Professional Documents
Culture Documents
Yogyakarta 2010
Pengkajian
Identitas Klien :
Nama Klien : Ny. P
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tempel, Rt 06/Rw 01 Angras manis jenawi,
Karang anyar, Sragen.
No.RM : 291485
Dx Medis : P1A0 dengan post SC a/i Panggul sempit
Identitas penanggung jawab :
Nama : Tn E
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bogor.
Hubungan dengan klien : Suami
Riwayat kesehatan
Keluhan utama saat MRS
Klien kiriman dari spesialis obsgine, klien mengatakan hamil anak
pertama dengan usia 9 bulan lebih, gerakan janin masih dirasakan,
kenceng kenceng teratur belum dirasakan, air kawah dirasakan keluar
16 jam yang lalu.
Keluhan utama saat pengkajian
Klien mengatakan nyeri pada jahitan diperut berlangsung lama dan
sering berulang apa lagi digunakan untuk bergerak skala 7.
Riwayat kehamilan
Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama dan persalinan dengan
cara SC, selama hamil klien rajin memeriksakan kehamilanya ke
spesialis kandungan sebanyak 4x, sudah imunisasi TT sebanyak 2x
sebelum kehamilan dan pada usia kehamilan 4 bulan. Akhirnya pada
tanggal 7 agustus 2010 ibu datang kedokter spesialis kandungan dengan
keluhan tidak kenceng – kenceng dengan G1 P0 A0 kehamilan 37
minggu, gerakan janin masih dirasakan dan air kawah sudah pecah 16
jam yang lalu.
HPMT : 16 Oktober 2009
HPL : 24 Juli 2010
Usia Kehamilan : 37 minggu
Riwayat persalinan
Pada tanggal 7 agustus 2010 klien dilakukan tindakan SC dengan
menggunakan local anastesi oprasi SC jam 14.25 wib sampai jam 15.20 wib
lamanya 55 menit, bayi lahir jenis kelamin laki- laki dengan berat badan
3000 gram panjang badan 47 cm, lingkar dada 32, lingkar kepala 33 cm
tidak ada kelainan konginental. Dengan nilai APGAR 7 10 10
Laktasi
Klien mengatakan ASI keluar tetapi belum lancar dan sudah diberikan
pada bayinya walaupun ASI keluar sedikit.
Tanda Vital
TD: 110/70 MMHg N : 80X/menit
S : 36,5 ˚C RR : 20 x/ menit
Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat pengkajian Penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat karena penyakit, klien juga tidak
pernah mengidap penyakit yang parah. Klien masuk RS karena masalah
kehamilan dan ini pengalaman pertamanya. Klien hanya sakit biasa saja
seperti demam, flu batuk dan pusing kalau sakit klien berobat ke
PUSKESMAS.
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular atau menurun. Seperti penyakit DM, Hipepatitis dan hipertensi.
GENOGRAM
1 9/8/1 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri.R/ nyeri pada luka S : klien mengatakan masih merasa nyeri
0 op diperut kuadran bawah dengan skala nyeri 7 pada luka post op sc.skala nyeri 7.
09.0 seperti disayat -sayat. O : klien bedrest, klien tampak meringis
0 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.R/ menahan sakit sambil memegangi
klienmampu melakukannya dan merasa lebih perutnya.
nyaman. TD: 120/80 mmHg
11.30 3. Mengukur TTVR/ TD: 120/80 mmHg , S: 36,8 ˚C , S: 36,8 ˚C , N : 82 x/menit
N : 82 x/menitRr : 22 x/menit. Rr : 22 x/menit.
4. Menganjurkan klien untuk banyak istirahat dan A : tujuan belum teratasi
menganjurkan keluarga untuk 1 orang saja yang P : lanjutkan intervensi
11.50 menunggu didalam.R/ keluarga yang menunggui Kaji karakteristik nyeri
hanya 1 orang dan klien mengatakan akan segera Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
beristirahat. Pantau lingkungan nyaman.
