BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan
terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah
satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia.
Dalam Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan
prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang
dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan
diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.

Untuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan dan

pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP
berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk
kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum,
Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP), puskesmas
pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).

Agar upaya penanggulangan KEP di puskesmas dan rumah tangga dapat

mencapai sasaran yang diharapkan secara optimal diperlukan adanya Buku
Pedoman sebagai acuan.

B. PENGERTIAN, KLASIFIKASI DAN GEJALA KLINIS KURANG

ENERGI PROTEIN

1. Pengertian Kurang Energi Protein (KEP)

KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya

konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak
memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG).

1
2. Klasifikasi KEP

Untuk tingkat puskesmas penentuan KEP yang dilakukan dengan

menimbang BB anak dibandingkan dengan umur dan menggunakan KMS
dan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1)

2.1.KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak
pada pita warna kuning

2.2.KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak
di Bawah Garis Merah (BGM).

2.3.KEP berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U <60% baku

median WHO-NCHS. Pada KMS tidak ada garis pemisah KEP
berat/Gizi buruk dan KEP sedang, sehingga untuk menentukan KEP
berat/gizi buruk digunakan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS
(lampiran 1)

3. Gejala klinis Balita KEP berat/Gizi buruk

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak
tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar
dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-
kwashiorkor. Tanpa mengukur/melihat BB bila disertai edema yang
bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe
kwasiorkor.

a. Kwashiorkor

- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki

(dorsum pedis)
- Wajah membulat dan sembab
- Pandangan mata sayu

2
 - Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah
dicabut tanpa rasa sakit, rontok
- Perubahan status mental, apatis, dan rewel
- Pembesaran hati
- Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi
berdiri atau duduk
- Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas ( crazy
pavement dermatosis)
- Sering disertai : • penyakit infeksi, umumnya akut
 anemia
 diare.

b. Marasmus:

- Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit

- Wajah seperti orang tua
- Cengeng, rewel
- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak
ada (baggy pant/pakai celana longgar)
- Perut cekung
- Iga gambang
- Sering disertai: - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)
- diare kronik atau konstipasi/susah buang air

c. Marasmik-Kwashiorkor:

- Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik

Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-
NCHS disertai edema yang tidak mencolok.

SEMUA PENDERITA KEP BERAT

UMUMNYA
DISERTAI DENGAN ANEMIA DAN DEFISIENSI
MIKRONUTRIEN LAIN

3
C. PENEMUAN KASUS

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari :

1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi

Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak

balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis
merah (BGM).

Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS

terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi
bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera
dirujuk ke Puskesmas.

2. Puskesmas

Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah

(BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila
KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan
pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan
rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit
penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

Semua balita yang datang ke Puskesmas harus ditentukan status gizinya

ANAK DENGAN TANDA-TANDA KLINIS

KEP BERAT/GIZI BURUK
(MARASMUS,KWASHIORKOR, MARASMIC KWASHIORKOR)
HARUS DI RAWAT INAP

4
 BAB II
MEKANISME PELAYANAN GIZI
BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK

A. Tingkat Rumah Tangga

- Ibu membawa anak untuk ditimbang di posyandu secara teratur
setiap bulan untuk mengetahui pertumbuhan berat badannya
- Ibu memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-4 bulan
- Ibu tetap memberikan ASI kepada anak sampai usia 2 tahun
- Ibu memberikan MP-ASI sesuai usia dan kondisi kesehatan anak
sesuai anjuran pemberian makanan (lampiran 5)
- Ibu memberikan makanan beraneka ragam bagi anggauta keluarga
lainnya
- Ibu segera memberitahukan pada petugas kesehatan/kader bila
balita mengalami sakit atau gangguan pertumbuhan
- Ibu menerapkan nasehat yang dianjurkan petugas

