NEONATAL

HIPERBILIRUBINEMIA

Oleh :
Arifa Rakhmana A.

Preseptor : Hana Sofia R., dr. , Sp.A

LATAR BELAKANG
Hiperbilirubinemia merupakan kasus
sering terjadi

Diagnosis awal dan tatalaksana

hiperbilirubinemia pada neonatus yang
tepat adalah hal penting dalam
mencegah komplikasi hiperbilirubinemia

2
 DEFINISI
 Semua keadaan pada bayi baru lahir dimana
terdapat peningkatan serum bilirubin yang
menyebabkan bayi tersebut terlihat kuning
pada kulit, sklera okular atau keduanya.

 Diskolorisasi pada kulit, membran mukosa dan

sklera oleh karena bilirubin serum meningkat

(> 2 mg/dl)
 INSIDENSI
 25%-60% neonatus cukup bulan

 80% neonatus kurang bulan

 Sebagian besar bersifat jinak tetapi

hiperbilirubinemia yang parah dapat
menyebabkan kerusakan otak permanen
yang serius

4
FAKTOR RESIKO

Faktor maternal : Faktor

Ras atau etnik neonatal:
Komplikasi Genetik
Premature
selama kehamilan
Breast feeding Polychytemia
MENGAPA BAYI MENGALAMI IKTERUS
PADA MINGGU PERTAMA KEHIDUPAN?

 Meningkatnya produksi bilirubin

Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
Penurunan usia sel darah merah

 Menurunnya ekskresi bilirubin

Penurunan uptake dalam hati
Penurunan konjugasi oleh hati
Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
6
METABOLISME BILIRUBIN · Uptake dari bilirubin oleh liver dimediasi
NORMAL oleh protein carrier (receptor)

· Uptake dapat secara kompetitif

diinhibisi oleh organic anion lain

· Pada smooth ER, bilirubin dikonjugasi dg

glucoronic acid, xylose, atau ribose

· Glucoronic acid adalah major conjugate

- catalyzed by UDP glucuronyl tranferase

·“Conjugated” bilirubin larut dalam air

dan disekresikan oleh hepatosit ke biliary
canaliculi

· Dikonversi ke stercobilinogen
(urobilinogen) (colorless) by bacteria in
the gut

· Dioksidasi to stercobilin which untuk

pewarnaan dan dieksresikan ke feses

· Sebagian stercobilin dapat di re-

adsorbed oleh usus dan di re-eksresi baik
oleh liver atau ginjal
Jalur metabolisme degradasi heme dan pembentukan bilirubin..
 BILIRUBIN
Tidak terkonjugasi: Terkonjugasi:
 Tidak larut dalam air  Larut dalam air
 Berikatan dengan albumin  Tidak larut dalam lemak
untuk transport  Tidak toksik untuk otak
 Komponen bebas larut
dalam lemak
 Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak

9
SIKLUS ENTEROHEPATIK
PATOFISIOLOGIS
Hematologic mechanism
Hepatobilliary
mechanism

Intrahepatic obstructive
jaundice
Hepatocellular damage or
obstruction bile canaliculi
Decrease liver ability to
excrete bilirubin
ekstrahepatic
obstructive jaundice
Bile duct
obstruction
Conjugated bilirubin
berakumulasi diliver dan
masuk ke aliran darah
Hemolytic jaundice
RBC yang lisis
>>>
Hepatosit tidak dapat
menkonjugasi dan excrete
Light color bilirubin as rapidly as it is
stool formed, so bilirubin enter
bloodstreem

Conjugated Unconjugated
Conjugated and
hyperbilirubinemia hyperbilirubinemia
unconjugated
hyperbilirubinemia
Increase eksresi
bilirubin di urine
Deposisi bilirubin dalam
jaringan (jaundice)
 IKTERUS FISIOLOGIS
 Terjadi pada minggu pertama
 Pada bayi cukup bulan
 Terlihatpada hari ke 2 -3, hilang pada hari
ke 6-8, tapi mungkin sampai 14 hari dengan
kadar tertinggi <12 mg/dl
 Pada bayi kurang bulan
 Terlihatpada hari ke 3-4, dan hilang pada
hari 10-20 dengan kadar tertinggi < 15mg/dl

12
 IKTERUS FISIOLOGIS
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

13
 IKTERUS
NON FISIOLOGIS

 Awitan terjadi sebelum usia 24 jam

 Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
 Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup
bulan?
 Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur

14
 HIPERBILIRUBINEMIA FISIOLOGIS
VS
NON-FISIOLOGIS

20
18
16
14
12
fisiologis
10
8 non- fisiologis
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

