ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

J
DENGAN COMBUSTIO Grade IIa – IIb 90 %

Di Ruang GICU - RSHS Bandung

PROGRAM PROFESI NERS XI

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2006
Pengertian
 Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau
kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas,
bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenadjat,
2006).
 Luka bakar adalah lesi jaringan akibat terbakar
oleh bahan kimia, panas kering, arus listrik,
nyala api dan radiasi. Diklasifikasikan menjadi
ketebalan penuh dan parsial sesuai dengan
kedalaman kulit yang mengalami kerusakan
(Hancock Christine, 1999)
Patofisiologi
 Luka bakar dikategorikan sebagai luka
termal, radiasi atau luka bakar kimiawi.
Kulit dengan luka bakar akan mengalami
kerusakan pada epidermis, dermis
maupun jaringan subkutan tergantung
faktor penyebab dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas/penyebabnya.
Klasifikasi Luka Bakar
Keparahan cedera luka diklasifikasikan
berdasarkan pada resiko mortalitas dan resiko
kecacatan fungsi . Faktor-faktor yang
mempengaruhi keparahan cedera termasuk
sebagai berikut :
Kedalaman luka bakar
Keparahan luka bakar
Lokasi luka bakar
Agen penyebab luka bakar
Ukuran luka bakar
Usia korban luka bakar.
Masalah Yang Mungkin
Timbul:
1. Fase Resusitasi:
 Defisit volume cairan
 Kerusakan pertukaran gas
 Nyeri
 Resiko terhadap cedera
 Resiko terhadap infeksi
 Resiko terhadap inefektif koping,
individu/ keluarga
2. Fase Akut

 Resiko terhadap cedera berhubungan

dengan luka bakar dan immobilitas
 Resiko terhadap infeksi
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
 Inefektif Termoregulasi
 Kurang pengetahuan berhubung dengan
perawatan luka bakar
3. Fase Rehabilitasi

 Perubahan status nutrisi

 Nyeri dan pruritus
 Kerusakan integritas kulit
 Gangguan body image
 Resiko tinggi inefektif koping individu
Asuhan Keperawatan pada Klien Tn J
dengan Combustio Grade IIa – IIb 90%
Di Ruang GICU - RSHS Bandung
Identitas Klien
 Nama : Tn. J
 Umur : 32 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Status Marital : Menikah
 No. Medrec : 0546886
 Tanggal Masuk : 07 – 10 – 2006, 09.16.30 WIB
 Tgl Pengkajian : 07 – 10 – 2006, 09.22.00 WIB
 Alamat : Jl. Moh. Toha No 66, Kec. Regol,
Cigareleng,Bandung.
 Diagnosa Medis : Combustio Grade IIa-IIb 90% e/c Api
dan batu bara (post debridement).
Survey Primer

