Sumber : http://stikep.blogspot.

com

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

TETANUS TETANUS

DISUSUN

OLEH:

D E F A A R I S A N D I, A.Md.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH

PONTIANAK
2008

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

A. Defenisi

Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman

Clostridium tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan
diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot massater dan otot-otot
rangka

B. Etiologi

Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4
– 0,5 milimikron yang berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya
anaerob. Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini
(tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer
setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada suhu 65 0 C akan hancur dalam
lima menit. Disamping itu dikenal pula tetanolysin yang bersifat hemolisis, yang
peranannya kurang berarti dalam proses penyakit.

C. Patofisiologi

Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku,
pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kototr dan pada
bayi dapat melalui tali pusat. Organisme multipel membentuk 2 toksin yaitu
tetanuspasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat
menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempngaruhi sistem saraf pusat.
Eksotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada sistem saraf pusat dengan
melewati akson neuron atau sistem vaskuler. Kuman ini menjadi terikat pada satu
saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh
aritititoksin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama toksin
diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawah ke korno
anterior susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik,
masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf
pusat. Toksin bereaksi pada myoneural junction yang menghasilkan otot-otot
menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. Masa inkubasi 2 hari sampai 2
bulan dan rata-rata 10 hari .

D. Gejala klinis

Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketgangan otot

terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut
(trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke kuduk
(opistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila serangan kejang
tonik sedang berlangsung serimng tampak risus sardonukus karena spsme otot
muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke
bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. Gambaran umum yang khas pada tetanus

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan
kaku dan tangan mengapal biasanya kesadaran tetap baik. Serangan timbul
paroksimal, dapat dicetus oleh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan
tetapi dapat pula timbul spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi
asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis
(pada anak). Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasanya pada stadium
akhir

E. Pemeriksaan diagnostik

a. Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada
rahang

b. Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L

F. Komplikasi

a. Bronkopneumoni

b. Asfiksia dan sianosis

G. Pengobatan

a. Anti Toksin : ATS 500 U IM dilanjutkan dengan dosis harian 500-1000 U

b. Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB / 4 jam IM Efek samping stupor,

koma

c. Antibiotik : Pemberian penisilin prokain 1,2 juta U/hari

H. Pencegahan

Pencegahan penyakit tetanus meliputi :

1. Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan

2. Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X

3. Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat

4. Pemberian anti tetanus serum

I. Proses Keperawatan

1. Pengkajian

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

a. Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal
masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi

b. Identitas orang tua:

1) Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.

2) Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat

c. Identitas sudara kandung

2. Keluhan utama/alasan masuk RS.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) § Ante natal care

2) § Natal

3) § Post natal care

c. Riwayat kesehatan keluarga

4. Riwayat imunisasi

5. Riwayat tumbuh kembang

a. Pertumbuhan fisik

b. Perkembangan tiap tahap

6. Riwayat Nutrisi

a. Pemberin asi

b. Susu Formula

c. Pemberian makanan tambahan

d. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

7. Riwayat Psikososial

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

8. Riwayat Spiritual

9. Reaksi Hospitalisasi

Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap

10. Aktifitas sehari-hari

a. Nutrisi

b. Cairan

c. Eliminasi BAB/BAK

d. Istirahat tidur

e. Olahraga

f. Personal Hygiene

g. Aktifitas/mobilitas fisik

h. Rekreasi

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum klien

b. Tanda-tanda vital

c. Antropometri

d. Sistem pernafasan

e. Sistem Cardio Vaskuler

f. Sistem Pencernaan

g. Sistem Indra

h. Sistem muskulo skeletal

i. Sistem integumen

j. Sistem Endokrin

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

k. Sistem perkemihan

l. Sistem reproduksi

m. Sistem imun

n. Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi
cerebelum, refleks, iritasi meningen

12. Pemeriksaan tingkat perkembangan

a. 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus, bahasa,

personal sosial)

b. 6 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)

13. Tes Diagnostik

14. Terapi

Diagnosa Keperawatan

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya

sekretsi atau produksi mukus

2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan

spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut

4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran

menelan, dan spasme otot faring.

5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang

6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tatanuslysin

7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas

kejang

8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan

perubahan status kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang

9. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

Rencana Keperawatan dan Rasional

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

Dx. 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi
atau produksi mukus.

Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih,
tidak ada sekresi

Intervensi

a. Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap 2 – 4 jam

b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret

c. Gunakan sudip lidah saat kejang

d. Miringkan ke samping untuk drainage

e. Observasi oksigen sesuai program

f. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1
amp)

g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

Rasional

a) Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
adanya sekret

b) Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi

c) Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan

d) Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas

e) Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan

hipoksia

f) Mengurangi rangsangan kejang

g) Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap

oksigen dan pencegahan hipoksia

Dx. 2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan kriteria:
Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik

Intervensi

1. Kaji intake dan out put setiap 24 jam

2. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam

3. Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m,
NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien

4. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya

5. Pertahankan kepatenan NGT

Rasional

1. Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan

penggantian

2. Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler

3. Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh

4. Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/
peningkatan kebutuhan cairan

5. Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh

Dx. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan
spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut

Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria:

1. Berat badan sesuai usia

2. makanan 90 % dapat dikonsumsi

3. Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein,
karbohidrat, lemak dan viotamin seimbang

Intervensi

1. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

2. Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang

3. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein

4. Timbang berat badan sesuai protokol

Rasional

1. Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi
tubuh

2. Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui
kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air.

3. Suplay Kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh

4. Mengevalusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

Dx. 4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan,

dan spasme otot faring.

Tujuan : Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria:

1. Jalan nafas bersih dan tidak ada sekret

2. Pernafasan teratur

Intervensi

1. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam

2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati

3. Gunakan sudip lidah saat kejang

4. Miringkan ke samping untuk drainage

5. Pemberian oksigen 0,5 Liter

6. Pemberian sedativa sesuai program

7. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

Rasional

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

1. Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
adanya sekret

2. Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi

3. Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan

4. Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas

5. Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan

hipoksia

6. Mengurangi rangsangan kejang

7. Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap

oksigen dan pencegahan hipoksia

Dx. 5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang

Tujuan : Cedera tidak terjadi dengan kriteria

1. Klien tidak ada cedera

2. Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman

Intervensi

1. Identifikasi dan hindari faktor pencetus

2. Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman

3. Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel

4. Lindungi pasien pada saat kejang

5. Catat penyebab mulai terjadinya kejang

Rasional

1. Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang

2. Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang

3. Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat
kondisi klien

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

4. Mncegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik

5. Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang

Dx. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan
aktifitas (immobilisasi)

Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria : Tidak ada kemerahan ,
lesi dan edema

Intervensi

1. Observai adanya kemerahan pada kulit

3. Rubah posisi secara teratur

4. Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar

5. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa

6. Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan masagge dengan

lotion

Rasional

1. Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang dapat
menimbulkan dikubitus

2. Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan
yang mempercepat proses kesembuhan

3. Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit

4. Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas

jaringan

5. Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi
dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit

Dx. 7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang

Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, dengan kriteria

Tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat
dibantu.

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

Intervensi

1. Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari

2. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan tempat

tidur dan kebersihan diri

3. Berikan makanan perparenteral

4. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

Rasional

1. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhan

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

3. Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit

Dx. 8. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan
perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : Orang tua klien tidak cemas
dan gelisah.

Intervensi

1. Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak

2. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya

3. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan

4. Gunakan komunikasi dan sentuhan terapetik

Rasional

1. Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan

2. Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu mengetahui
tingkat kecemasan

3. Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan /

menghilangkan kecemasan

4. Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluarga

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep

Sumber : http://stikep.blogspot.com

KUNJUNGI BERBAGAI ARTIKEL

MENARIK SEPUTAR KEHIDUPAN ANDA
Konsultasi Via Email
Defa Arisandi : defa_arisandi@yahoo.com
Fahru Rizal : wahyu_cerianet@yahoo.com
Fadlie Ismail : bangfad@yahoo.com

Khasiat Tanaman Disekitar Kita http://www.apotik-online.blogspot.com

Kumpulan Asuhan Keperawatan
Jenis Penyakit dan Penanganannya
Khasanah Sejarah Khatulistiwa
Website dengan Harga Murah
Kumpulan Sastra Nusantara
Hanya Sebatas Coretan
Budidaya Tanaman
Kehidupan Kaum Adam
Kehidupan Kaum Hawa
http://www.stikep.blogspot.com
http://www.info-medis.blogspot.com
http://www.pontianak.web.id
http://design.pontianak.web.id
http://www.bangfad.com
http://www.fadlie.web.id
http://www.cerianet-agricultur.blogspot.com
http://warkop.wordpress.com
http://fadlie.blogdetik.com

Silakan Menyalin atau Mengcopy Isi dalam Situs Diatas untuk keperluan pendidikan dengan
Mencantumkan Sumbernya, Copyright hanya milik ALLAH SWT.

Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep