（留補‐1）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第２７回　（平成２２年度）
持田記念国内及び海外留学補助金申請書
平成　22 年　　月　　日
財 団法人持田記念医学 薬学振興財 団　御中
Ⅰ．留学研究者
氏 名 　 ふりがな

生年月日 　　年　　　　月　　　　日　　　　　（　　　）歳

研究 機関 名 　　　　　　　　　　
（教室名まで） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名（　　　　　　　　　　　　　　　）
　 職名(　　　　　　　　　　　)

所在地 〒　　　　　　住所　

連絡先 電　話　
E-mail　

Ⅱ．研修テーマ（50 文字以内）

Ⅲ．研修テーマの専門領域 生命科学 A’1)バイオ技術を基盤とする先端医療に関する研究（Ⅰ）

該当する領域の□の中に○を入れてください A’2)バイオ技術を基盤とする先端医療に関する研究（Ⅱ）
A’3)免疫制御機構に関する研究
薬物 科学 B’1)創 薬の研究
B’2)薬物送達の研究
情報科学 C’1)心臓・血管疾患の本態解明に関する研究
C’2)心臓・血管疾患の治療制御に関する研究
Ⅳ. 研修期間 年　　　月　 ～ 　　　年　　月
Ⅴ. 研 修 先 国　名　
研修先機関名

研修先所在地

※受入機関の承諾書又はそれに準ずる証明書の写しを添付のこと。
上記のとおり持田記念医学 薬学振興財 団の留学補助候補者を推薦します。
　
推薦者氏名 印 役職
所属機関名 　

所 在 地〒

※ 研究機関名はできるだけ細部までご記入ください。
※ 印刷時に文字が枠内に収まっているか必ず確認してください。
番号
受
付 月日

Ⅵ．研修目的及び研修計画の大要 (800 字以内)

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（留補‐2）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Ⅶ．最近の研究実績（1000 字以内）

注）書体は、MS 明朝、10 ﾎﾟｲﾝﾄを使用、必ず枠内に収まるようにしてください。

※印刷時に文字が枠内に収まっているか必ず確認してください。
Ⅷ．申請者の略歴（出身大学、学部、学科、学位及びそれ以降の略歴を記入）
年 月
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（留補‐3）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Ⅸ．１． 本研究テーマに関する他の助成機関への申請の有無 （どちらかに○をおつけください）

ある　　　　　ない
助成機関名　　　　　　　　　　　　　　 助成金名称　

　　　２． 当財 団に 対す る 過去の実績 （どちらかに○をおつけください）

　　　　ある　　　ない
（　　　　　年度）　研究助成金　・　留学補助金

Ⅹ．留学中の日本国内の郵便物等の送付先
氏　名　　　
　住　所〒

Ⅺ. このテーマに関する申請者の論文リスト（10 編以内）
　　（過去５年間の研究論文を発表順に挙 げて番号をつけ、そのうち代表的論文の番号に○をつけてください。なお
　　　タイトル及び全著者の氏名も省略せず記入してください。また、投稿中の論文は採択されたもののみをあげてください）

（論文リスト次頁に続く）

注）書体は、MS 明朝、10 挙挙挙挙挙を使用、必ず枠内に収まるようにしてください。

※印刷時に文字が枠内に収まっているか必ず確認してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（留補‐4）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（論文リスト続き）

注）書体は、MS 明朝、10 ﾎﾟｲﾝﾄを使用、必ず枠内に収まるようにしてください。

※印刷時に文字が枠内に収まっているか必ず確認してください。