Air Way
 Terpasang mayo
 Terpasang ETT
 Terpasang O2 3 lt/menit via T piece
 Terpasang NGT di lubang hidung kanan.
 PCH (-)
 Sekret (-)
 Terpasang collar neck
Breathing
 Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada
simetris, retraksi intercostal (-), RR 15
x/menit, terpasang O2 3 lt/menit melalui T
piece sat 100%, luka bakar grade IIb pada
area leher, dada dan abdomen.
 Palpasi : Tidak dikaji (ada luka bakar grade
IIb).
 Auscultasi : Suara paru vesiculer, bersih,
stridor (-), wheezing (-), ronchi (-), rales (-).
 Perkusi : tidak dikaji (ada luka bakar grade
IIb pada area dada).
Circulation
 Tekanan Darah : 110/64 mmHg
 Heart Rate : 122 x/menit
 CRT < 2”
 Terpasang CVP (3 cmH2O)
 Akral dingin
 Warna luka putih kemerahan
 Terpasang DC dengan diuresis (+) 200 cc
 Terpasang IV line
Survey Sekunder
Disability
 Tingkat kesadaran Compos Mentis, GCS E4
M6VT=10 T
 Pupil isokor diameter 3 mm
 Drug :
 Metronidazole 3 x 500 mg.iv
 Cefotaxime 3 x 1 gr.
 Rantin 2 x 1 amp
 Remopain 3 x 1 amp
 Vit C 2 x 500 mg
Exposure
 Facialis & leher ; luka bakar grade IIb 9%.
 Thorax & Abdomen; luka bakar grade IIb
anterior 16%.
 Punggung/thorax posterior 16%.
 Ekstremitas atas kanan 9% grade IIb.
 Ekstremitas atas kiri 9% grade IIb
 Ekstremitas bawah kanan atas 9%.
 Ekstremitas bawah kiri atas 9%.
 Ekstremitas bawah kanan bawah 7%.
 Ekstremitas bawah kiri bawah 6%.
Fluid & Fahrenheit
 IVFD : Terpasang Venochat di tangan kiri
 Terpadang cairan NaCl 0,9 %, RL guyur
 Terpasang CVP pada vena subclavia kiri
 Temperatur 32,2 0C
Get Vitals Sign
 TD : 110/64 mmHg
 HR : 122 x/menit
 RR : 15 x/menit
 T : 32,2 0C
Head to Toe
 Kepala: Bentuk bulat, edema kulit kepala belakang,
rambut hitam dan pendek, bagian depan terbakar dan
kemudian dicukur.
 Muka: terdapat luka bakar grade IIb pada seluruh area
muka.
 Mata: Refleks kornea +/+, refleks cahaya +/+, refleks pupil
+/+, isokor  3 mm/3 mm, palpebrae edema, bulu mata
terbakar.
 Hidung: PCH (-), deviasi septum (-), menbra hyperemis,
secret (-), terpasang NGT pada hidung kanan.
 Mulut: Bibir terbakar, terpasang mayo dan ETT.
 Telinga: Bentuk simetris, perdarahan (-).
 Leher: Terdapat luka bakar grade IIb, pembesaran
KGB (-), peningkatan JVP (-), terpasang collar neck.
 Dada
Inspeksi : Bentuk/ pergerakan simetris, retraksi (-), RR 15 x/mnt,
luka grade IIb pd thorax anterior/posterior.
Auskultasi : nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-) S1& S2 reguler,
murmur (-), gallop (-) Palpasi & perkusi : Tidak dilakukan
Abdomen
Tampak luka grade IIb seluruh perut, kecuali symphisis, BU (+)  10
x/menit. Palpasi & perkusi tidak dilakukan
Genitalia
Terpasang DC,diuresis (+) 200 cc kuning jernih.
Ekstremitas
 Atas: luka grade IIb seluruh tangan ka/ki, venochat di lengan kiri
Warna kulit putih kemerahan, dibalut dengan kassa, CRT < 2”
 Bawah : * luka grade IIa dan b sepanjang tungkai atas dan bawah
kecuali mata kaki s/d telapak kaki (ka/ ki),
Warna kulit putih kemerahan, dibalut dengan kassa, CRT < 2”
Riwayat Kesehatan
Sekarang
 3 jam SMRS, ketika bekerja klien menghirup
dan terbakar api batu bara
 mengalami luka bakar : wajah, leher,
ekstremitas atas, thorax, abdomen, punggung,
ekstremitas bawah, mencapai 90%.
 Klien dibawa ke RSHS, dirawat di ruang GICU
 Diagnosa : post debridement a/i combustio gr
IIa – IIb 90%.
 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpre
tasi

07/10/ Analisa Gas Darah

2006 PH Arteri 7,306 7,34 – 7,45 
PCO2 Arteri 28,8 35 – 48 mmHg 
PO2 Arteri 142,8 88 – 108 mmHg 
HCO3 Arteri 14,2 22 – 26 mEq/L 
Total CO2 Arteri 15,1 22 – 29 mmHg 
Base Excess -10,9 (-2)– (+3) mEq/L 
Sat O2 Arteri 98,7 95 – 98% Normal
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan

Hematologi
PT (cito) 11,0 9,2-13,2 dtk Normal
INR PT 0,97 1,0-1,2 
APTT (cito) 26,7 1,66-37,6 dtk 
Hb 14,2 13-18 gr/dl Normal
Leukosit 24.100 3,8-10,6 rb 
Hematokrit 42 40-52 % Normal
Trombosit 268.000 150-440 rb/mm3 Normal
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan

Kimia Klinik
SGOT 104 s/d 37 U/L 37 C 
SGPT 47 s/d 40 U/L 37 C 
Ureum 32 15-50 mg/dL normal
Kreatinin 1,19 0,7 – 1,2 mg/dL normal
GDS 183 <140 meq/L 
Natrium 140 135–145 mEq/L normal
Kalium 3,4 3,6–5,5 mEq/L 
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan

Urine
BJ 1,025 1,002 – 1,03 normal
PH 5,0
4,8 – 7,5 normal
Protein 75 / (+)
(-) / mg/dl 
Reduksi 100/(++)
Bilirubin (-) (-) / mg/dl 
Uribilinogen <1 (-) normal
Nitrit POS <1 mL/dL normal
Keton Neg
(-) mg/dl normal
Eritrosit 10 – 15
<1/ Lpb 
Leukosit 1–2
Epitel Posiitif <6 Lpb normal
ANALISA DATA
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul :
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d.
shift cairan berprotein tinggi dari intravaskuler ke
interstisial.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. kerusakan kulit.
3. Gangguan termoregulasi : hipotermi b.d. kehilangan
barrier kulit (lapisan epidermis).
4. Gangguan integritas kulit b.d. luka bakar grade IIa-IIb.

5. Resiko tidak efektif patensi jalan nafas b.d. obstruksi

mekanik saluran nafas.
6. Resiko komplikasi : ARF b.d. suplai darah ke ginjal
menurun.
7. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d. peningkatan metabolisme.