mengatakan ingin b.a.b dan b.a .k terus –menerus.
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos metis
Tanda vital
TD : 120 / 80 mmHg.
RR : 20 x/menit
S : 36.5º C
N : 88 x/menit
 ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS :
Nyeri akut Dilatasi serviks,tekanan
− Klien mengatakan mekanik bagian presentasi
sakit ,bila terasa ken
ceng-kenceng.
− Klien mengatakan
perut,punggung sakit
saat kontraksi semakin
kuat

DO:

Dilatasi serviks 9-10 cm

Klien meringis menahan
nyeri
Terlihat keringat di dahi dan
leher
Skala nyeri 7( 1-10)
HIS 4 kali tiap 10 menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks , tekanan mekanik bagian
presentasi , di tandai dengan.

DS:
Klien mengatakan sakit bila terasa kenceng-kenceng
Klien mengatakan perut .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat

DO:
− Dilatasi serviks 9-10
− Klien menahan nyeri
− Klien terlihat keringat di dahi dan leher
− skala nyeri 7(1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit.

Diagnose : Nyeri.
Diagnose Perencanaan
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
30/11/10 30/11/10 30/11/10
Pkl 07.15 Pkl 07.15 Pkl 07 15
Nyeri akut Setelah dilakukan -Kaji derajat -Sikap terhadap
berhubungan tindakam ketidaknyamanan nyeri ,reaksi
dengan dilatasi keperawatanselama terhadap nyeri
serviks, tekanan Kala 1 nyeri adalah individual
mekanik bagian berkurang ,dengan
presentasi, di kriteria: -Kaji kebutuan
tandai dengan : -Klien klien terhadap -Sentakan dapat
DS : menggunakantehnik kebutuhan di gunakan
-Klien yang tepat untuk sentuhan fisik sebagai distraksi
mengatakan,sakit mengontrol nyeri selama kontraksi
bila terasa (tehnik nafas
kenceng – dalam) -Bantu dan -Meningkatkan
kenceng -istirahat diantara ajarkan kepada peran keluarga
-Klein kontraksi keluarga tindakan dan
mengatakan perut - Skala nyeri 5-6 kenyamanan mengingkatkan
,punggung sakit dengan gosokan kenyamanan
saat kontraksi punggung fisik
semakin kuat ,psikologis,klien
DO:
Klien meringis -Pantau tanda
menahan nyeri vital. -Peningkatan
dilatasi serviks 9- tanda vital
10 cm merupakan
identifik
-Terlihat keringat -Ajarkan tehnik
didahi dan leher relaksasi nafas -Dapat memberi
-Skala nyeri 7 (1- dalam. Impuls nyeri
10)HIS 4 kali tiap dalam korteks
10 menit . serebral melalui
respon kondisi,
memudah kan
persalinannormal

-Anjurkan klien
untuk miring -meningkatkan
kanan /kiri kenyamanan dan
menurunkan
hipoksia.
 KALA II (PENGELUARAN )

PENGKAJIAAN
1. Aktifitas / istirahat
Klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali
selesai mengejan.Klien terlihat mengangkat glutel saat proses persalinan dan
kaki klien tampak kaku .Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap .
2. Integritas Ego
− Pada awal mengejan ,klien tidak menuruti perintah petugas.
− Klien tidak mengejan dengan efektif.
− Klien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang
memimpin persalinan.
− Klien mampu mengejan secara efektif ,klien memegangi pergelangan kaki
nya ,klien mengejan seirama perintah dokter.

3. Nyeri
Klien merasa nyeri di jalan lahirnya ,skala nyeri 9 (1-10).Klien tampak
mengejan ,wajah klien memerah dan berkeringat saat mengejan.

4. Genetalia

− Anus tampak menonjol ,labia membuka perineum menonjol

− Serviks dilatasi penuh (10 cm) mulai jam 07. 55 WIB
− Episiotium kurang lebih 1 cm .
− Perdarahan kala II : 0 cc

5. Antropometri bayi
Bayi lahir spontan pukul 08.07 WIB , jenis laki-laki menangis kuat .
BB: 3000 gr , PB : 49 cm , LK : 32 cm, LD : 32 CM , LL : 11 cm.