B. Tingkat Posyandu
- Kader melakukan penimbangan balita setiap bulan di posyandu serta
mencatat hasil penimbangan pada KMS
- Kader memberikan nasehat pada orang tua balita untuk memberikan
hanya ASI kepada bayi usia 0-4 bulan dan tetap memberikan ASI
sampai usia 2 tahun
- Kader memberikan penyuluhan pemberian MP-ASI sesuai dengan
usia anak dan kondisi anak sesuai kartu nasehat ibu
- Kader menganjurkan makanan beraneka ragam untuk anggauta
keluarga lainnya
- Bagi balita dengan berat badan tidak naik (“T”) diberikan
penyuluhan gizi seimbang dan PMT Penyuluhan
- Kader memberikan PMT-Pemulihan bagi balita dengan berat badan
tidak naik 3 kali (“3T”) dan berat badan di bawah garis merah
(BGM)
- Kader merujuk balita ke puskesmas bila ditemukan gizi buruk dan
penyakit penyerta lain
- Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan
kesehatan balita

5
C. Pusat pemulihan Gizi (PPG)

PPG merupakan suatu tempat pelayanan gizi kepada masyarakat yang

ada di desa dan dapat dikembangkan dari posyandu. Pelayanan gizi di
PPG difokuskan pada pemberian makanan tambahan pemulihan bagi
balita KEP. Penanganan PPG dilakukan oleh kelompok orang tua balita
(5-9 balita) yang dibantu oleh kader untuk menyelenggarakan PMT
Pemulihan anak balita.

Layanan yang dapat diberikan adalah :

- Balita KEP berat/gizi buruk yang tidak menderita penyakit

penyerta lain dapat dilayani di PPG
- Kader memberikan penyuluhan gizi /kesehatan serta melakukan
demonstrasi cara menyiapkan makanan untuk anak KEP berat/gizi
buruk
- Kader menimbang berat badan anak setiap 2 minggu sekali untuk
memantau perubahan berat badan dan mencatat keadaan
kesehatannya

 Bila anak berat badan nya tidak naik atau tetap maka berikan
penyuluhan gizi seimbang untuk dilaksanakan di rumah
 Bila anak sakit dianjurkan untuk memeriksakan anaknya ke
puskesmas

- Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning atau di bawah
garis merah (BGM) pada KMS, kader memberikan PMT Pemulihan
 Makanan tambahan diberikan dalam bentuk makanan jadi dan
diberikan setiap hari.
 Bila makanan tidak memungkinkan untuk dimakan bersama,
makanan tersebut diberikan satu hari dalam bentuk matang
selebihnya diberikan dalam bentuk bahan makanan mentah
 Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning pada KMS
teruskan pemberian PMT pemulihan sampai 90 hari
 Apabila setelah 90 hari, berat badan anak belum berada di pita
warna hijau pada KMS kader merujuk anak ke puskesmas untuk
mencari kemungkinan penyebab lain

6
 - Apabila berat badan anak berada di pita warna hijau pada KMS,
kader menganjurkan pada ibu untuk mengikuti pelayanan di
posyandu setiap bulan dan tetap melaksanakan anjuran gizi dan
kesehatan yang telah diberikan
- Ibu memperoleh penyuluhan gizi/kesehatan serta demontrasi cara
menyiapkan makanan untuk anak KEP
- Kader menganjurkan pada ibu untuk tetap melaksanakan nasehat
yang diberikan tentang gizi dan kesehatan
- Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan
kesehatan dan gizi anak