5. Menganjurkan keluarga dan suami untuk selalu Anjurkan klien untuk istirhat cukup.
12.00 memberikan dkungan kepada klien dan Ukur TTV.
menjelaskan bahwa rasa nyeri setelah operasi sc Kolaborasi tentang pemberian analgetik.
itu wajar.R/ klien dan suami selalu mendampingi
dan klien mendengarkan penjelasan dari perawat.
12.00 6. Memberikan ketrolak 1g/12jam.R/ klien mau
disuntik obat ketrolak.
2 9-8- 2 1. Memantau tanda dan gejala infeksi,R/klien S : klien mengatakan nyeri pada
2010 masih merasa nyeri pada luka post op sc seperti luka operasi seperti di sayat-
jam di sayat- sayat klien merasakan panas pada luka sayat dan merasakan panas di
08.00 operasi. luka operasi
2. Memberikan injeksi cefotaxim 2 x 1000mg.R/ O : tanda-tanda infeksi belum
09.00 klien mau disuntik lewat infus. terlihat klien hanya menunjukan
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.R/ klien nyeri karena luka dalam keadaan
sudah tampak mengantuk dan mengatakan kering, tidak keluar darah, tidak
11.00 akan segera tidur. ada pus atau tidak ada
4. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi kemerahan di sekitar hefavik dan
makanan tinggi protein: putih telur, daging, tidak bengkak.
11.20 sayuran hijau.R/ klien mengatakan sudah A : tujuan belum tercapai.
makan putih telur kurang lebih 2 butir/hari. P : lanjutkan intervensi.
5. Memantau kondisi luka.R/ verban bersih dan Pantau tanda dan gejala dari
tidak basah. infeksi
6. Menyibin pasien dan mengganti pembalut Kolaborasi pemberian antibiotik.
pasien.R/ klien tampak lebih bersih, nyaman,
dan segar.
3 9-8- 3 1. Memonitor TTV sesuai S : pasien mengatakan
2010 program. R/ TD: 120/80 memberanikan diri untuk
Jam mmHg , S: 36,8 ˚C , N : 82 mobilisasi, merasakan nyeri saat
12.0 x/menit, RR : 22 x/menit. gerakan.
0 2. Mengajarkan pasien atau O : pasien tampak menahan nyeri
tenaga kesehatan yang lain dan melakukan latihan jalan sesuai
dalam ambulasi(perawat dan kemampuan.
praktikan) R/ TD: 120/80 mmHg ,
12.30 3. Mengkaji kemampuan klien S: 36,8 ˚C , N : 82 x/menit
dalam ambulasi.R/ kmampuan Rr : 22 x/menit
ambulasi terkaji A : masalah sebagian teratasi.
13.00 4. Melatih pasien dalam P : lanjutkan intervensi.
pemenuhan kebutuhan ADLs Kaji ku dan TTV.
secara mandiri sesuai Kaji kemampuan klien dalam
kemempuan,R/ klien mobilisasi.
mengatakan mau berlatih Anjurkan sedini mungkin untuk
13.30 5. Mendampingi dan membantu melakukan mobilisasi.
klien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien.
6. Mengajarkan pasien bagaimana
latihan jalan dan berikan
bantuan jika diperlukan.
1 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri.R/ nyeri S : klien mengatakan masih
10-8- pada luka op diperut kuadran bawah merasa nyeri pada luka post op
2010 dengan skala nyeri 5 seperti disayat- sc.skala nyeri 5.
Jam sayat. O : klien tampak mobilisasi,
17.00 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas klien tampak meringis menahan
dalam.R/ klienmampu melakukannya sakit sambil memegangi
dan merasa lebih nyaman. perutnya.
3. Mengukur TTV, R/ TD: 120/80 mmHg TD: 120/80 mmHg
,S: 36,8 ˚C , N : 82 x/menit RR : 22 S: 36,8 ˚C , N : 82 x/menit
x/menit. RR : 22 x/menit.