15
DIAGNOSIS
Ikterus Fisiologis: Ikterus patologis:

 terjadi setelah 24 jam

 Terjadi dalam 24 jam
pertama pertama
 pe an/akumulasi
 BCB nilai puncak 6-8
bilirubin
mg/dl;biasanya
serum>5mg/dl/hari
tercapai hari ke 3-5  Bayi yang mendapat
 BKB nilainya 10-12 ASI. Bili total serum
mg/dl,bahkan sampai >17mg/dl
15 mg/dl  Ikterus menetap setelah
 pe an/akumulasi 8 hari pada BCB dan
bilirubin setelah 14 hari pada
serum<5mg/dl/hari BKB bili direk >2mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji Laboratorium
 Kadar bilirubin: total dan direk
 Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya
 Golongan darah bayi dan tipe Rh-nya
 Uji Coomb direk pada bayi
 Hemoglobin/pemeriksaan darah lengkap
 Sediaan apus darah
 Hitung retikulosit
 Bila ada hemolisis; Hb electrophoresis, G6PD

17
PENILAIAN KLINIS
UNTUK BERATNYA IKTERUS

 Laju sefalokaudal
 Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
 Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
 Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
 Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

18
 DERAJAT IKTERUS MENURUT KRAMER

Zona Bagian tubuh Rata-rata serum

yang kuning bilirubin indirek
(umol/L)
1 Kepala dan leher 100 atau 7,4 mg/dL
2 Pusat-leher 150 atau 10,6 mg/dL
3 Pusat-paha 200 atau 14,1 mg/dL
4 Lengan + tungkai 250 atau 17,2 mg/dL
5 Tangan + kaki > 250 atau >20 tahun
PENYULIT
Kern Icterus
 sindrom neurologis yang dihasilkan karena
deposisi bilirubin tidak terkonjugasi pada
basal ganglia dan nukleus brainstem.
 berkembang ketika level billirubin meningkat
hingga 30 mg/dl, walaupun range nya lebar
(21-50 mg/dl). Onset biasanya dalam 1
minggu pertama
 FAKTOR RISIKO
FAKTOR RISIKO MAYOR
 bayi dipulangkan dgn kdr TBS zona risiko tinggi (gb.1)
 ikterus yang muncul dlm 24 jam pertama

 inkompatibilitas golongan darah dgn tes antiglobulin direk

(+)
 usia gestasi 35 – 36 minggu

 riwayat anggota keluarga dg fototerapi

 sefalhematom atau memar yang signifikan

 ASI ekslusif, terutama pe↓an BB byk & perawatan tdk baik

 Ras Asia Timur
FAKTOR RISIKO
FAKTOR RISIKO MINOR
- bayi dipulangkan dgn kadar TSB atau TcB zona risiko
sedang-tinggi (gb 1)
 usia gestasi 37 – 38 minggu

 ikterus terlihat sebelum dipulangkan

 riwayat anggota keluarga dg ikterus neonatorum

 bayi makrosomia dari ibu diabetes mellitus

 usia ibu > 25 tahun
 jenis kelamin laki-laki
 MANIFESTASI KLINIS
ENSEFALOPATI BILIRUBIN

FASE AKUT
Fase 1 (Initial)
Terjadi pada hari 1-3
Gejala: malas menetek, stupor, hipotonia, kejang
Fase 2 (intermediate)
Terjadi pada pertengahan minggu pertama
Gejala: hipertonia otot ekstensor, opistotonus,
retrocollis, demam
Fase 3 (advanced)
Terjadi setelah minggu pertama
Gejala: hipertonia, koma
MANIFESTASI KLINIS
ENSEFALOPATI BILIRUBIN
FASE KRONIK:
Tahun pertama:
Hipotonia, peningkatan refleks tendon dalam,
obligat tonic-neck-reflex, keterlambatan
motorik

Setelah tahun pertama:

Gangguan gerak tubuh karena gangguan sistem
ekstrapiramidal (koreoathetosis, ballismus,
tremor), gangguan visual, tuli sensori-neural,
retardasi metal.
 TATALAKSANA

Prinsip : menurunkan bilirubin indirek  kern

icterus
Tergantung pada keadaan , usia, berat badan
bayi

a. Hidrasi – Pemberian asupan

b. Fototerapi
c. Transfusi ganti
d. Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis

25
 Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Cukup Bulan Sehat

Pertimbangk
Usia Transfusi Transfusi tukar
an terapi Terapi sinar
(jam) tukar dan Terapi sinar
sinar

25- > 12 mg/dl > 15 mg/dl > 25 mg/dl

> 20 mg/dl
48

49- > 15 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

> 18 mg/dl
72

> 25 mg/dl
>72 > 17 mg/dl > 20 mg/dl > 30 mg/dl

26
 Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu)

Neonatus Kurang Bulan Neonatus Kurang Bulan

Sehat: Sakit:
Kadar Total Bilirubin Serum Kadar Total Bilirubin
(mg/dl) Serum (mg/dl)
Transfusi Transfusi
Berat Terapi sinar Terapi sinar
ganti ganti
Hingga 1.000
5-7 10 4-6 8-10
g
1.001-1.500 g 7-10 10-15 6-8 10-12
1.501-2.000 g 10 17 8-10 15
> 2.000 g 10-12 18 10 17