D. Puskesmas

- Puskesmas menerima rujukan KEP Berat/Gizi buruk dari posyandu

dalam wilayah kerjanya serta pasien pulang dari rawat inap di rumah
sakit
- Menyeleksi kasus dengan cara menimbang ulang dan dicek dengan
Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1)
 Apabila ternyata berat badan anak berada di bawah garis merah
(BGM) dianjurkan kembali ke PPG/posyandu untuk mendapatkan
PMT pemulihan
 Apabila anak dengan KEP berat/gizi buruk (BB < 60% Tabel
BB/U Baku Median WHO-NCHS) tanpa disertai komplikasi, anak
dapat dirawat jalan di puskesmas sampai berat badan nya mulai
naik 0,5 Kg selama 2 minggu dan mendapat PMT-P dari PPG
 Apabila setelah 2 minggu berat badannya tidak naik, lakukan
pemeriksaan untuk evaluasi mengenai asupan makanan dan
kemungkinan penyakit penyerta, rujuk ke rumah sakit untuk
mencari penyebab lain
- Anak KEP berat/Gizi Buruk dengan komplikasi serta ada tanda-
tanda kegawatdaruratan segera dirujuk ke rumah sakit umum
- Tindakan yang dapat dilakukan di puskesmas pada anak KEP berat/
gizi buruk tanpa komplikasi
 Memberikan penyuluhan gizi dan konseling diet KEP berat/Gizi
buruk (dilakukan di pojok gizi)
 Melakukan pemeriksaan fisik dan pengobatan minimal 1 kali per
minggu

7
  Melakukan evaluasi pertumbuhan berat badan balita gizi buruk
setiap dua minggu sekali
 Melakukan peragaan cara menyiapkan makanan untuk KEP
berat/Gizi buruk
 Melakukan pencatatan dan pelaporan tentang perkembangan
berat badan dan kemajuan asupan makanan
 Untuk keperluan data pemantauan gizi buruk di lapangan,
posyandu, dan puskesmas diperlukan laporan segera jumlah
balita KEP berat/gizi buruk ke Dinas kesehatan kabupaten/kota
dalam 24 jam dengan menggunakan formulir W1 dan laporan
mingguan dengan menggunakan formulir W2 (lampiran 2)

- Apabila berat badan anak mulai naik, anak dapat dipulangkan dan
dirujuk ke posyandu/PPG serta dianjurkan untuk pemantauan
kesehatan setiap bulan sekali

- Petugas kesehatan memberikan bimbingan terhadap kader untuk

melakukan pemantauan keadaan balita pada saat kunjungan rumah

8
 BAB III

TATA LAKSANA
PELAYANAN KEP BERAT/GIZI BURUK
DI PUSKESMAS

A. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting

yaitu:

1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah infeksi
6. Mulai pemberian makanan
7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase
stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus
trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase.

Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun

Marasmik-Kwashiorkor.

9
Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7
1 Hipoglikemia
2 Hipotermia
3 Dehidrasi
4 Elektrolit
5 Infeksi
6 MulaiPemberian
makanan
7 Tumbuh kejar
(Meningkatkan
Pemberian Makanan)
8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe
9 Stimulasi
10 Tindak lanjut

B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP

BERAT/GIZI BURUK

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah

rendah)

Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak

dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah,
suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan
usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak
tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan
sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan
glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 36 0 C.

Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan
adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu
ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat
bernafas.

10
 Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan
meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu
dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini
dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap
setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap
dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh
kembali pada keadaan hipothermia.

Tidak dibenarkan
penghangatan anak dengan menggunakan
botol berisi air panas

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi
buruk dengan dehidrasi adalah :
 Ada riwayat diare sebelumnya
 Anak sangat kehausan
 Mata cekung
 Nadi lemah
 Tangan dan kaki teraba dingin
 Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

 Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap

setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum,
lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml
(3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi
oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4).
 Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk
dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak
dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer
Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.

KEP BERAT/GIZI BURUK YANG DIRUJUK KE RSU HARUS

DILAKUKAN TINDAKAN PRA RUJUKAN UNTUK
MENGATASI HIPOGLIKEMI, HIPOTERMIA, DAN DEHIDRASI

11
4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan

elektrolit diantaranya :

 Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

 Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk

pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2
minggu.

JANGAN OBATI EDEMA DENGAN PEMBERIAN

DIURETIKA

Berikan :

- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam

- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X
(dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula
atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak
mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium)
dalam bentuk makanan lumat/lunak

Contoh bahan makanan sumber mineral

Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah,

telur ayam
Sumber Cuprum : daging, hati.
Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.
Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.
Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat,
bayam, daging tanpa lemak.

