FORM PENGKAJIAN KELUARGA

1. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Nama : Tn. Hasan Holik

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Cipete Selatan Rt 03/ Rw 07 No 13

2. IDENTITAS PASANGAN

Nama : Ny. Aminah

Jenis Kelamin : Peremuan

Umur : 25 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Status : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Cipete Selatan Rt 03/ Rw 07 No 13

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA ( TERMASUK KK )

No Nama Hubun Umur Pendidi Agam Pekerja Keadaan

 gan (tahu kan a an Kesehatan
dengan n)
KK
1 Tn. Suami 30 thn SMA ISLAM Pegawai Sehat
Hasan Swasta
Holik
2 Ny. Istri 25 thn SMP ISLAM Ibu Tonsilofaring
Amina rumah itis
h tangga
3 An. Anak 5 thn TK A ISLAM Pelajar Sehat
Annisa Kandun
g
4 An. Anak 2 thn - ISLAM - Diare
Rafli kandung

3. JARAK MENCAPAI YANKES TERDEKAT

Puskesmas : 2 km

Posyandu : 100 m

Transportasi : Angkutan umum, Motor

4. BIOLOGIS KELUARGA

Keadaan Kesehatan : Cukup

Kebersihan perorangan : Cukup, mandi 2x/hari

Penyakit sering diderita : Batuk pilek (ISPA)

Penyakit keturunan : tidak ada

Penyakit menular kronis : tidak ada

Cacat Anggota Keluarga : tidak ada

Pola makan : 3x sehari

 Pola istirahat : cukup

5. PSIKOLOGIS KELUARGA

Keadaan emosi : Stabil

Kebiasaan buruk : tidak ada

Pengambilan keputusan : Kepala Keluarga

Ketergantungan obat : tidak ada

Tempat mencari Yankes : Puskesmas

Rekreasi : Jarang

6. SOSIAL KELUARGA

Tingkat pendidikan : KK = SMA

Istri = SMP

Hubungan antar keluarga : Harmonis

Hubungan dengan orang lain : Baik

Kegiatan organisasi sosial: Tidak ada

Keadaan ekonomi : Kurang

7. SPIRITUAL KELUARGA

Keadaan beribadah : Taat

Keyakinan tenyang kesehatan : Cukup

8. KULTULAR KELUARGA

Ada yang mempengaruhi : tidak ada

Tabu-tabu : tidak ada

9. KEADAAN LINGKUNGAN DI HALAMAN

 Pemanfaatan halaman : Kurang (tidak memiliki halaman), langsung
berbatasan dengan rumah tetangga

Pembuangan air kotor : Kamar mandi

Pembuangan sampah : Sampah ditaruh dalam kantung plastik kemudian

ditaruh di depan rumah yang kemudian diangkut oleh
petugas sampah

Sanitasi : Kurang

Sumber pencemaran : Tidak ada

10. KEADAAN LINGKUNGAN DALAM RUMAH

Pencahayaan : kurang dan lampu penerangannya remang-

remang

Kebersihan dan Kerapihan : Kurang, karena rumahnya sempit maka banyak

barang-barang yang berserakan, dan tidak teratur

Ventilasi : Kurang karena sinar matahari dan udara hanya

sedikit karena jendela hanya satu

Dapur : Terletak di bagian belakang rumah, kondisi kurang

higienis

Jamban : Terdapat 1 buah di kamar mandi

Sumber air minum : PAM

 FORM PENGKAJIAN INDIVIDU

1. IDENTITAS

Nama : Tn. Hasan Holik

 Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Cipete Selatan Rt 03/ Rw 07 No 13

2. ALASAN KE PUSKESMAS

(-)

3. RIWAYAT KEBIASAAN

A. Masalah kesehatan yang pernah dialami : pusing, batuk, pilek

B. Masalah kesehatan keluarga (keturunan) : (-)

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Perawatan di rumah sakit : Tidak pernah

Riwayat operasi : Tidak pernah

5. RIWAYAT PENGOBATAN

Pengobatan dengan resep : Tidak ada

Pengobatan tanpa resep : Tidak ada

6. RIWAYAT ALERGI OBAT

Alergi obat : Tidak ada

7. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Biologis

Pola makan : 3x sehari

 Pola minum : cukup

Pola tidur : 8-10 jam

BAB/BAK : baik

Aktivitas sehari-hari : bekerja

Rekreasi : Jalan-jalan

B. Psikologis

Keadaan emosi : Stabil

C. Sosial

Hubungan antar keluarga : Baik

Hubungan dengan orang lain : Baik

D. Spritual/Kultural

Pelaksanaan ibadah : Taat

Keyakinan tentang kesehatan : Baik

8. PEMERIKSAAN

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital : TD :120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 37,5 C

RR : 24 x/menit

TB : 165 cm

BB : 60 kg
 IMT : baik

Kepala : Normochepali, rambut hitam tidak mudah

dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-,

SI -/-

Telinga : Normoptia, serumen -/-, sekret -/-, NT tragus

-/-

Hidung : Septum deviasi -/-, sekret -/-

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang

Leher :KGB tidak teraba membesar

Thoraks : Jantung : I : Ictus kordis terlihat

: P: Ictus kordis teraba

: P: Batas jantung normal

: A : S1-S2 reguler, murmur (-),

Gallop(-)

