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Retinopatia hipertensiva
Clausmir Zaneti Jacomini, Rosana Zacarias Hannouche
A hipertensão arterial (HA) produz vasculares (rins ou cérebro, por exem- Considerações
alterações na vascularização da corói- plo), fato sugestivo de que, quando há
de, da retina e da papila óptica, as quais comprometimento exclusivo dos vasos, anatômicas
dependem da rapidez da instalação, da o parênquima de outros órgãos, a
Como um ramo vertical, na quinta
duração da hipertensão e da idade do exemplo do parênquima da retina,
curvatura da carótida interna, surge a
paciente. Esses vasos podem ser vistos também continuaria intacto.
diretamente com o auxílio de um Podemos classificar as alterações do artéria oftálmica, que passa para a
oftalmoscópio, de modo que a fundosco- fundo de olho na HA como angiopatia órbita pelo canal óptico, em cujas pro-
pia representa para o clínico a opor- retiniana, retinopatia e neurorretinopatia, ximidades dá como ramo a artéria cen-
tunidade de ver pequenas artérias e segundo as várias condições observadas tral da retina, com apenas 0,28 mm de
veias e fazer observações concernentes na hipertensão. HAs leves ou moderadas diâmetro. Histologicamente, no entanto,
a elas. Permite, pois, esse exame, uma podem estar presentes por vários anos essa pequena artéria assemelha-se a
avaliação das alterações detectáveis e sem qualquer mudança detectada uma artéria de médio calibre, com uma
a distinção entre os diversos graus da oftalmoscopicamente ou, quando muito, camada muscular bem desenvolvida e
HA. As informações obtidas nesse podemos notar discreto estreitamento lâmina elástica interna. Acompanhando
exame podem auxiliar o observador nas artérias retinianas. No entanto, com o nervo óptico, essa artéria penetra o
quanto a critérios para melhor elabo- a persistência do processo, pode haver globo ocular e se divide, e seus ramos
ração do diagnóstico, avaliação terapêu- isquemia e até necrose muscular da média sofrem importante redução nas ca-
tica e prognóstico. e subseqüente dilatação vascular com madas elásticas e muscular, tornando-
As alterações dos vasos retinianos extravasamento de plasma. Oclusões, se aplicável o termo arteríola. A partir
costumam progredir de modo seme- hemorragias e áreas de infartos sucedem daí, os vasos passam a ter um diâmetro
lhante ao que ocorre em outras regiões com a evolução do processo. entre 63 mm e 134 mm.
Correspondência:
Hospital da Fundação Banco de Olhos de Goiás.
Av. Laplace – esquina com a Av. Caramuru, quadra 23
Tel.: (62) 282-1071/282-1002
CEP 74850-480 – Jd. da Luz – Goiânia, GO
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Alterações vasculares processo. Esse reflexo torna-se mais os achados encontrados a partir do
difuso e aparenta menos brilho devido às segundo cruzamento da artéria central
As alterações vasculares retinia- alterações na parede do vaso. Acerca da retina. No cruzamento vascular
nas na HA podem ser classificadas em disso, Brinchmann-Hansen et al. normal, a coluna de sangue pode ser
arterioscleróticas e hipertensivas. teorizam sobre a influência da pressão vista de forma diferente tanto na
Assim, dois processos distintos e simul- arterial no índice de refração do plasma arteríola quanto na vênula. Já na pre-
tâneos podem modificar os vasos reti- e das hemácias, relacionando-os à sença de esclerose, a visualização da
nianos no paciente hipertenso. Há vaso- formação do reflexo. Segundo esses vênula fica prejudicada no cruzamento,
constrição e alterações estruturais na autores, as alterações iniciais do aumento caracterizando um sinal mostrado por
muscular e na íntima das arteríolas. na densidade das estruturas vasculares Gunn já em 1898.
Em um fundo de olho normal, a pa- não influenciam a largura do reflexo. O sinal mais precoce de alteração
rede do vaso não pode ser vista oftalmos- Se, no entanto, há progressão desse no cruzamento vascular é a não-visi-
copicamente. O que se observa, nessa processo, ocorre modificação na cor bilização do segmento da vênula sob a
condição, é a coluna de sangue ocu- da arteríola para próximo do dourado, arteríola, ao que denominamos de oculta-
pando o espaço vascular e um fino alteração conhecida como arteríola mento. Nesse caso, a vênula parece
brilho (reflexo) central ao longo das em fio de cobre (Figura 1), o que afastada de cada lado do cruzamento
arteríolas. Esse sinal é formado pelo denota cronicidade. Uma luminosidade vascular, é a não-visualização do
reflexo da luz do oftalmoscópio na diminuída do oftalmoscópio pode segmento da vênula sob a arteríola, ao
interface entre a coluna sanguínea e a influenciar essas observações. que denominamos de ocultamento.