12
5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya

infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada
semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik
spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :

UMUR KOTRIMOKSASOL AMOKSISILIN

ATAU (Trimetoprim + Sulfametoksazol)  Beri 3 kali
BERAT BADAN  Beri 2 kali sehari selama 5 hari sehari untuk
5 hari
Tablet dewasa Tablet Anak Sirup/5ml Sirup
80 mg trimeto 20 mg trimeto 40 mg trimeto
prim + 400 mg prim + 100 mg prim + 200 mg
125 mg
sulfametok sulfametok sulfametok
sazol sazol sazol per 5 ml
2 sampai 4 bulan
(4 - < 6 kg) ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml
4 sampai 12 bulan
(6 - < 10 Kg) ½ 2 5 ml 5 ml
12 bln s/d 5 thn
(10 - < 19 Kg) 1 3 7,5 ml 10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai
9 bulan

Catatan :

 Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita

penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar
infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau
terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.

 Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan

berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-
hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari.
Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit

BILA DIARE BERLANJUT ATAU MEMBURUK

ANAK SEGERA DIRUJUK KE RUMAH SAKIT

13
6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :

Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati,

karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik
berkurang.

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan

dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk
memenuhi metabolisma basal saja.

Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang

dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian
rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan
diet sebagai berikut :

- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

- Energi : 100 kkal/kg/hari
- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari
- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg
bb/hari)
- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula
WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas,
bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet
- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti
dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan
kebutuhan anak

14
 Keterangan :

 Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan
pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2
jam)
 Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO
75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari, maka berikan sisa formula
tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan
petugas )
 Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari
 Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi
setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap
4 jam
 Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya

- Banyaknya muntah
- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
- Berat badan (harian)
- selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita
dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang
kemudian berat badan naik

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :

Fase Transisi (minggu ke 2)

 Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-

lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi
bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara
mendadak.

15
  Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per
100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan
protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam.
Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan
kandungan energi dan protein yang sama.
 Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit
formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30
ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1. frekwensi nafas
2. frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi
> 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi
volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi
menaikkan volume seperti di atas.

3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas

dan sering.
- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari
- Protein 4-6 gram/kg bb/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula
WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak
akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak

terbatas dan sering
- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari
- Protein 4-6 g/kgbb/hari

16
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan
makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak
akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :

- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
- Setiap minggu kenaikan bb dihitung.
 Baik bila kenaikan bb  50 g/Kg bb/minggu.
 Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi
menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI
FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75  FORMULA WHO 100
ATAU PENGGANTI
FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan

mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa
memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan
berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian
besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.

17
 Berikan setiap hari :

 Tambahan multivitamin lain

 Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet
besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :

Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi

UMUR TABLET BESI/FOLAT SIRUP BESI

DAN Sulfas ferosus 200 mg + Sulfas ferosus 150 ml
BERAT BADAN 0,25 mg Asam Folat  Berikan 3 kali sehari
 Berikan 3 kali sehari
6 sampai 12 bulan ¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)
(7 - < 10 Kg)
12 bulan sampai 5 tahun ½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

 Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat

dengan dosis tunggal sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT

(125mg/tablet)
(DOSIS TUNGGAL)
4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet
9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) ¾ tablet
1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet
3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 ½ tablet

 Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis

Umur Kapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A

200.000 IU 100.000 IU
6 bln sampai 12 bln - 1 kapsul
12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul -

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul

Vitamin A

18
9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan

mental dan perilaku, karenanya berikan :
- Kasih sayang
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh
- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain
dsb)

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat
dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau
bidan di desa.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan
dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan
seperti pada lampiran 5, dan aktifitas bermain.