18.30 4. Menganjurkan klien untuk banyak A : tujuan sebagian teratasi
istirahat dan menganjurkan keluarga P : lanjutkan intervensi
untuk 1 orang saja yang menunggu Kaji karakteristik nyeri
didalam.R/ klien sudah tampak Ajarkan teknik relaksasi nafas
mengantuk dan akan segera tidur. dalam.
5. Menganjurkan keluarga dan suami Pantau lingkungan nyaman.
untuk selalu memberikan dkungan Anjurkan klien untuk istirhat
kepada klien dan menjelaskan bahwa cukup.
rasa nyeri setelah operasi sc itu Ukur TTV.
wajar.R/ klien dan suami selalu Kolaborasi dengan dr. SPOG
mendampingi dan klien tentang pemberian analgetik.
mendengarkan penjelasan dari
perawat.
20.00 6. Memberikan asam mefenamat 3x
500mg.R/ klien mau disuntik obat
asam mefenamat
2 10- 2 1. Memantau tanda dan gejala S : klien mengatakan nyeri pada
8- infeksi.R/klien masih merasa panas luka post op sc berkurang
201 berkurang pada luka post op menjadi skala5.
0 sc.keadaan infus dan Dc tidak O : tanda-tanda infeksi hanya
Jam menunjukan tanda dan gejala infeksi ( menunjukan nyeri karena luka
tidak terjadi udema dan kemerahan) belum kering, tidak keluar darah,
2. Memberikan injeksi cefotaxim tablet tidak ada pus, kemerahan dan
08. 2x 500mg. R/ klien mau disuntik tidak bengkak.
00 lewat infus. Keadaan infus dan Dc tidak
3. Menganjurkan klien untuk menunjukan tanda dan gejala
beristirahat.R/ klien sudah tampak infeksi ( tidak terjadi udema dan
mengantuk dan mengatakan akan kemerahan)
09. segera tidur. A : tujuan sebagian tercapai.
00 4. Menganjurkan klien untuk P : lanjutkan intervensi.
mengkonsumsi makanan tinggi Pantau tanda dan gejala dari
protein: putih telur, daging, sayuran infeksi
hijau.R/ klien mengatakan sudah Medikasi dengan teknik aseptik
makan putih telur kurang lebih 2 Kolaborasi pemberian antibiotik.
butir/hari.
10.0 5. Memantau kondisi luka.R/ verban
0 bersih, klien mengatakan sudah
dibersihkan dan kondisi luka baik.
6. Memandikan pasien dan mengganti
pembalut pasien dan baju pasein pagi
dan sore hariR/ klien tampak lebih
bersih nyaman, dan segar
3 3 1. Memonitor TTV sesuai S : pasien mengatakan masih
10-8- program.R/TD: 120/80 mmHg , S enggan untuk mobolisasi,
2010 : 36,8 ˚C , N : 82 x/menitRR : 22 merasakan nyeri saat gerakan.
Jam x/menit. O : pasien tampak menahan nyeri
8.00 2. Mengajarkan pasien atau tenaga dan melakukan latihan jalan
kesehatan yang lain dalam sesuai kemampuan.
ambulasi. TD: 120/80 mmHg ,
9.00 3. Mengkaji kemampuan klien S: 36,8 ˚C , N : 82 x/menit
dalam ambulasi.R/ kemampuan RR : 22 x/menit.
ambulasi terkaji A : masalah sebagian teratasi.
4. Melatih pasien dalam P : lanjutkan intervensi.
pemenuhan kebutuhan ADLs Kaji ku dan TTV.
secara mandiri sesuai Kaji kemampuan klien dalam
10.00 kemampuan mobilisasi.
5. Mendampingi dan membantu Anjurkan sedini mungkin untuk
klien saat mobilisasi dan bantu melakukan mobilisasi.
penuhi kebutuhan ADLs pasien.
6. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
1 11-8- 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri.R/ nyeri pada S : klien mengatakan masih
2010 luka op diperut kuadran bawah dengan merasa nyeri pada luka post
Jam skala nyeri 4 seperti di sayat- sayat op sc.skala nyeri 4.
