BORANG TUNTUTAN RAWATAN PERUBATAN/PERGIGIAN

* Perubatan Pergigian

Nama :

No. Rujukan : KPT(BS)

Jawatan / Gred :

Universiti Majikan :

Alamat Surat Menyurat :

Tempat Kursus (Universiti) :

(Sila nyatakan negara)
Peringkat Pengajian* : Sarjana Ph.D

Tarikh / Tempoh Pengajian :

No. Akaun Bank :

(Sila sertakan salinan muka surat hadapan buku akaun/maklumat bank luar negara)

Saya ……................................................. mengaku telah membuat pembayaran sebanyak ...................................untuk rawatan

perubatan/pergigian seperti berikut: Rawatan Perubatan
Mencabut Gigi
Menampal Gigi

Bersama ini saya sertakan resit asal pembayaran tersebut sebagai bukti tuntutan di atas.

Tandatangan : …………………………………….

Tarikh : …………………………………….

* Sila tandakan ( ü ) pada ruangan yang berkenaan.

** Sila potong yang tidak berkenaan.

Untuk kegunaan Bahagian Biasiswa Kementerian Pengajian Tinggi

Pegawai tidak layak menuntut pembayaran balik kerana ……………………………………

Pegawai layak menuntut pembayaran balik sebanyak ………………………………………

Tandatangan Pegawai : …………………………………….

Tarikh : …………………………………….

Nota Penting :

1 Di Negara yang terdapat Skim Insurans Kesihatan, pegawai hendaklah mengambil insurans tersebut bagi diri dan keluarganya.
Kerajaan akan membayar premium insurans tersebut dan pembayaran premium ini terhad kepada insurans kesihatan sahaja.
Dengan pengambilan insurans kesihatan ini, Kerajaan tidak lagi bertanggungjawab membayar bil-bil rawatan perubatan.

2 Di Negara yang tidak terdapat Skim Insurans Kesihatan, pegawai bolehlah menuntut bayaran rawatan perubatan dan pembelian
ubat mengikut 'prescription' doktor tetapi tidak termasuk pembelian 'cough lozenges' dan lain-lain ubat yang tidak memerlukan
'prescription'. Kerajaan hanya akan membayar bil-bil rawatan perubatan di hospital atau klinik-klinik Kerajaan sahaja.

3 Di Negara yang tidak terdapat Skim Insurans Kesihatan dan Klinik Kerajaan, Kerajaan akan menanggung perbelanjaan rawatan
perubatan di klinik-klinik swasta.

4 Rawatan pergigian yang akan dibayar oleh Kerajaan adalah terhad kepada perbelanjaan mencabut dan menampal gigi (tidak
termasuk penampalan yang dibuat dengan logam yang mahal). Bayaran untuk menggantikan gigi palsu, menyalut gigi dan kerja-
kerja mencantikkan gigi tidak akan diluluskan.
5 Pegawai perlu menyertakan terjemahan dalam Bahasa Malaysia bagi resit yang dikeluarkan oleh pihak hospital atau klinik, jika
resit tersebut bukan dalam Bahasa Inggeris bersama dengan resit asal.

6 Tuntutan bagi pembelian ubat yang tidak disertakan dengan 'prescription' tidak akan dibayar.