ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS-

OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS HELENA HARCO NOMA; MÔNICA ALEXANDRE

MALTA; VERA MÉDICE NISHIDE I- INTRODUÇÃO Pós-Operatório é o período durante o qual se
observa e se assiste a

recuperação de pacientes em pós-anestésico e pós "stress" cirúrgico. Os

objetivos da equipe multidisciplinar durante este período são: a manutenção do

equilíbrio dos sistemas orgânicos, alívio da dor e do desconforto, prevenção de

complicações pós-operatórias, plano adequado de alta e orientações.11

A unidade de Pós-Operatório ( UPO ) tem por principal objetivo atender aos

pacientes vindos da sala cirúrgica ou da Recuperação Pós-Anestésica (RPA) e

que foram submetidos a cirurgias eletivas - de uma única ou de várias

especialidades. Nela também podem atender a cirurgias de urgência e

transplantes, conforme a estrutura organizacional da Instituição.

O paciente, assistido nesta unidade, se portador crônico de alterações

funcionais em órgãos ou sistemas, poderá apresentar repercussões

importantes no pós-operatório. Nas cirurgias eletivas estas alterações são

tratadas ou compensadas antes do ato operatório. Entretanto nas cirurgias de

urgência tais disfunções nem sempre são compensadas no pré-operatório.17

Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinâmica na RPA podem

voltar à enfermaria para completar sua recuperação. Aqueles que manifestam

instabilidade na RPA, ou que têm antecedentes mórbidos passíveis de

complicações, geralmente são transferidos à UPO para observação intensa e

contínua.
O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a

segunda, a intra-operatória e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a

enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o

retorno às atividades rotineiras.

O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésico e pós-operatório imediato, nos

quais o paciente está se recuperando dos efeitos anestésicos. O pós-operatório tardio é o
tempo de cicatrização e prevenção das complicações, este período pode durar semanas ou
meses após cirurgia. A assistência de enfermagem durante o período pós-operatório imediato

concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações.

Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicações sempre estará

presente. A prevenção destas, no pós-operatório promove rápida

convalescençia, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e

aumenta a sobrevida.

Após a avaliação, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes

clínicos, da fisiopatologia da doença, das intercorrências intra-operatórias e

anestésicos, e de um exame físico completo, é possível elaborar um plano de

cuidados individualizado.

A transferência do paciente para sua unidade de origem é um momento de

grande ansiedade para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser

preparado num estágio precoce à hospitalização.

A evolução clinica satisfatória do paciente e a estabilização do estado

hemodinâmico são sinais de que a fase critica do pós operatório terminou e

que será transferido. Durante sua internação na UPO deve-se orientar o

paciente, sempre que possível, sobre seu estado, a fim de prepará-lo para uma

transferência ou para sua permanência na unidade, diminuindo assim sua

ansiedade

Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do

paciente, possíveis complicações, perspectiva de permanência na UPO e

transferência para enfermaria.

Este capítulo tem por objetivo orientar os enfermeiros sobre os cuidados serem

realizados a pacientes pós-cirúrgicos incluindo desde o preparo do leito,

transferência para UPO, admissão, período de internação até a alta para

enfermaria.

2. ADMISSÃO DO PACIENTE O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o

paciente,

sendo importante a observação cuidadosa para manter as funções fisiológicas

vitais dentro dos parâmetros da normalidade, até que os efeitos da anestesia

desapareçam.