27
 Increased indirect
Increased direct billirubin
billirubin
Positive Coombs test Negative Coombs test

Hemoglobin
Isoimmunization
Sepsis Rh Normal or low High (polycythemia)
Intrauterine ABO
infection Other blood group
TORCH
Syphillis Reticulocyte count Twin transfusion
Severe hemolytic Maternal-fetal
transfusion
disease Delayed cord
Billiary atresia Increased clamping
Giant cell hepatitis SGA infant
Choledocal cyst
Cystic fibrosis Red cell Prolonged Hyperbilitubinemia
Galactosemia morphology
Alpha1-antitrypsin
deficiency Characteristic Normal
Spherocytosis Nonspecific Enclosed hemorrhage
tyrosinemia ↑enterohepatic
Pyknocytosis G6PD deficiency Gilbert Syndrome
circulation,
Eliptocytosis PK deficiency delayed or Down Syndrome
Fragmented cells Other enzyme infrequent stooling, Hypothyroidism
Stomatocytosis deficiency bowel obstruction Breast-feeding
DIC Inadequate caloic Crigler-Najjar
intake
Neonatal asphyxia Syndrome
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH
METBOLISME BILIRUBIN
IKTERUS YANG BERKEMBANG SECARA
CEPAT PADA HARI KE-1
Kemungkinan besar
 Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
 Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang

 Infeksikongenital
 Defisiensi G-6-P-D

32
 TRANSFUSI GANTI
Transfusi ganti
 suatu tindakan dimana tjd pengambilan sejumlah kecil
darah yg dilanjutkan dgn pengembalian darah & donor dlm
jlh yg sama yg dilakukan berulang-ulang sampai sbgn besar
darah penderita tertukar.

Indikasi transfusi ganti adalah

 jika fototerapi gagal mencegah peningkatan bilirubin

 ensefalopati bilirubin

 Menghentikan hemolisis & prod bilirubin dgn buang antibodi

& sel darah merah yg sudah tersensitisasi
TRANSFUSI TUKAR - KOMPLIKASI
 Gagal jantung
 Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
 Emboli udara
 Trombositopenia
 Sepsis bakteri
 Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
 Enterokolitis nekrotikans
 Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

34
IKTERUS YANG BERKEMBANG SECARA
CEPAT SETELAH USIA 48 JAM

 Kemungkinan besar
 Infeksi
 Defisiensi G-6-P-D
 Kemungkinan yang lebih
jarang
 Rh, ABO, sferositosis

35
PENURUNAN BILIRUBIN SERUM YANG BAGAIMANA
YANG DIHARAPKAN TERJADI DENGAN FOTOTERAPI?

 Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas

fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.
 Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat
mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8
jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.
 Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24
jam pertama.

36
DEFISIENSI G6PD
 Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat
carrier 2- 6% di Indonesia)
 Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan
oksidatif
 >150 mutasi
 Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3,
memuncak di hari ke-4 dan 5
 Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional
terhadap anemia
 Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal
 Pemeriksaan diagnosis — enzim bayi dan ibu
 Uji negatif palsu dengan retikulositosis
 Analisis DNA
37
TATALAKSANA
ENSEFALOPATI BILIRUBIN
AAP membuat acuan 10 langkah dan algoritma

10 Langkah:
 Mendukung dan mempromosikan ASI ekslusif
 Membuat protokol utk mengidentifikasi & mengevaluasi
hiperbilirubinemia
 Mengukur kadar total serum bilirubin pd bayi dgn ikterus
dlm 24 jam pertama
 Menyadari bahwa perkiraan visual thdp derajat ikterus
bisa salah
 Menginterpretasikan semua kadar bilirubin berdasarkan
umur bayi dlm jam
 Menyadari bahwa bayi dengan masa gestasi <38 minggu,
terutama yang mendapat ASI lebih berisiko mengalami
hiperbilirubinemia

 Membuat suatu tatalaksana yang sistematis untuk semua

bayi dengan risiko hiperbilirubinemia berat sebelum
dipulangkan

 Memberikan informasi kepada orangtua tentang ikterus

neonatorum

 Membuat follow-up yang lengkap berdasarkan waktu

dipulangkan dan risikonya

 Terapi bayi jika mempunyai indikasi (Fototerapi atau

tansfusi ganti)
 FOTOTERAPI
Mekanisme
 ubah bilirubin  bentuk yg larut dlm air  empedu & urin

 bilirubin absorbsi cahaya  reaksi fotokimia (isomerisasi) +

konversi ireversibel  lumirubin  empedu

Lumirubin adalah produk terbanyak dari degradasi bilirubin

 Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonjugasi diubah oleh

cahaya menjadi dipyrole  urin

 Fotoisomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk

asalnya dan secara lgs  empedu.

 Hanya produk fotooksidan saja yang bisa diekskresikan

lewat urin.
Indikasi fototerapi adalah:
 kadar bilirubin yg cenderung ↑ walaupun blm perlu
transfusi ganti

 ensefalopati bilirubin akut fase initial dan intermediate

sambil menunggu transfusi ganti

 profilaksis fototerapi misalnya pada bayi dengan berat

badan lahir amat sangat rendah

Efek samping dari fototerapi adalah

 dehidrasi karena peningkatan insensible water loss
(IWL)
 diare, ruam kulit, kerusakan retina dan bronze baby
syndrome