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di

Puskesmas
- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh
PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan
(lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap
bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.
- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien
yang padat
- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu
- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal
- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau
100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

19
 BAB IV

TATA LAKSANA DIET

PADA KEP BERAT/GIZI BURUK

A. Tingkat Rumah Tangga

1. Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi kecil dan sering
kepada anak sesuai dengan kebutuhan ( lihat lampiran 5)

2. Teruskan pemberian ASI sampai anak berusia 2 tahun

B. Tingkat Posyandu /PPG

1. Anjurkan ibu memberikan makanan kepada anak di rumah sesuai usia

anak, jenis makanan yang diberikan mengikuti anjuran makanan
(lampiran 5)

2. Selain butir 1, maka dalam rangka pemulihan kesehatan anak, perlu

mendapat makanan tambahan pemulihan (PMT-P) dengan komposisi gizi
mencukupi minimal 1/3 dari kebutuhan 1 hari, yaitu :

Energi 350 – 400 kalori

Protein 10 - 15 g

3. Bentuk makanan PMT-P

Makanan yang diberikan berupa :

a. Kudapan (makanan kecil) yang dibuat dari bahan makanan
setempat/lokal.
b. bahan makanan mentah berupa tepung beras,atau tepung lainnya,
tepung susu, gula minyak, kacang-kacangan, sayuran, telur dan lauk
pauk lainnya
c. Contoh paket bahan makanan tambahan pemulihan (PMT-P) yang
dibawa pulang

20
 Contoh bahan makanan yang dibawa pulang :

Alternative Kebutuhan Paket Bahan Makanan/Anak/Hari

I Beras 60 g Telur 1 butir atau kacang- gula 15 g
kacangan 25 g
II Beras 70 g Ikan 30 g -
III Ubi/singkong 150 g Kacang-kacangan 40 g gula 20 g
V Tepung ubi 40 g Kacang-kacangan 40 g gula 20 g

4. Lama PMT-P

pemberian makanan tambahan pemulihan (PMT-P) diberikan setiap hari

kepada anak selama 3 bulan (90 hari)

5. Cara penyelenggaraan

a. Makanan kudapan diberikan setiap hari di Pusat Pemulihan Gizi

(PPG) atau
b. Seminggu sekali kader melakukan demonstrasi pembuatan
makanan pendamping ASI/makanan anak, dan membagikan
makanan tersebut kepada anak balita KEP, selanjutnya kader
membagikan paket bahan makanan mentah untuk kebutuhan 6
hari.

C. Tingkat Puskesmas

Tata laksana diet pada balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk
memberikan makanan tinggi energi, tinggi protein, dan cukup vitamin
mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal. Ada 4
(empat) kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu : pemberian diet,
pemantauan, dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut.

I. Pemberian diet balita KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat

sebagai berikut :

a. Melalui 3 fase yaitu : fase stabilisasi, fase transisi, dan fase

rehabilitasi
b. Kebutuhan energi mulai 100-200 kal/Kgbb/hari
c. Kebutuhan protein mulai 1-6 g/Kgbb/hari

21
d. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral khusus, bila tidak
tersedia diberikan bahan makanan sumber mineral tertentu (lihat
hal 12)
e. Jumlah cairan 130-200 ml/kgbb/hari, bila ada edema dikurangi
menjadi 100 ml/Kg bb/hari
f. Jumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastrik
g. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering
h. Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa, dan
rendah serat
i. Terus memberikan ASI
j. Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan
berat badan, yaitu : bb < 7 kg diberikan kembali makanan bayi dan
bb > 7 Kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap

Tabel 1 :

KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN

FASE
ZAT GIZI STABILISASI TRANSISI REHABILITASI
Energi 100 Kkal/kgbb/hr 150 Kkal/kgbb/hr 150-200 Kkal/kgbb/hr
Protein 1-1,5 g/kgbb/hr 2-3 g/kgbb/hr 4-6 g/kgbb/hr
Vitamin A Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8
Asam Folat Idem Idem Idem
Zink Idem Idem Idem
Cuprum Idem Idem Idem
Fe Idem Idem Idem
Cairan 130 ml/Kgbb/hr 150 ml/Kgbb/hr 150-200 ml/Kgbb/hr
atau
100 ml/kgbb/hr
bila ada edema

