SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NA UTI

Considerando que:
A adequação da assistência depende da habilidade
(competência) do cuidador em determinar a
necessidade ou a demanda de cuidado.
A demanda de cuidados não é dada pela situação
daquele que é cuidado, mas sim construída pelo
cuidador.
Esta construção envolve a coleta e o processamento de
informações
COMO SISTEMATIZAR A ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM?
 PROCESSO DE ENFERMAGEM
ANTIGAMENTE
Dados isolados  problemas  fundamentavam a assistência

ATUALMENTE
Julgamento das relações existentes entre os dados analisados  Levantamento dos
resultados esperados
Coleta de dados  julgamento da situação  planejamento da assistência

NECESSIDADES
Proporcionar um raciocínio clínico (julgamento clínico, tomada de decisão,
inferência clínica) os quais envolvam um indivíduo assistido pelo enfermeiro
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
 O processo de enfermagem é a dinâmica das ações
sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência ao ser
humano. Caracteriza-se pelo inter-relacionamento e dinamismo
de suas fases ou passos. (Horta, 1979)
Histórico de enfermagem Diagnóstico de Enfermagem
Coleta de dados Interpretações das informações
Agrupamento das informações
1
Denominação do agrupamento
Indivíduo 2
Família
Registro Comunidade
Avaliação do cliente
Avaliação dos resultados
5 Planejamento da Assistencia
Estabelecimento de prioridades
Prescrição de Enfermagem Desenvolvimento de resultados
4 3
 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA:
 Anamnese
 Exame físico

TÉCNICAS EMPREGADAS:
 Observação
 Coleta de dados
 Exame físico

ATIVIDADES DA COLETA DE DADOS

 Coleta de dados objetivos e subjetivos
 Organização dos dados coletados
 Documentação metódica destes dados
 Coleta de dados
1. Nome, idade, sexo
2. Restrições nutricionais, posturais
3. Étnico-Religioso-Cultural (restrições) Norteados
4. Patologia pela
5. Motivo da internação necessidade
6. Condições na internação apresentada
7. Condutas realizadas pelo ser
8. Evolução fisiopatológica até o momento humano
9. Evolução dos exames realizados
10. Fatores de risco associados
11. Evolução das ações de enfermagem Problema colaborativo ou
12. Cuidados especiais diagnóstico de enfermagem
13. Exame físico
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Segundo passo do processo de Enfermagem
“ Um julgamento clínico das respostas do indivíduo, família ou comunidade aos
processos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou potenciais, os quais
fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem para atingir
resultados pelos quais o enfermeiro é responsável”. NANDA,1990

O julgamento clínico em enfermagem é conceituado como uma forma de raciocínio

para se coletar dados, avaliar o significado das informações coletadas; estabelecer
as relações entre elas e nomear o fenômeno (Farias et al, 1990).

Diagnóstico médico – doença

Diagnóstico de enfermagem – reações humanas
 ETAPAS DO PROCESSO DIAGNÓSTICO
 COLETA DE INFORMAÇÕES;
 INTERPRETAÇÕES DAS INFORMAÇÕES;
 AGRUPAMENTO DAS INFORMAÇÕES;
 DENOMINAÇÃO DO AGRUPAMENTO. Gordon,1994.

PROCESSO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

INFERÊNCIA: Déficit de sono e repouso.

FATORES RELACIONADOS: Alterações sensoriais internas (doença e estresse
psicológico).
ENUNCIADO DIAGNÓSTICO ( segundo NANDA): Distúrbio no padrão do sono
relacionado a alterações sensoriais, manifestado por queixas verbalizadas de dificuldade
para adormecer e de não se sentir bem repousado.
DEFINIÇÃO: Estado em que o indivíduo apresenta, ou corre o risco de apresentar, uma
mudança na quantidade ou na qualidade do seu padrão de repouso, causando desconforto
ou interferindo no estilo de vida desejado.
 AFIRMATIVA EM TRÊS PARTES
Problema Etiologia Sintomas

Relacionado a Caracterizado por

Título do Fatores Sinais e

diagnóstico Contribuintes Sintomas
 PROBLEMA COLABORATIVO
“Problemas colaborativos são certas complicações fisiológicas que as
enfermeiras monitoram para detectar o estabelecimento ou a modificação
subsequente em seu estado.As enfermeiras controlam os problemas colaborativos
usando intervenções prescritas pelo médico e ou ela própria, para minimizar as
complicações dos eventos.” (Carpenito, 1998)
Exemplos:
CP: Choque séptico
CP: Insuficiência Respiratória

Diagnóstico de Enfermagem: Intolerância à Atividade relacionada à função

respiratória comprometida.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM E
PROBLEMAS COLABORATIVOS