parede do vaso. Nesse caso, vênula parece afastada de
As modificações observadas na vi- cada lado do cruzamento, em um sinal
gência da HA dependem, entre outros, conhecido como esbatimento.
dos seguintes fatores de influência: Com o avançar do processo, pode-
1. elasticidade e resistência dos vasos se observar uma deflexão ou mudança
(geralmente relacionados à faixa no trajeto da vênula junto ao cruza-
etária); mento, ao que chamamos de sinal de
2. gravidade da HA (independente Salus. Se, além dessa deflexão, ocorre
um esbatimento com afinamento das
do tempo de ocorrência);
porções proximal e distal da vênula, a
3. duração da HA (danos vasculares
Figura 1 – Arteríola em fio de cobre. modificação é denominada sinal de
proporcionais ao tempo de hiper-
Esclerose vascular retiniana com nume- Gunn (Figura 2). Há ainda o sinal de
tensão).
rosos cruzamentos patológicos. Bonnet, traduzido por uma dilatação do
O estudo histopatológico da arteríola segmento distal da vênula no cruza-
Manifestações em fio de cobre revela hialinização da mento. Entre todas, no entanto, a mani-
média, estreitamento de suas paredes e festação de maior gravidade é a oclusão
oftalmológicas do vaso com extravasamento de sangue.
diminuição do lúmen. Em caso de ar-
Foi referido anteriormente que as al- teriosclerose grave, quando ocorrem
terações de fundo de olho na HA, obser- acentuados espessamentos, hialinização
vadas oftalmoscopicamente, podem ser e redução do lúmen arteriolar, não se
analisadas segundo dois componentes: podendo visualizar a coluna sanguínea,
arteriosclerótico e hipertensivo. o vaso aparece esbranquiçado e a alte-
ração é conhecida como arteríola em
fio de prata.
Alterações
arterioscleróticas Cruzamentos
arteriolovenulares
Reflexo arteriolar Figura 2 – a) Sinal de Gunn: afinamento
Em 80% dos cruzamentos vascula- das porções proximal e distal da vênula;
O reflexo dorsal da arteríola encon- res as arteríolas sobrepõem-se às b) Sinal de Salus: mudança do trajeto da
tra-se alterado na arteriosclerose, sendo vênulas, ocorrendo o contrário nos vênula junto ao cruzamento; c) Cruza-
essa a manifestação mais precoce nesse 20% restantes. São mais valorizados mentos arteriovenosos normais.
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Dias et al. citam Seitz (1961) e tuosidade das veias, especialmente dade vascular retiniana ou de vasos
Kimura (1967 e 1970), que atribuem das pequenas vênulas, Guist (1931), anômalos sub-retinianos. O exame
ao cruzamento arteriolovenular citado por Duke-Elder, revelou que do fundo de olho mostra os exsudatos
patológico a esclerose vascular e a algumas vezes torna-se muito evidente duros com limites precisos e de cor
proliferação glial perivascular. Citam e pode ser um indício precoce e impor- branco-amarelada ou, se em maior
ainda Seitz (1964), relatando que a tante de esclerose e provavelmente concentração, amarelada. A exsuda-
adventícia é comum à arteríola e à indicação de obstrução parcial. ção vascular provém de edema intra-
vênula no ponto de cruzamento, no retiniano e parte de seu material é
qual ocorre diminuição de aproxi- Irregularidade do lúmen fagocitado por macrófagos locais.
madamente 2/3 do volume venoso. O vascular Dependendo da localização dos
espessamento da parede da arteríola exsudatos duros na intimidade da
no ponto do cruzamento está asso- A esclerose focal é a responsável retina (camada de fibras de Henle),
ciado com fleboesclerose. pela irregularidade no calibre da ar- estes assumem uma distribuição
teríola, o que pode ser observado pelo radial em torno da mácula, adquirindo
Dilatação e tortuosidade estreitamento da coluna sanguínea e aspecto característico denominado
dos vasos pelo aumento do reflexo arteriolar. estrela macular (Figura 4). Se for
Embora sem gravidade, esses sinais, apenas parcial, essa disposição é
A associação de aumento na do ponto de vista clínico, sugerem conhecida como leque macular. Tan-
tortuosidade à elevação do diâmetro cronicidade. Diferente dessa condi- to o leque quanto a estrela macular
arteriolar pode ser encontrada na ção é o espasmo focal que traduz são comumente encontrados na
arteriosclerose, e a tortuosidade tem uma manifestação aguda quando se hipertensão grave.
sido mencionada como um sinal observa uma coluna sanguínea estrei-
precoce dessa condição associada à tada e um reflexo arteriolar diminuído.
HA. Um certo grau de tortuosidade,
no entanto, pode ser encontrado em Embainhamento
indivíduos normais, principalmente
relacionado à faixa etária. Também É a formação de uma estria esbran-
em anomalias congênitas a tortuo- quiçada ao longo de cada lado da
sidade pode ser observada e, às vezes, arteríola, sendo causada por prolifera-
acentuada. Assim, quanto a esse ção do tecido subendotelial com hia-
achado, o valor diagnóstico e a im- linização e fibrose perivascular e com
plicação patológica devem ser avalia- estreitamento do lúmen do vaso. Na
dos com parcimônia (Figura 3). vigência da hipertensão arterial, indi-
ca arteriosclerose avançada. Figura 4 – Estrela macular em paciente
hipertensa há vários anos.
O embainhamento também pode
ocorrer por acúmulo de células e
plasma no espaço perivascular conse- Obstruções arteriais
qüente a várias causas com infla- Sabe-se que a hipertensão gene-
mação da papila, dos próprios vasos, ralizada leva a quadros arteriais
da coróide e da retina. Neste último obstrutivos. No entanto, para que
caso, a condição acomete principal- isso ocorra, deve haver condições
mente as vênulas, podendo ser notada, patológicas preexistentes, como alte-
por exemplo, em periflebites e obstru- ração da luz arteriolar.
Figura 3 – Os vasos retinianos mostram- ções venosas. Na presença de uma obstrução da
se tortuosos, sendo as artérias estreitas artéria central da retina ou de um de
de calibre irregular e as veias dilatadas. Exsudatos duros (lipídeos) seus ramos, podemos observar, oftal-
moscopicamente, as alterações reti-
Por outro lado, se associada à HA, Formados por lipídeos e lipopro- nianas anteriores ao quadro oclusivo,
uma extrema tortuosidade das arte- teínas de alto peso molecular, portanto tais como vasculites, placas de ate-
ríolas na região macular é importante de difícil reabsorção, esses exsudatos roma, êmbolos arteriais, áreas de es-
sinal de arteriosclerose. Quanto à tor- surgem de alterações da permeabili- pasmo arteriolar e arteriosclerose em
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seus vários graus. Nos quadros leves, A extensão e a localização da oclusão Estreitamentos arteriolares
tipo amaurose fugaz, o sofrimento dos determinam a evolução desses qua-
elementos nervosos da retina não pode dros, que podem ir de assintomáticos O espasmo ou estreitamento arte-
ser visibilizado oftalmoscopicamente, até uma progressão para perda visual riolar pode ser focal ou generalizado. À
porém, quando há obstrução vascular acentuada. oftalmoscopia, a avaliação do grau de
capaz de comprometer a oferta de Ainda não está bem estabelecida a estreitamento não é fácil, sobretudo
oxigênio e nutrientes o bastante para fisiopatologia das oclusões venosas nas fases iniciais do processo. Para
causar danos à função da célula retinianas. Devido à obstrução de tornar mais prática essa avaliação,
nervosa, esta se traduz como uma ramos nos cruzamentos arteriove- recomenda-se considerar a relação do
área branco-acinzentada, contendo ou nosos, tenta-se associá-la à hipertensão calibre arteriolovenular, que é de 2/3,
não exsudatos algodonosos em sua ou à arteriosclerose. ou seja, a arteríola correspondente a 2/
vizinhança. A identificação da área Quando a obstrução é da veia cen- 3 do calibre venular. No espasmo gene-
comprometida torna-se fácil devido tral da retina, o quadro oftalmoscópico ralizado, essa relação pode cair para
ao contraste estabelecido entre a retina clássico é o de hemorragias em todo o 1/3 ou até menos. Deve-se ter em
isquêmica, muito pálida, e as demais fundo de olho, a gravidade do quadro conta que, na comparação dos diâme-
áreas retinianas, de coloração normal. depende da extensão da oclusão, apa- tros vasculares, pode ocorrer dilatação
Quando há obstrução da artéria recendo extensa hemorragia nos ca- venosa.
central em seu tronco, notamos sos de bloqueio completo. Quando a A intensidade do espasmo geral-
acentuado contraste da região da obstrução é de um ramo da veia cen- mente depende do valor da pressão
fóvea (avermelhada) com o restante tral, o quadro clínico depende da re- arterial e se há ou não arteriosclerose.
da retina esbranquiçada. Essa con- gião comprometida, e as lesões encon- Na presença de hipertensão arterial, a
dição é explicada pelo fato de que, tradas são hemorragias superficiais arteríola sem esclerose tende a um afila-
no seu centro (mácula), a retina é (chama de vela), exsudatos algodono- mento mais intenso e, nesse caso, o
muito fina e permite a visibilização sos, edema retiniano e alterações no espasmo pode ser focal ou generalizado,
das estruturas subjacentes a ela calibre e trajeto dos vasos no segmento de curta duração ou não, na dependência
(epitélio pigmentar e coróide), as afetado (Figura 6). do nível e da duração da HA. Todavia,
quais não são supridas pela artéria se há edema persistente junto à parede
central. Devido ao contraste acentua- do vaso, podem surgir lesões com fibrose
do, denominamos o quadro de mácu- nessa parede, resultando em estrei-
la em cereja (Figura 5). tamento localizado permanente.
