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David Muniz
R1 Clínica Médica
Hospital do IPSEMG
Janeiro 2011
Ácido Úrico
É o produto final do metabolismo das purinas
pKa 5,75 no sangue e 5,35 na urina
Ácido Úrico <—> Urato - + H+
No pH 7,40 circula na forma de ânion urato
Limite de solubilidade no soro=6,8mg/dL
Não é ingerido
Dieta livre de purina reduz a excreção urinária de
ácido úrico em 40%
Não é metabolizável (ausência de uricase em seres
humanos)
Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponível em: http://www.uptodate.com
Nefropatia aguda
Caracterizada pelo insuficiência renal aguda oligúrica ou
anúrica por precipitação de ácido úrico dentro dos túbulos
Resulta da superprodução e superexcreção de ácido úrico em
pacientes com linfoma, leucemia, doenças
mieloproliferativas(e.g. policitemia vera), principalmente após
rápida lise celular induzida por quimioterapia e radioterapia
Causas menos comuns: crise convulsiva, tratamento de
tumores sólidos, superprodução em síndromes raras (Lesch-
Nyhan:deficiência de hipoxantina-guanina
fosforribosiltransferase), hiperuricosúria por redução na
reabsorção (síndrome Fanconi-like, atividade física em
pacientes com deficiência de URAT1)
Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponível em: http://www.uptodate.com
Nefropatia aguda
Tipicamente sem sintomas relacionados ao trato
urinário, apesar de dor em flanco poder ocorrer se
houver obstrução de pelve renal ou ureter
Deve-se suspeitar quando há lesão renal
aguda(LRA) em vigência de hiperuricemia importante
(geralmente >15mg/dL)
EAS pode revelar cristais de ácido úrico
Relação ácido úrico/creatinina acima de 1,0;
enquanto em outras formas de LRA é de 0,6 a 0,75
Associação com hipercalemia, hiperfosfatemia e
hipocalcemia (síndrome de lise tumoral)
Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponível em: http://www.uptodate.com
Nefropatia aguda
Prevenção em pacientes de alto risco
Hidratação agressiva
– Alopurinol ou rasburicase
Tratamento
– Alopurinol ou rasburicase
– Diuréticos de alça e fluidos
– Bicarbonato de sódio não deve ser administrado pois é
difícil aumentar o pH urinário nessa situação(*)
– Hemodiálise
Recuperação completa se terapia for iniciada precocemente
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Nefropatia Crônica
Resulta da deposição de cristais de ácido úrico no interstício
medular, que desencadeia uma resposta inflamatória (similar à
formação de microtofos pelo corpo), levando à fibrose
intersticial e insuficiência renal crônica
Antes das drogas hipouricêmicas, dos pacientes com gota:
– 25% proteinúria
– 50% DRC
– 10-25% DRC estágio V
Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponível em: http://www.uptodate.com
Nefropatia Crônica
Nefropatia não se deve apenas à deposição de cristais de ácido
úrico
Proliferação de células musculares lisas da vasculatura e
disfunção endotelial
Hiperuricemia é fator de risco independente para
desenvolvimento de DRC
– Ácido úrico > 7mg/dL está associado a aumento de 3,8
vezes em homens
– Ácido úrico > 6,0 está associado a aumento de 10,8 vezes
em mulheres
Kang DH, Johnson RJ. Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In: Schrier RW. Diseases of
the Kidney & Urinary Tract. 8ªed. Denver: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1987-96
Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponível em: http://www.uptodate.com
Nefropatia crônica
Kang DH, Johnson RJ. Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In: Schrier RW. Diseases of
the Kidney & Urinary Tract. 8ªed. Denver: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1987-96
Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponível em: http://www.uptodate.com
Nefropatia Crônica
Maior parte dos pacientes com gota terão envolvimento renal
assintomático
Fração de excreção de ácido úrico <10%
Proteinúria em faixa não nefrótica
HAS em 50-60%
Elevação de ácido úrico desproporcional ao grau de
insuficiência renal
>9 mg/dL, se creatinina ≤1,5 mg/dL
>10 mg/dL, se creatinina entre 1,5 e 2,0 mg/dL
>12 mg/dL se creatinina >2,0 mg/dL
Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponível em: http://www.uptodate.com
Nefropatia Crônica
Manejo
– Dieta pobre em purina(carne “gorda”, vísceras, frutos do
mar), etanol e frutose
– Controle pressórico
– Uso de IECA e ARA2
– Evitar uso de diúreticos (dar preferência à amilorida e
espironolactona)
– Alopurinol, Febuxostat (ácido úrico >8mg/dL)
Kang DH, Johnson RJ. Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In: Schrier RW. Diseases of
the Kidney & Urinary Tract. 8ªed. Denver: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1987-96
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Nefropatia Crônica por Chumbo
Tríade doença renal, hipertensão e hiperuricemia está
associada a intoxicação por chumbo (gota saturnina)
Lesão tubular proximal com inclusões intranucleares
Defeito na excreção de ácido úrico
Alterações histológicas e de sedimento urinário
semelhante a nefropatia hipertensiva
Diagnóstico com EDTA (>600mcg de Pb na urina de
72 horas)
Tratamento com EDTA 1g semanal por 3 meses
Kang DH, Johnson RJ. Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In: Schrier RW. Diseases of
the Kidney & Urinary Tract. 8ªed. Denver: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1987-96
Nefropatia hiperuricêmica juvenil
familiar
Doença medular cística tipo 2
Autossômica dominante: mutação na uromodulina(gene que
decodifica a proteína de Tamm-Horsefall)
Reabsorção proximal aumentada de sódio e ácido úrico
secundária à perda renal de sal
Hiperuricemia (em geral >9 mg/dL), gota e doença renal
progressiva em crianças e adultos jovens
Fração de excreção de ácido úrico <5%
Rose BD, Becker MA. Uric acid renal diseases. Disponível em: http://www.uptodate.com
Nefrolitíase
Cálculo radiolucente
Antes da terapia eficaz, cerca de 20% dos pacientes com gota
apresentavam nefrolitíase
Correspondem a 5-10% de todos os cálculos nos EUA e
Europa, mas até 40% em áreas de clima quente
80% dos cálculos são de ácido úrico puro
Prevalência de 10 a 30 vezes maior de cálculos de oxalato de
cálcio (excreção aumentada de cálcio e reduzida de citrato)
Rose BD, Becker MA. Uric acid nephrolithiasis. Dispomível em: http://www.uptodate.com
Nefrolitíase
Fatores de risco
– Níveis séricos elevados de ácido úrico
– pH urinário baixo
– Fração de excreção de urato baixa
– Gota (pode anteceder quadro articular em 40%
dos indivíduos)
– Diarreia crônica (perda de bicarbonato e
desidratação)
– Diabetes e síndrome metabólica
Rose BD, Becker MA. Uric acid nephrolithiasis. Dispomível em: http://www.uptodate.com
Nefrolitíase
Patogênese
– Alta concentração de ácido úrico na urina e pH urinário ácido
– Deslocamento do equilíbrio de urato(íon solúvel) para ácido
úrico
– Urina com pH 7: solubilidade de 200mg/dL
– Urina com pH 5: solubilidade de 15 mg/dL
– Em pacientes com gota, excreção urinária de 800mg/dia
(valor normal) está associada a cálculo em 20% Excreção
urinária >1000mg/dia está associada a cálculo em 40-50%
– Uso de uricosúricos leva a nefropatia aguda, mas não a
formação de cálculo
Rose BD, Becker MA. Uric acid nephrolithiasis. Dispomível em: http://www.uptodate.com
Nefrolitíase
Diagnóstico
– Dor em flanco, TC positiva para cálculo e história de
predisposição (gota)
– RX não é útil pois os cálculos são radiolucentes
– Urina 24 horas pode revelar hiperuricosúria
– pH urinário persistentemente baixo é fator de risco em
pacientes com excreção normal de ácido úrico
Rose BD, Becker MA. Uric acid nephrolithiasis. Dispomível em: http://www.uptodate.com
Nefrolitíase
Tratamento
– Manter débito urinário > 2L/dia
– Alcalinização da urina (60-80 mEq/dia)
– Alopurinol
– Redução da ingestão de purina
Rose BD, Becker MA. Uric acid nephrolithiasis. Dispomível em: http://www.uptodate.com