Relacionado ao
Ambiental Maturacional
Fisiopatológico Tratamento Pessoal

RESPOSTA HUMANA

Complicações potenciais Modelo/Estrutura teórica

De enfermagem

Problema colaborativo Diagnóstico de Enfermagem

 Diferenciação entre Diagnóstico de Enfermagem
e Problema Colaborativo

Situação Identificada (Estado de saúde, problema)

A enfermeira pode, legalmente, ordenar as principais intervenções para atingir uma meta

Não
Sim
São necessárias intervenções médicas e de enfermagem
Diagnóstico de para atingir a meta do cliente
Enfermagem
Sim Não
Prescrever e executar as
intervenções, para prevenção, Problema Colaborativo Liberado do atendimento
Tratamento ou promoção de enfermagem
Monitorar e avaliar
Prescrever e implementar as intervenções As condições Implemenar as ordens prescritas
Que são do âmbito da enfermeira
Por outros profissionais
 Planejamento e Implementação das
Intervenções
Planejamento envolve o desenvolvimento de estratégias, criadas para
reforçar reações saudáveis do cliente ou para prevenir, minimizar ou
corrigir reações não-saudáveis do cliente, identificadas no diagnóstico
de enfermagem ou problemas colaborativos. Esta fase inicia-se após a
formulação do enunciado do diagnóstico e finaliza com a documentação
real do plano de cuidados.
Durante a fase de planejamento, os resultados e as intervenções de
enfermagem são desenvolvidos. Os resultados indicam aquilo que o
cliente será capaz de fazer, como resultado das ações de enfermagem.
As intervenções de enfermagem descrevem a maneira pela qual a
enfermeira é capaz de auxiliar o cliente a alcançar os resultados.
(IYER,1993,p.101)
 Processo de Planejamento do Cuidado
(CARPENITO, 1997)
1- Estabelecer os diagnósticos prioritários.
O enfermeiro não pode esperar abordar todos, ou mesmo a maioria, dos diagnósticos de
enfermagem que podem ser aplicados a um indivíduo, família ou comunidade. Ao identificar
um conjunto prioritário ela consegue orientar melhor os recursos para atingir as metas.
Diagnósticos prioritários ou problemas colaborativos prioritários são os que se não
forem controlados no momento , deterão o progresso na obtenção de resultados ou afetarão
negativamente o estado funcional do cliente.

2- Definir os critérios de resultados.

O resultado do planejamento de cuidados são baseadas em critérios.
Esses resultados são padrões ou medidas usadas para avaliar o progresso do cliente. São
afirmativas que descrevem o comportamento mensurável do cliente, da família ou do grupo,
denotando um estado favorável (modificado ou mantido) depois de prestado o cuidado.
HIERARQUIZAÇÃO DE MASLOW

de
Auto-realização

de estima
de amor

de segurança

Necessidades fisiológicas
 PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

Prescrever as intervenções de enfermagem.

Intervenções prescritas pela Enfermagem são formuladas

pelas enfermeiras, para elas mesmas ou para serem
implementadas por outros membros da equipe de
enfermagem (excluindo rotinas e/ou procedimentos
prescritos por outro profissional).
 Registro (evolução)

O registro envolve duas considerações:

1- Avaliação do estado do cliente;

2- Avaliação do progresso do cliente (resultados

esperados).
 EXEMPLO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Paciente consciente, orientado, pouco comunicativo, sem déficit motor aparente. Refere nervosismo devido
à dispnéia e a dor, com isso tem dificuldades para dormir. Cavidade oral com monilíase não havendo
melhora do quadro, mesmo realizando higiene oral e bochecho com bicarbonato de sódio. Orientada para
dormir sem a prótese dentária e durante o dia retirar quando incomodar, tomando os devidos cuidados.
Refere que o apetite diminuiu, pois não sente vontade de comer, devido à dor e a falta de ar.
Mantém fluidoterapia em cateter central (jugular direita) permeável, sendo realizado curativo de rotina,
permanecendo sem sinais flogísticos ou desconforto no local. Apresenta tosse produtiva com secreção
amarelada. Ausculta pulmonar com MV diminuído à direita, com presença de roncos, sibilos e estertores
bilateral. Persiste com dor torácica e lombar devido a fratura em vértebra, os analgésicos prescritos não
estão sendo mais eficaz. Para ajudar na tensão muscular, está sendo aplicado calor no local. Abdome
globoso com RHA+.
Mantém SVD permeável, sem desconforto, não apresenta urina turva ou acúmulo de sedimentos no circuito
coletor. Está sendo realizado higiene íntima duas vezes por dia. Eliminações intestinais sem anormalidade.
Necessitando de auxílio para deambular, pois refere fraqueza muscular e edema em MMSS e MMII, sendo
que apresenta turgor e perfusão diminuída, não havendo regressão dos sinais, mesmo após conduta de
aquecer as extremidades, sendo realizado movimentos passivos. Foi orientada quanto à importância na troca
de posição a cada 2 horas.