DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH

NOMOR : K7 / PW. 01 / 14 / 92
AKTA NIKAH NOMOR : 511/161/2009 ................................... Tanggal : ...................................................

I. Telah dilangsungkan Akad Nikah pada ...............................................................................

Masehi / ........................................................................ Hijriyah ( pada hari, tanggal, bulan, tahun
(Masehi/Hijrirah) dan pada pukul ..................................... WIB
II. SUAMI :
1. Nama Lengkap dan Alias : ..................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat Tinggal : ..................................................................
7. Status Sebelum Nikah : ..................................................................
8. Orang Tua Kandung Ayah / Ibu : ..................................................................
III. ISTRI
1. Nama Lengkap dan Alias : ..................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat Tinggal : ..................................................................
7. Status Sebelum Nikah : ..................................................................
8. Orang Tua Kandung Ayah / Ibu : ..................................................................

IV WALI NIKAH
1. Status Wali ( Nisab/Hakim) : ..................................................................
2. Hubungan Wali / Sebab : ..................................................................
3. Nama Lengkap dan Alias : ..................................................................
4. Bin : ..................................................................
5. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................
6. Warga Negara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : ..................................................................
9. Tempat Tinggal : ..................................................................
V. MAS KAWIN
a. Berupa Apa dan Berapa : ..................................................................
b. Pembayaran ( Tunai / Hutang ) : ..................................................................
VI. PERJANJIAN PERKAWINAN
Jika ada perjanjian sebutkan : ..................................................................
VII TAKLIK TALAK
Sesudah akad nikah suami membaca dan menandatangani Taklik Talak ( Ya / Tidak)
VIII Jika Pencatatan Nikah Berdasarkan Putusan Pengadilan, Sebutkan :
a. Pengadilan yang memutuskan: ..................................................................
b. Nomor dan Tanggal Keputusan : ..................................................................

Ketanggungan, ...................................................
Dikutip sebagai duplikat
Sesuai dengan Akad Nikahnya,
Yang Mengutip,

Saksi I Saksi II

(................................................) (..................................................) (..................................................)

Duplikat ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan sebagai Kutipan Akad Nikah