PROTECCION DE DATOS.- A los efectos previstos en el articulo 5 de la Ley Organica 15/1999, de 13 de diciembre
(B.0.E. del 14-12-1999), de Proteccién de Datos de Caracter Personal, se le informa que los datos consignados en el
presente modelo serén incorporados al Fichero General deAfliaci6n, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto
de los citados datos podré ejercitar los derechos de acceso, rectificacion y cancelacién, en los términos previstos en
laindicada Ley Organica 15/1999.
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO
(GU GENERALES
-Eldocumento deberé cumplimentarse a maquina o con letras maytisculas, sin enmiendas ni tachaduras.
ESPECIFICAS
1.DATOS DEIDENTIFICACION DELSOLICITANTE_ |
41.4-Apellidos y Nombre: Se indicardn os apellidos y el nombre completos del solicitante.
4.2-Sexo: IndicarH (hombre) oM (mujer).
1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una “X": Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de
Extranjero o Pasaporte.
1.4- Numero del Documento Identificativo: Se reflejard el nimero del documento identificativo, si se trata de
Tarjeta de Extranjero se anotara el Numero de Identificacion de Extranjero (N.LE.).
1.5-Namero de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variacién de datos, se anotaré el
Numero de Seguridad Social o nimero de afliacion del rabajadorla.
1.6- Grado de discapacidad: Si ela solicitante es discapacitadola, se anotaré el grado de discapacidad de
conformidad con el certicado de a valoracion efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente dela
‘Comunidad Auténoma.
1.7-Apellido de soltera: Este dato, sélo se cumplimentara en el supuesto de nacionales de los paises de la Unién
Europea, en os casos que proceda, con excepcién de las espafiolas.
1.8-Domicilio:
Tipo de via: Se indicaré la denominacién que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.)
Nombre de la via piblica: Se anotaré el nombre completo de la misma, sin abreviaturas.
Municipio/Entidad de ambito territorial inferior al Municipio: Se consignaré la denominacién del
municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicard su denominacién (concejos, pedanias, aldeas,
barrios, parroquias, caserios, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificacién. Las
denominaciones, se escribirén completas sin abreviaturas.
1.9 Datos Teleméticos: Correo electrénico y Numero de Teléfono mévil si desea recibir informacion a través de
‘SMS del alta/baja o variacién de datos de la solicit.
2. DATOS RELATIVOSALASOLICITUD
2.1- Causa de la variacién de datos: En el supuesto de variacién de datos, indicar brevemente la causa de la
misma, reflejando ademas dicha variacién en el apartadols correspondientels de la solicitud. El resto de los
apartados de la solicitudno se cumplimentaran, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 1.5.
DOCUMENTACION QUE DEBE APORTAR CON LASOLICITUD.
Documento identificativo: D.N.L., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.
En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.MINISTERIO| =
DETRABAJO AB resoncnia cenerat
EINMIGRACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL
-— SOLICITUD DE: AFILIACION ALA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACION DE NUMERO DE
SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACION DE DATOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
ADVERTENCIA:
las Comunidades Autinomes cn longue ooofcial xt 88 dk
7)
38 [comcoaecrowco
[GOnzALez ]_[cAMUNAS | [RUBEN )_]
pM “TARIETADE EXTRANJERO: ‘PASAPORTE: (062771282 ]L___ 45002907719 ]
Pee) rer [168S_ J] [CRISTIAN ] [ANA ]
— ([Fo.eDo |[FoLEDO ] [ESPANA ]
5 rouoneceomane TaD RSET DE SOTERA Se er USSS EE SSE]
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|g [CALLE] [MANUEL AZANA, 13 obs eC L100),
= |® froLeDo ] [TOLEDO
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83 | soucrmnrcmin nronacion DEL TRAMTE MEDANTE SS no[Z] erov0 move pxeasss|
2. DATOS RELATIVOS ALA SOLICITUD (Marque con°X'la pan ceca)
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S\DATOS RELATIVOS ALANOTIFICAGION (Marque con una°X' la pan comets)
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[TOLEDO ] [TOLEDO T[s4s856T3T
“6 TOLEDO rem g)0212011 “= TOLEDO 1610212011fies. Fcc.
RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACION ALA SEGURIDAD
SOCIAL, ASIGNACION DE. NUMERO DE SEGURIDAD
‘SOCIAL Y VARIAGION DE DATOS (TA.1)
Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada,
tenn el registro de esta Direccién Provincial o Administracion de la
[GONZALEZ CAMUNAS, RUBEN
[45002007719 [062771287
], EERO] Seco Ty]
4g | pamuconoscaree 6
[ALTA EN EMPRESA
“d
L I
PLAZO DE RESOLUCION: El plazo maximo para
dictar y notificar la resolucién sobre la presente
solicitud sera de cuarenta y cinco dias contados a
partir de la fecha de su entrada en el registro de la
Direccién Provincial de la Tesoreria General de la
Seguridad Social 0 Administracién de la
‘Seguridad Social competente para su tramitacion.
EI plazo indicado podra ser suspendido cuando
deba requerirse la subsanacion de deficiencias y
laaportacién de documentos y otros elementos de
juicio necesarios, asi_como en el resto de los
supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26
de noviembre de Régimen Juridico de las
‘Administraciones Poblicas y del Procedimiento
‘Administrativo Comin. Transcurrido el citado
plazo sin que recaiga resolucién expresa, la
solicitud podré entenderse estimada, lo que se
comunica a efectos de lo establecido en el articulo
42.4de la Ley 30/1992.
ae FF venesitica
‘SUBSANACION YIO MEJORA DE LA SOLICITUD DE
AFILIAGION A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACION
'DE NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL ¥
VARIACION DE DATOS (TA.1)
La solictud de afiiacion, asignacién de numero de seguridad
social y variacién de datos, cuyos datos figuran a continuacién, no
reine los requisitos establecidos por el articulo 70 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Juridico de las
‘Administraciones Publicas y del Procedimiento Administrativo
Comiin, yio los establecidas en el Reglamento General aprobado
por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, porlo que no se puede
[GONZALEZ CAMUNAS, RUBEN
fesuozsor71@——}_ [os2771282
AUGNAASORGTSOOR [7] — RIGACONGERSIOTE Ey]
[ALTA EN EMPRESA
De conformidad con lo establecido en el ar. 71 de la Ley 30/1992,
en un plazo de DIEZ DIAS, el solicitante debera subsanarla
‘Sino se subsanara la falta o no se entregasen los documentos
solicitados, se le tendra por desistido de su peticin, dictandose la
correspondiente resolucién, notificandose a la Inspeccion de
PLAZO DE RESOLUCION: El plazo maximo para
dictar y notificar la resolucién sobre la presente
solicitud sera de cuarenta y cinco dias contados a
partir de la fecha de su entrada en el registro dela
Direccién Provincial de la Tesoreria General de la
Seguridad Social 0 Administracién dela
‘Seguridad Social competente para su tramitacion
EI plazo indicado podra ser suspendido cuando
deba requerirse la subsanacién de deficiencias y
laaportacién de documentos y otros elementos de
juicio necesarios, asi_como en el resto de los
supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26
de noviembre de Régimen Juridico de las
‘Administraciones Publicas y del Procedimiento
‘Administrativo Comin. Transcurrido el citado
plazo sin que recaiga resolucién expresa, la
solicitud podré entenderse estimada, lo que se
comunica a efectos de lo establecido en el articulo
42.4delaLey 30/1992.