: Abdomen : I : Datar, supel

:P: Hepar dan lien tidak teraba

membesar

:P: Hepar dan lien tidak teraba

membesar

: A : Tympani

: A : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat

: Edema tungkai (-)

 9. INFORMASI PENUNJANG : (-)
10. DIAGNOSIS MEDIK : (-)
11. TERAPI MEDIK : (-)
12. SARAN : menjaga pola makan dan mengurangi kebiasaan merokok
13. PLANNING OF ACTION :

Perencanaan

• Memberikan penyuluhan tentang bagaimana menjaga kesehatannya

dengan makan makanan yang bergizi dan olahraga

Penatalaksanaan

• Apabila merasa ada gangguan kesehatan segera cek ke puskesmas terdekat

Evaluasi

• Pasien kurang memperhatikan kesehatan dirinya dengan kebiasaan

merokok
• Karena pasien kadang merokok di dalam rumah yang sempit
sehingga dapat membuat anggota keluarga yang lain ikut
menghisap asap rokok

FORM PENGKAJIAN INDIVIDU

1. IDENTITAS

Nama : Ny. Aminah

Jenis Kelamin : wanita

Umur : 25 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Status : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Cipete Selatan Rt 03/ Rw 07 No 13

2. ALASAN KE PUSKESMAS

Demam sejak 1 hari yang lalu, sakit menelan.

3. RIWAYAT KEBIASAAN

C. Masalah kesehatan yang pernah dialami : pusing, batuk, pilek

D. Masalah kesehatan keluarga (keturunan) : (-)

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Perawatan di rumah sakit : Tida pernah

Riwayat operasi : Tidak pernah

5. RIWAYAT PENGOBATAN

Pengobatan dengan resep : Tidak ada

Pengobatan tanpa resep : Tidak ada

6. RIWAYAT ALERGI OBAT

Alergi obat : Tidak ada

7. KEBIASAAN SEHARI-HARI
 A. Biologis

Pola makan : 3x sehari

Pola minum : cukup

Pola tidur : 8-10 jam

BAB/BAK : baik

Aktivitas sehari-hari : Dirumah

Rekreasi : Jalan-jalan

B. Psikologis

Keadaan emosi : Stabil

C. Sosial

Hubungan antar keluarga : Baik

Hubungan dengan orang lain : Baik

D. Spritual/Kultural

Pelaksanaan ibadah : Taat

Keyakinan tentang kesehatan : Baik

8. PEMERIKSAAN

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital : TD :110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 37,5 C

RR : 24 x/menit
 TB : 150 cm

BB : 48 kg

IMT : Baik

Kepala : Normochepali, rambut hitam tidak mudah

dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-,

SI -/-

Telinga : Normoptia, serumen -/-, sekret -/-, NT tragus

-/-

Hidung : Septum deviasi -/-, sekret -/-

Tenggorokan : Faring hiperemis, tonsil T2/T2 hiperemis,

detritus (+)

Leher :KGB tidak teraba membesar

Thoraks : Jantung : I : Ictus kordis terlihat

: P: Ictus kordis teraba

: P: Batas jantung normal

: A : S1-S2 reguler, murmur (-),

Gallop(-)

: Abdomen : I : Datar, supel

: P: Hepar dan lien tidak teraba

membesar

: P: Hepar dan lien tidak teraba

membesar

: P : Tympani

: A : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : Akral hangat

: Edema tungkai (-)

9. INFORMASI PENUNJANG : (-)

10. DIAGNOSIS MEDIK : Tonsilofaringitis
11. TERAPI MEDIK : Amoxicillin X/3dd1, Dexametason 0,5 mg X/3dd1, PCT
X/3dd1, Bc X/3dd1
12. SARAN : sementara hindari gorengan, pedas dan es; banyak minum air
putih.
13.PLANNING OF ACTION :

Perencanaan

• Memberikan pengobatan sesuai penyakitnya

Penatalaksanaan

• Obat yang diberikan harus di minum teratur sampai habis

• Mengikuti nasihat dokter untuk menjaga pola makan

Evaluasi

• Pasien kurang memperhatikan kesehatan dirinya dengan makan

sembarangan
 FORM PENGKAJIAN INDIVIDU

1. IDENTITAS

Nama : An. Annisa

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 5 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : TK A

Status : Peljar

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Cipete Selatan Rt 03/ Rw 07 No 13

2. ALASAN KE PUSKESMAS

(-)

3. RIWAYAT KEBIASAAN

E. Masalah kesehatan yang pernah dialami : demam, batuk, pilek

F. Masalah kesehatan keluarga (keturunan) : (-)

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Perawatan di rumah sakit : Tidak pernah

Riwayat operasi : Tidak pernah

5. RIWAYAT PENGOBATAN
 Pengobatan dengan resep : Tidak ada

Pengobatan tanpa resep : Tidak ada

6. RIWAYAT ALERGI OBAT

Alergi obat : Tidak ada

7. KEBIASAAN SEHARI-HARI
8. Biologis

Pola makan : 3x sehari

Pola minum : cukup

Pola tidur : 8-10 jam

BAB/BAK : baik

Aktivitas sehari-hari : Di sekolah

Rekreasi : Jalan-jalan

9. Psikologis

Keadaan emosi : Stabil

10. Sosial

Hubungan antar keluarga : Baik

Hubungan dengan orang lain : Baik

11. Spritual/Kultural

Pelaksanaan ibadah : Taat

Keyakinan tentang kesehatan : Baik

12.PEMERIKSAAN

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

 Tanda vital : TD :-

Nadi : 80x/menit

Suhu : 37,5 C

RR : 24 x/menit

TB : 90 cm

BB : 24 kg

IMT : Kurang

Kepala : Normochepali, rambut hitam tidak mudah

dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-,

SI -/-

Telinga : Normoptia, serumen -/-, sekret -/-, NT tragus

-/-

Hidung : Septum deviasi -/-, sekret -/-

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang

Leher :KGB tidak teraba membesar

Thoraks : Jantung : I : Ictus kordis terlihat

: P: Ictus kordis teraba

: P: Batas jantung normal

: A : S1-S2 reguler, murmur (-),

Gallop(-)

: Abdomen : I : Datar, supel

: P: Hepar dan lien tidak teraba

membesar
 : P: Hepar dan lien tidak teraba
membesar

: P : Tympani

: A : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat

: Edema tungkai (-)

13. INFORMASI PENUNJANG : (-)

14. DIAGNOSIS MEDIK : (-)

15. TERAPI MEDIK : (-)
16. SARAN: Menjaga pola makan bergizi, menjaga kebersihan badan
17.PLANNING OF ACTION :

Perencanaan

• Memberikan penyuluhan tentang bagaimana menjaga kesehatannya

dengan makan makanan yang bergizi dan olahraga

Penatalaksanaan

• Apabila merasa ada gangguan kesehatan segera cek ke puskesmas terdekat

Evaluasi

• Pasien kurang memperhatikan kesehatan

dirinya dengan sering jajan sembarangan di luar rumah
 FORM PENGKAJIAN INDIVIDU

1. IDENTITAS

Nama : An. Rafli

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 2 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan :-

Status :-

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Cipete Selatan Rt 03/ Rw 07 No 13

2. ALASAN KE PUSKESMAS

Diare sejak 1 hari lalu, ampas < air.

3. RIWAYAT KEBIASAAN

G. Masalah kesehatan yang pernah dialami : demam, batuk, pilek

H. Masalah kesehatan keluarga (keturunan) :-

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Perawatan di rumah sakit : Tidak pernah

 Riwayat operasi : Tidak pernah

5. RIWAYAT PENGOBATAN

Pengobatan dengan resep : Tidak ada

Pengobatan tanpa resep : Tidak ada

6. RIWAYAT ALERGI OBAT

Alergi obat : Tidak ada

7. KEBIASAAN SEHARI-HARI
8. Biologis

Pola makan : 3x sehari

Pola minum : cukup

Pola tidur : 8-10 jam

BAB/BAK : baik

Aktivitas sehari-hari : Dirumah

Rekreasi : Jalan-jalan

9. Psikologis

Keadaan emosi : Stabil

10. Sosial

Hubungan antar keluarga : Baik

Hubungan dengan orang lain : Baik

11. Spritual/Kultural

Pelaksanaan ibadah : Taat

Keyakinan tentang kesehatan : Baik

12.PEMERIKSAAN
 Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital : TD :-

Nadi : 90x/menit

Suhu : 37,5 C

RR : 30 x/menit

TB : 65 cm

BB : 13 kg

IMT : Kurang

Kepala : Normochepali, rambut hitam tidak mudah

dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-,

SI -/-

Telinga : Normoptia, serumen -/-, sekret -/-, NT tragus

-/-

Hidung : Septum deviasi -/-, sekret -/-

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang

Leher :KGB tidak teraba membesar

Thoraks : Jantung : I : Ictus kordis terlihat

: P: Ictus kordis teraba

: P: Batas jantung normal

: A : S1-S2 reguler, murmur (-),

Gallop(-)

: Abdomen : I : Datar, supel

 : P: Hepar
dan lien tidak teraba membesar

: P: Hepar dan lien tidak teraba

membesar

: P : Tympani

: A : Bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat

: Edema tungkai (-)

13. INFORMASI PENUNJANG : (-)

14. DIAGNOSIS MEDIK : Diare non-spesifik
15. TERAPI MEDIK : Oralit III/1dd1, PCT syrup I/3dd1 cth
16. SARAN: Bila diare segera beri oralit, menjaga asupan makanan yg higienis,
menjaga kebersihan diri
17.PLANNING OF ACTION :

Perencanaan

• Memberikan penyuluhan tentang bagaimana menjaga kesehatannya

dengan makan makanan bergizi dan higienis
• Menjaga kebersihan diri

Penatalaksanaan

• Memberikan obat untuk mengobati diare

Evaluasi

• Pasien kurang memperhatikan kesehatan

dirinya dengan sering jajan sembarangan di luar rumah