18.00 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas O : klien tampak mobilisasi
dalam.R/ klienmampu melakukannya dan dan klien sambil
merasa lebih nyaman. memegangi perutnya.
3. Mengukur TTV..R/ TD: 120/80 mmHg , S: A : tujuan tercapai
18.40 36,8 ˚C , N : 82 x/menit R : 22 x/menit. P : lanjutkan intervensi
4. Menganjurkan klien untuk banyak untuk mempertahankan
istirahat dan menganjurkan keluarga kondisi
untuk 1 orang saja yang menunggu Anjurkan teknik relaksasi
didalam.R/ klien sudah tampak nafas dalam.
20.00 mengantuk dan akan segera tidur. Anjurkan klien untuk
5. Menganjurkan keluarga dan suami untuk istirhat cukup.
selalu memberikan dukungan kepada Kolaborasi dengan dr.
klien dan menjelaskan bahwa rasa nyeri SPOG tentang pemberian
setelah operasi sc itu wajar. R/ klien dan analgetik.
suami selalu mendampingi dan klien
mendengarkan penjelasan dari perawat.
6. Memberikan asam mefenamat 500mg.R/
klien mau minum obat asam mefenamat
2 11-8- 2 1. Memantau tanda dan gejala S : klien mengatakan akan
2010 infeksi.R/luka tidak mengeluarkan pus, mau beristirahat dan mau
07.15 tidak gatal, tidak panas dan tidak mengkonsumi makanan yg
bengkak. mengandung protein serta
2. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan diri.
08.00 beristirahat.R/ klien sudah tampak O : tanda-tanda infeksi tidak
mengantuk dan mengatakan akan segera terlihat karena luka kering,
tidur. tidak keluar darah, tidak ada
3. Menganjurkan klien pus atau tidak ada kemerahan
08.20 untukmengkonsumsi makanan tinggi dan tidak bengkak.
protein: putih telur, daging, sayuran A : tujuan teratasi
hijau.R/ klien mengatakan sudah makan P : lanjutkan intervensi untuk
putih telur kurang lebih 2 butir/hari. mempertahankan kondisi
4. Memantau kondisi luka.R/ verban bersih, Pantau tanda dan gejala dari
08.30 klien mengatakan tadi pagi sudah infeksi
ibersihkan dan kondisi luka baik. Anjurkan klien untuk kontrol
5. Mengajurkan pasien untuk mandi dan hingga jahitan terlepas semua
mengganti pembalut pasien dan baju Kolaborasi pemberian
pasien pagi dan sore hari,R/ klien tampak antibiotik.
08.35 lebih bersih, nyaman, dan segar.
6. Memberiakan terapi cefodroksil 2x
500mg dan metronidasol tablet 3x 500mg
3 11-8- 3 1. Memonitor TTV sesuai S : pasien mengatakan telah
2010 program.R/ TD: 120/80 mmHg , S: berjalan, menyusui bayinya, pasien
Jam 36,8 ˚C , N : 82 x/menit.Rr : 22 merasakan nyeri saat gerakan
11.00 x/menit. dengan skala4.
2. Mengajarkan pasien atau tenaga O : pasien tampak menahan nyeri
11.10 kesehatan yang lain dalam dan melakukan latihan jalan sesuai
ambulasi. kemampuan
11.30 3. Mengkaji kemampuan klien dalam TD: 120/80 mmHg
ambulasi.R/ kemampuan klien S: 36,8 ˚C , N : 82 x/menit
untuk ambulasi terkaji R : 22 x/menit.
4. Melatih pasien dalam pemenuhan A : masalah teratasi.
kebutuhan ADLs secara mandiri P : Pertahankan kondisi pasien
12.00 sesuai kemempuan. Anjurkan klien untuk tetap
5. Mengajurkan keluarga beraktifitas.
mendampingi dan membantu
klien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien.
Matur nuwun................
Thanks.......
Arigato gozaimatzu....
Jzaqilah............