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Yo……………………………………………………………………………………………
Apoderado(a) de…………………………………………………………………………
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FIRMA DEL APODERADO
Fecha……../……../………
Antecedentes médicos
FOTO
Es alérgico a, especifique……………………………………………………………………………………..
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(descríbalo)……………………………………………………………………………………………………...
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FIRMA DEL APODERADO
FECHA………………/…………/…………