APGAR Score : 1 menit 5 menit

Deyut jantung : 2 2

Pernafasan : 2 2

Tonus otot : 1 1

Refleks : 1 2

Warna kulit : 1 2

Jumlah : 7 9
 ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS: Klien mengatakan Resiko perlukaan Proses persalinan
tidak tahan jika posisi
nya tetap

DO
− Klien terlihat
mengangkat
gluteal saat melahir
kan
− Klien terlihat tegang
dan kaki kaku

− Klien awal nya tidak

mengejan efektif
 DIAGNOSE KEPERAWATAN
Diagnose Perencanaan
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
30/11/10 30/11/10 30/11/10
Pkl 08.07 Pkl 08.07 Pkl 08.07
Resiko perlukaan Setelah dilakukan I. Anjurkan I. pengankatan
berhubungan tindakan klien untuk Gluteal resiko
dengan proses keperawatan tidak perlukaan dalam
persalinan ditandai selama kala II ,tidak mengangkat jalan lair
dengan : terjadi perlukaan gluteal
DS : dengan kriteria :
Klien mengatakan − Klien tidak II. Anjurkan II.dengan posisi
tidak tahan jika mengangkat klien untuk uang tetap dapat
posisinya tetap gluteal tidak berubah mengurangi resiko
DO : − Klien tidak posisi perlukaan
− Klien terlihat berubah
mengangkat posisi
gluteal saat − Kaki klien III. Anjurkan III.kaki yang kaku
melahirkan rileks klien untuk saat proses
− Klien terlihat kakinya rileks melahirkan,mem
tegang dan saat persempit jalan
kaki kaku melahirkan lahir dan memper
− Klien lama proses per
awalnya tidak salinan
mengejan
efektif IV. Anjurkan IV.upaya mengejan
klien spontan meng-
mengatur hindari efek penu
upaya runan kadar oksi
mengejar gen ibu dan janin
spontan

V. Bantu klien V.posisi yang tepat

dalam posisi dengan relaksasi
maksimal mengoptimalkan
untuk upaya mengejan
mengejan memudahkan ke
dengan nafas majuan
dalam persalinan
 Kala III ( Pengeluaran Plasenta)

Pengkajian
I. Aktivitas / Istirahat
Klien terlihat cemas, keluar keringat, pakaian tampak basah

II. Makanan / Cairan

Klien terlihat minum air putih sebanyak ½ gelas,klien belum makan karena perut
terasa tidak enak,klien merasa haus,kehilangan / perdarahan sampai kala III :
150 cc , mukosa bibir kering

III. Keamanan
Terdapat luka episiotomy 1 cm

IV. Seksualitas
− Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar
− Perut tampak kecil
− Plasenta lahir spontan,lengkap pada jam 08.15 WIB
− Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian
tengah)
− Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm,berat badan 480 mg,insersi parasentralis
lengkap
− Panjang tali pusat 30 cm
− TFU 1 jari bawah pusat

V. Nyeri / Ketidaknyamanan
− Klien meringis dan mengatakan sakit di daerah genetalia
− Panjang luka 1 cm
− Skala nyeri : 4 (rentang 1 – 10)

VI. Lama kala III 10 menit

 ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS: Resiko kelelahan
− Klien mengatakan merasa haus kekurangan
− Klien mengatakan sebelumnya belum makan volume cairan
karena perut tidak enak

DO
− Klien tampak lemas
− Mukosa bibir kering
− Pedarahan sampai skala III 150 cc
 DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan ditandai

dengan :
DS :
− Klien mengatakan merasa haus
− Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak
DO :
− Klien tampak lemas
− Mukosa bibir kering
− Perdarahan sampai skala III 150 cc
Diagnose keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
30/11/10 30/11/10 30/11/10
Pkl 08.15 Pkl 08.15 Pkl 08.15
Resiko kekurangan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien 1. Mengurang
volume cairan tindakan untuk banyak i resiko
berhubungan dengan keperawatan minum dehidrasi
kelelahan,ditandai selama kala III klien
dengan : melaporkan tidak 2. Instruksikan 2. Perhatian
DS : merasakan lemas kepada klien klien
− Klien setelah untuk sacara
mengatakan melahirkan,denga mendorong pd alami pd
merasa haus kriteria : kontraksi,meng bayi baru
− Klien − Mukosa arahkan lahir,keletih
mengatakan bibir kering perhatian untuk an dapat
sebelumnya − Klien mau mengejan memerlu-
belum makan makan pada kan
karena perut masa bantuan
tidak enak recovery dini
mengarah
DO : dalam
− Klien tampak membantu
lemas pelepasan
− Mukosa bibir plasenta
kering membantu
− Pedarahan pelepasan
sampai skala dan
III 150 cc pengelua-
ran,menu-
runkan
kehilangan
darah dan
menging-
katkan
kontraksi
uterus
3. Lakukan 3. Merang-
massage sang
fundus kontraksi
uterus dan
mengontrol
pendarah-
an

4. Catat waktu 4. Pelepasan

dan mekaisme plasenta
plasenta harus
terjadi
dalam 5
menit
setelah
melahirkan
,lebih ,
banyak
waktu yang
dibutuhkan
dalam
pengelua-
ran
plasenta
maka lebih
banyak
waktu
dimana
miometriu
m tetap
rileks
sehinggi
lebih
banyak
darah yang
hilang
 KALA IV
PENGKAJIAN

1. Aktifitas/Istirahat

Klien beristirahat dengan berbaring dan mengatakan lemas setelah melahirkan .

Klien mengatakan tidak tidur nyenyak.
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36ºC

2. Integritas Ego
Klien tampak lemas ,tetapi gembira dengan kelahiran anaknya yang pertama .
Klien mengucapkan Alhamdulillah kelahirannya tidak ada gangguan apapun ?

3. Makan/ cairan
Klien mengatakan haus dan lapar.

4. Nyeri /ketidaknyamanan
Klien mengatakan merasa mules
Klien mengatakan Sakit di daerah luka jaitan skala nyeri 5
5. Sekualitas
− TFU : 1 jari di bawah pusat
− Terdapat luka episiotomy
− Loklia rubra ,warna merah
− Perdarahan sampai kala IV 175 cc

6. THERAPI
− Amoxsan 3 x 500 mg oral
− Mefinal 3 x 500 mg oral
− Becom c 1 x 1 cpt oral
 ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS: Keletihan Proses
− Klien mengatakan lemas setelah melahirkan persalinan

DO
− Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur
.
− TD : 120/20 mmHg
− N : 88 x/menit
− RR: 20 x/menit
− S : 36ºC
− Perdarahan sampai kala IV 175 cc
− Klien tampak berkeringat dan basah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Keletihan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan .

DS:
Klien mengatakan merasa lemes setelah melahirkan

DO:
− Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur
− TD : 120/80 mmHg
− N : 88 x/menit
− RR : 20 x/menit
− S : 36ºC
− Perdarahan sampai kala IV 175 cc
− Klien tampak berkeringat dan basah.
Diagnose keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
30/11/10 30/11/10 30/11/10
Pkl 08.20 Pkl 08.20 Pkl 08.20
Keletihan berhubungan Setelah dilakukan
Dengan proses tindakan 1. Kaji tingkat 1. Keletihan
persalinan, di tandai keperawatan keletihan dapat
dengan selama 2 jam menggang
DS : keletihan klien gu
− Klien berkurang ditandai kemampu-
mengatakan dengan : an fisik dan
lemas setelah − Wajah klien psikologis
melahirkan lebih rileks pasien

DO : − Klien 2. Kaji tanda vital 2. Penurunan

− Klien terlihat mengungka tanda vital
lemas dan pkan menunjuk-
berbaring di keletihan- an
tempat tidur nya kelelahan
− TD : 120/80 berkurang
mmHg
− N : 88 x/mt − Tanda vital 3. Anjurkan klien 3. Posisi yang
− S : 36ºC dalam batas untuk menutup nyaman
− RR: 20 x/mt normal mata,meluruska memudah-
− Perdarahan n kaki dan kan
sampai skala relaks relaksasi
IV = 125 cc otot
− Klien tampak
berkeringat
dan basah
 Halaman Pengesahan

Yogyakarta , 2010
Pembimbing Akademik , Pembimbing Lapangan ,

( ) ( )