É atribuição da equipe de enfermagem providenciar o leito e prepará-lo para receber o

paciente. A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condições
de uso, a fim de atender qualquer situação de emergência. MONTAGEM DO BOX
EQUIPAMENTOS E MATERIAIS: o Cama com grades laterais de segurança, se possível,
antropométrica; o Monitor Multiparamétrico: contendo ECG e opicional para pressão

arterial não invasiva e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de

pulso, capnografia, temperatura e respiração. Incluindo os

acessórios: cabo paciente, sensor para oximetria de pulso, cabo

para transutor de pressão, suporte de transdutor, kit de

monitorização completo ou para montagem (transdutor, domo,

intraflow, torneirinha, tubo extensor e bolsa de pressão);

o Respirador; o Bomba de Infusão; o Esfigmomanômetro; o Estetoscópio; o Termômetro; o
Suporte de soro; o Painel de gases checado (manômetro de oxigênio, ar comprimido e vácuo, e
fluxometro de oxigenio e ar comprimido); o Aspirador a vácuo (coluna d͛água); o Aspirador de
secreção (frasco coletor e redutor); o AMBÚ com máscara; o Nebulizador com traquéia e
máscara; o Umidificador. EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS o Carrinho cardiorespiratório,
contendo desfibrilador , materais e drogas; o ColchãoTérmico; o Eletrocardiógrafo; o Gerador
de Marcapasso; o Balão Intra-aórtico; o Bomba de Aspiração à vácuo Intermitente. MATERIAIS
DISPONÍVEIS NO BOX o Eletrodos; o Cateter para aspiração de secreções; o Cateter de oxigênio
nasal; o Luvas; o Máscaras; o Gaze; o Régua de nível. 3. TRANSPORTE E RECEPÇÃO DO
PACIENTE O enfermeiro do Centro Cirúrgico ( CC ) ou da RPA notifica o da UPO que o

paciente está pronto para ser transferido. Durante a transferência, o paciente é

acompanhado pelo anestesista e pela enfermeiro do CC ou da RPA.

A equipe multidisciplinar da UPO transfere o paciente para a cama,

certificando-se da correta e confortável posição do corpo e observando os

cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Após a

transferência para o leito , todas as sondas e equipamentos são identificados e

ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as infusões sejam

substituídas por prescrições médicas atualizadas.

O enfermeiro da RPA ou do CC dá informações verbais, que incluem a história do paciente, seu

estado, intercorrências no intra-operatório e na RPA. O enfermeiro da UPO informará as
condições gerais do paciente, normas e

rotinas da unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita.

Ficarão sob a responsabilidade do cirurgião, ou médico intensivista,

informações e orientações sobre a cirurgia.

4. ASPECTOS GERAIS DO PÓS-OPERATÓRIO A cirurgia altera a homeostase do organismo,

alterando o equilíbrio

hidroeletrolítico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente

do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-operatórias está presente em

toda intervenção.
Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente no pós-operatório são

direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo

complicações.

O enfermeiro da UPO procede a avaliação inicial do paciente quando este é

admitido na unidade. Esta avaliação incluirá as condições dos sistemas

neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; suporte nutricional e de

eliminações; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica; posicionamento,

dor, segurança e conforto do mesmo.

A avaliação imediata consiste na observação de: 4.1 - SISTEMA RESPIRATÓRIO: O paciente no

pós-operatório será cuidadosamente observado quanto à permeabilidade das vias aéreas e à

ventilação pulmonar, em freqüência, amplitude e ruídos. Também será

observado a presença ou não de desconforto respiratório, referido pelo

paciente ou verificado pela tiragem intercostal, cornagem, batimentos de asa

de nariz e uso da musculatura acessória. Uma criteriosa percursão e ausculta

dos ruídos pulmonares, deve ser realizada com o objetivo de detectar as complicações
respiratórias o mais precocemente possível. As complicações respiratórias estão entre as mais
comuns e podem ser

causadas por vários fatores, tais como: doença respiratória prévia, efeitos

depressivos dos anestésicos, broncoaspiração, imobilidade pós-operatória

prolongada, tubo endotraqueal, oxigênio e aumento da secreção na árvore

brônquica. Os problemas respiratórios mais frequentes no pós-operatórios são:

atelectasia (colapso dos alvéolos em porções do pulmão ), pneumonia

( infecção aguda que causa inflamação no tecido pulmonar ) e embolia

pulmonar ( causada por coágulos de sangue ou êmbolos de gordura ).

