SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :
Fakultas/Prodi : FKIP/Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Alamat :
a. Asal :
b. Sekarang :

Sebagai mahasiswa UMSurabaya benar-benar berkeinginan menjadi mahasiswa

berprestasi dan akan berusaha keras mengejar cita-cita agar berguna bagi agama,
masyarakat, bangsa dan negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Januari 2011

Mahasiswa

................................
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya :

Nama :
NIM :
Fakultas/Prodi : FKIP/Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Alamat :
b. Asal :
a. Sekarang :

Menyatakan bahwasanya saat ini saya sedang tidak memperoleh beasiswa dari
lembaga/instansi manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiann
Bapak/Ibu, saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, Januari 2011

Kaprodi Mahasiswa

Dr. Moh. Ridlwan, M.Pd. ..................................

Mengetahui,
Assisten Pembantu Rektor III

Ir. Gunawan, MT.