22
Tabel 2
JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN

JUMLAH CAIRAN (ml)

SETIAP MINUM
FASE WAKTU JENIS FREKWENSI MENURUT BB ANAK
PEMBERIAN MAKANAN 4 Kg 6 Kg 8 Kg 10 Kg

Stabilisasi Hari 1-2 F75/modifika 12 x ( dg ASI ) 45 65 - -

si/Modisco ½ 12 x ( tanpa 45 65 90 110
ASI)

Hari 3-4 F75/modifika 8 x ( dg ASI) 65 100 - -

si/Modisco½ 8 x (tanpa 65 100 130 160
ASI)

Hari 5-7 F75/Modifika 6 x (dg ASI) 90 130 - -

si/Modisco ½ 6 x (Tanpa 90 130 175 220
ASI)
Transisi Minggu 2-3 F100/modifi 4 x ( dg ASI ) 130 195 - -
kasi/Modisco 6 x ( tanpa 90 130 175 220
I ASI)
Atau II
Rehabilita Minggu 3-6 F135/modifi 3 x ( dg/tanpa 90 100 150 175
Si kasi/Modisco ASI )
III, ditambah

BB < 7 Kg Makanan 3 x 1 porsi - - - -

lumat/makan
lembik
sari buah 1x 100 100 100 100

BB >7 Kg Makanan 3 x 1 porsi - - - -

lunak/makan
An biasa
Buah 1 –2 x 1 buah - - - -
*) 200 ml = 1 gelas
Contoh :
Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi diperlukan :
Energi : 1200 Kkal
400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F 135 ditambah 800 kalori dari 3 kali
makanan lumat/makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah

23
Tabel 3
FORMULA WHO
Bahan Per 100 ml F 75 F 100 F 135
FORMULA WHO
Susu skim bubuk g 25 85 90
Gula pasir g 100 50 65
Minyak sayur g 30 60 75
Larutan elektrolit Ml 20 20 27
Tambahan air s/d Ml 1000 1000 1000
NILAI GIZI
Energi Kalori 750 1000 1350
Protein g 9 29 33
Lactosa g 13 42 48
Potasium Mmol 36 59 63
Sodium Mmol 6 19 22
Magnesium Mmol 4.3 7.3 8
Seng Mg 20 23 30
Copper Mg 2.5 2.5 3.4
% energi protein - 5 12 10
% energi lemak - 36 53 57
Osmolality Mosm/l 413 419 508

Tabel 4
MODIFIKASI FORMULA WHO
FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI
Bahan Makanan F75 F75 F75 M½ F100 M1 MII F135 MIII
I II III
Susu skim bubuk (g) 25 - - 100 - 100 100 - -
Susu full cream (g) - 35 - - 110 - - 25 120
Susu sapi segar (ml) - - 300 - - - - - -
Gula pasir (g) 70 70 70 50 50 50 50 75 75
Tepung beras (g) 35 35 35 - - - - 50 -
Tempe (g) - - - - - - - 150 -
Minyak sayur (g) 27 17 17 25 30 50 - 60 -
Margarine (g) - - - - - - 50 - 50
Lar. Elektrolit (ml) 20 20 20 - 20 - - 27 -
Tambahan air (L) 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) M : Modisco

24
Keterangan :

1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.

Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga
kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang
mengalami diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan
modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung
2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau
modifikasi
3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian
Formula WHO 135 sampai makanan biasa

CARA MEMBUAT

1. Larutan Formula WHO75

Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit,
diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai
homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum
Larutan modifikasi :
Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak.
Tambahkan air sehingga mencapai 1 L (liter) dan didihkan hingga 5-7
menit.
2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100
Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75
Larutan modifikasi :
Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan
(blender, dengan ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus
disaring dengan air secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras,
minyak, dan larutan elektrolit. Tambahkan air sampai 1000 ml, masak
hingga mendidih selama 5-7 menit.
3. Larutan elektrolit
Bahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas :
KCL 224 g
Tripotassium Citrat 81 g
MgCL2.6H2O 76 g
Zn asetat 2H2O 8,2 g
Cu SO4.5H2O 1,4 g
Air sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L)

25
 Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75,
Formula WHO 100, atau Formula WHO 135. Bila bahan-bahan tersebut
tidak tersedia, 1000 mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan
elektrolit tersebut bisa didapat dari 2 gr KCL atau sumber buah-buahan
antara lain sari buah tomat (400 cc)/jeruk (500cc)/pisang (250g)/alpukat
(175g)/melon (400g).

II. EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET

1. Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya
(asupan gizi tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah
psikologis).
2. Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.
3. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah)
menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka
gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar, misal:
susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah tepung-tepungan.
4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

III.PENYULUHAN GIZI DI PUSKESMAS

1. Menggunakan leaflet khusus yang berisi jumlah, jenis, dan frekwensi

pemberian bahan makanan
2. Selalu memberikan contoh menu (lampiran 6)
3. Mempromosikan ASI bila anak kurang dari 2 tahun
4. Memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4)
5. Mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga
6. Memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk
ibu

IV.TINDAK LANJUT

1. Merencanakan kunjungan rumah

2. Merencanakan pemberdayaan keluarga

26
 Daftar Kepustakaan

1. Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil Penataran Petugas Kesehatan

Dalam Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit , BLK
Cimacan, Oktober 1981.

2. Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku Bagan Manajemen

Terpadu Balita Sakit (MTBS) Indonesia, Jakarta 1997

3. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman

Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk
Pelaksanaan PMT pada Balita, Jakarta 1997.

4. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary

Management of PEM (Not Published, 1998)

5. WHO. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely

Malnourished Children, WHO Searo, 1998.

6. Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelaksanaan Pojok Gizi (POZI) di

Puskesmas, Jakarta 1997

7. Waterlaw JC. Protein Energy Malnutrition, Edward Arnold , London,

1992

27
Penasehat :

Dr. Dini Latief MSc (Kepala Direktorat Bina Gizi Masyarakat)

Dr. Muharso SKM (Kepala Pusat Data Dep.Kesehatan)
Dr. Bambang G. Hamurwono SpM (Kepala Direktorat RS Umum dan Swasta)

Tim Penyusun

1. Dr. Sri S. Nasar, SpAK IDAI

2. Dr. Emelia Soeroto Hamzah, SpAK
3. Budi Hartati SKM, Mkes
4. Dr.Endang Peddyawati, MSc
5. Bambang Harianto, SKM. M.Sc.
6. Nursiah A. Ganie, M.Sc
7. Ir. Martini, MCN
8. Rita Kemalawati, MCN
9. Dr. Kirana Pritasari, M.Sc
10. Dr. Anie Kurniawan M.Sc
11. Ida Pasaribu MPH
12. Drs. Arizal, MCN
13. Minarto, MPS
14. Dr. Wistianto, MPH
15. Sunawang, M.Sc
16. Evarini Ruslina, SKM
17. Ichwan Arbie, SKM
18. UKK dan UK Gizi
19. Ferina Darmarini, DCN
IDAI
Persagi
PDGMI
Dit Bina Gizi Masyarakat
Dit Bina Gizi Masyarakat
Dit Bina Gizi Masyarakat
Dit Bina Gizi Masyarakat
Dit. Bina Kesehatan Keluarga
Dit Bina Gizi Masyarakat
Dit. Bina Upaya Kes. Puskesmas
Dit Bina Gizi Masyarakat
Dit Bina Gizi Masyarakat
Pusat Data Kesehatan
Unicef
Dit Bina Gizi Masyarakat
Dit Bina Gizi Masyarakat
IDAI
RSCM

28