Os sinais e sintomas de complicações pulmonares incluem: aumento da

temperatura, agitação, dispnéia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar,

alteração do murmúrio vesicular, expectoração viscosa e espessa.

Dentre os cuidados de enfermagem, para que seja mantida uma via aérea

permeável, os mais freqüentes são: mudar o paciente de decúbito; estimular a

tosse, apoiando a área da incisão cirúrgica, evitando-se o rompimento da

sutura; promover alívio para desconforto e dor; administrar oxigênio; estimular

a mobilização precoce no leito e a deambulação; verificar a consistência e o

aspecto das secreções; hidratar o paciente, se necessário; manter o

nebulizador e o umidificador com nível de água adequado.

O enfermeiro avalia a cânula oro / nasotraqueal ou de traqueostomia,

observando se há vazamento de ar pela cânula em virtude do "cuff " insuflado

inadequadamente e ainda, se há secreções em excesso na cavidade oral e

fossas nasais. A avaliação dos gases sanguineos é de vital importância, a fim

de verificar anormalidades nas trocas gasosas.

4.2 - SISTEMA CARDIOVASCULAR: O cuidado básico na análise da função cardiovascular é a

monitorização do paciente em relação aos sinais de choque

e hemorragia. O paciente em pós-operatório deverá ser avaliado quanto aos

sinais vitais, coloração da pele e mucosas, temperatura e grau de umidade,

tempo de enchimento capilar (perfusão), verificação dos gases sangüíneos,

ausculta e percussão cardíaca.

Os objetivos principais da assistência de enfermagem no pós-operatório são:

monitorizar o ritmo e a hemodinâmica da função cardíaca adequada e estimular

a perfusão tecidual, uma vez que, o paciente cirúrgico tem risco de apresentar

problemas cardíacos ou de perfusão. Os idosos e aqueles com história de

doença cardíaca e vascular periférica são os de maior risco.

As complicações cardiovasculares mais comuns são: arritmias cardíacas,

hipertensão, hipotensão que resultam em trombose venosa profunda, infarto

agudo do miocárdio e hipoperfusão periférica.

As causas de arritmias cardíacas pós-operatórias incluem: hipovolemia, dor, desequilíbrios

eletrolíticos, hipoxemia e acidose. Neste caso, o enfermeiro da UPO registra e avalia o ECG,
monitoriza a pressão arterial, a saturação de

oxigênio, a ventilação do paciente e colhe amostras sanguineas para dosagem

bioquímicas e hematológicas. Também discute com a equipe multidisciplinar

(médico intensivista, fisioterapeuta e médico do paciente) as condutas a serem

tomadas.

A hipertensão não é uma ocorrência incomum no pós-operatório imediato. O

diagnóstico de hipertensão arterial pode ser considerado num contexto de

elevação da pressão arterial; comparada aos níveis pressóricos do paciente no

pré-operatório e durante o intra-operatório. Mais comumente a hipertensão pós-

operatória está relacionada à sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do

sistema nervoso simpático ou hipertensão preexistente. Pode aparecer como

um episódio transitório, levando à conseqüências cardiovasculares e

intracranianas significantes. Após o diagnóstico, o tratamento agressivo está

indicado.

As intervenções de enfermagem em paciente hipertenso no pós-operatório

incluem: monitorização contínua e (ou) freqüente da pressão arterial;

administração de medicações; controle das drogas anti-hipotensoras, balanço

hídrico adequado; controle da dor e desconforto.