O estreitamento generalizado, com
o passar do tempo, tende a tornar retilí-
nea a arteríola (Figura 7). Em casos de
hipertensão maligna, pode-se observar,
no fundo do olho, espasmo dos vasos
arteriais acentuado e generalizado.
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Manchas brancas possam também aparecer arredon- donosas, edema da retina, microaneu-
algodonosas dadas, puntiformes e até irregulares rismas e exsudatos lipídicos (duros)
(Figura 9). (Figura 10).
Em diversas perturbações sistêmi-
cas, essas manchas representam impor-
tante sinal no diagnóstico e no prognós-
tico. Surgem por isquemia ao nível da
microcirculação e, na hipertensão arte-
rial, traduzem uma área de edema focal.
Vistas ao microscópio óptico, tais
manchas correspondem aos chamados
corpos citóides (degeneração axonal
das células ganglionares da retina). Já à
microscopia eletrônica resultam no
Figura 10 – Edema de papila em neurorre-
acúmulo de restos citoplasmáticos e de
tinopatia hipertensiva. O disco óptico é
mitocôndrias devido à interrupção local edematoso e com bordas indefinidas. As
do transporte axoplasmático processado artérias são estreitadas e as veias, dila-
pelas células ganglionares. tadas. Há exsudatos nas proximidades
Conhecidas no passado como exsu- do disco.
datos moles, as manchas brancas algo-
donosas são oftalmoscopicamente vis-
tas com tamanho médio de 1/4 do
diâmetro da papila óptica e com forma
Classificação
aproximadamente arredondada ou Entre as várias classificações da re-
ovalada (Figura 8). tinopatia hipertensiva, apresentamos duas,
Figura 9 – Neurorretinopatia hiperten-
por serem de uso mais corrente na relação
siva com edema do disco óptico, hemor-
ragias retinianas radiais e exsudatos
oftalmologista/clínico-cardiologista.
algodonosos.
Classificação de Jerome Gans
A = Alterações arterioscleróticas
Edema de papila
A1 – Discreto aumento do reflexo
Nas formas mais severas de arteriolar
HA, o edema de papila é a principal Alterações mínimas dos
característica fundoscópia. Poden- cruzamentos arteriovenosos
do desenvolver-se lentamente, a A2 – Reflexo arteriolar mais
Figura 8 – Retinopatia hipertensiva com princípio observa-se hiperemia da intenso
artérias estreitadas e vários exsudatos algo- papila óptica com desaparecimento Arteríolas cor de cobre ou
donosos. O disco óptico é normal. do pulso venoso fisiológico. Com o prata
avançar do processo, as bordas da Alterações das veias nos
Hemorragias papila tornam-se borradas e depois cruzamentos
todo o seu contorno termina comple- A3 – Obliteração arteriolar e
Originadas de uma permeabili- tamente impreciso, aparentando venosa
dade vascular anormal ou conse- aumento no seu diâmetro pelo edema
qüentes a complicações mais sérias da região peripapilar. H = Alterações hipertensivas
como as oclusões venosas, as hemor- As vênulas mostram-se tortuosas H1 – Arteríolas mais finas
ragias no fundo de olho podem loca- e com significativo aumento do modificando a relação de
lizar-se em diversos locais, mas fre- calibre, opondo-se ao comportamento diâmetro arteriovenoso para
qüentemente são superficiais e lineares das arteríolas. Nota-se a presença 1/2
(chama de vela), junto à camada de de hemorragias (principalmente Constrições arteriolares
fibras nervosas da retina, embora lineares), manchas brancas algo- focais
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detectar sinais iniciais da HA e sugerir mente o pensamento do oftalmologista. corpo físico, mas como intérpretes na
ao paciente buscar recursos junto à No entanto, para todo médico, enquanto imensidão da alma. Eles representam a
cardiologia ou à clínica médica. ser sensível que é, gostaríamos que felicidade da luz, do ver. Lembre-se de
Em palavras finais, os olhos, sob o “colocasse” os olhos no coração; que que, dos doze pares de nervos cranianos,
ponto de vista material e objetivo, ou os visse não como pequenos inquilinos seis trabalham para a visão, e de que a
seja, científico, preocupam diuturna- das caixas orbitárias na imensidão do natureza é sábia.
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