A hipotensão pós-operatória é atribuída a uma redução da pré-carga, à

contractilidade do miocárdio e à resistência vascular sistêmica. O diagnóstico e

tratamento são urgentes, porque a hipotensão prolongada pode resultar em

hipoperfusão de órgãos vitais e danos isquêmicos. Pode ter como causas a

ventilação inadequada, efeitos de agentes anestésicos ou medicamentos pré-

operatórios, mudança rápida de posição, dor, perda de sangue ou líquido e

sequestro de sangue na circulação periféria. Uma queda significativa da

pressão arterial, abaixo do valor básico pré-operatório do paciente,

acompanhada de aumento ou diminuição da freqüência cardíaca, pode indicar

hemorragia, insuficiência circulatória ou desvio de líquidos. Outros sinais que

incluem: pulso fraco e filiforme, pele fria, úmida, pálida ou cianótica, aumento

da agitação e apreensão associados com hipotensão caracterizam o choque.

Na presença destes sintomas, o enfermeiro administrará oxigênio ou

aumentará o fluxo do mesmo; colocará o paciente em Trendelenburg, (caso

esta posição não seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevará as pernas do

mesmo acima do nível do coração; aumentará a velocidade das soluções

intravenosas; notificará o intensivista; administrará a medicação ou o volume

líquido adicional, como prescrito; monitorizará e avaliará continuamente sinais

e sintomas, registrando as alterações.

Outra complicação pós-operatória, que pode ocorrer em relação à perfusão

tecidual, é a perda excessiva de sangue. No paciente pós-operatório isto pode

ser conseqüência de uma doença preexistente (anemia, distúrbio de

coagulação, uso de aspirina), da idade avançada, de hemorragia no intra-

operatório ou de complicação pós-operatória. Os sinais e sintomas incluem

hipotensão postural, taquicardia, taquipnéia, diminuição do débito urinário, pele

fria e pegajosa e diminuição do nível de consciência. Os dados laboratoriais

abrangem hemoglobina, hematócrito e provas de coagulação. Neste caso, o

enfermeiro da UPO administrará volumes conforme prescrito ( expansores de

plasma; albumina; sangue total; papa de hemácias; PFC; crioprecipitado, se

distúrbio de coagulação); minimizará a mobilização ou posicionamento do

paciente para diminuir as necessidades de oxigênio; colocará o paciente em

decúbito dorsal, com elevação dos membros inferiores, para aumentar a pré-

carga.

Poderão ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamação

moderada ou severa das veias, em associação com coagulação do sangue ou

tromboflebite, inflamação leve das veias periféricas, que envolve a formação de

coágulos, os quais podem se destacar da parede venosa e ser levados como

êmbolos até aos pulmões, coração ou cérebro.

Os sintomas destas complicações incluem desidratação; circulação

inadequada, resultante de hemorragia; hiperemia; dor; edema; hiperestesia das

extremidades e presença do sinal de Homan. Os cuidados de enfermagem no

pós-operatório abrangem exercícios com as pernas, deambulação precoce,

meias antiembólicas, hidratação adequada e baixa dose de heparina.

Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocárdio ( IAM ). Os

sinais e sintomas são: dor torácica, dispnéia, taquicardia, cianose e arritmias.

Os cuidados de enfermagem são: monitorização eletrocardiográfica; avaliação

e pesquisa dos sons respiratórios, para detectar sinais de congestão pulmonar;

ausculta de sons cardíacos, em busca de anomalias; administração de

medicamentos, de acordo com a prescrição; verificação da presença de efeitos

secundários ou tóxicos causados por medicações; administração de oxigênio;

manutenção do repouso no leito ou posição Semi-Fowler, para diminuir o

retorno venoso; diminuição da pré-carga e redução do trabalho cardíaco.

Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao paciente, incluem:

manter o ambiente tranqüilo,reduzindo ruídos; diminuir a sobrecarga sensorial

e permitir períodos de repouso.

4.3 - SISTEMA NEUROLÓGICO: Na avaliação neurológica a enfermeira verificará e anotará os

seguintes parâmetros: nível de consciência; resposta à estimulação verbal e/ou a dor; tamanho
das pupilas e sua reação à luz; padrão de motricidade e mobilidade dos membros e da
musculatura da face; efeitos remanescentes da anestesia.

4.4 - SISTEMA RENAL: Alterações da função renal e do equilíbrio hidroeletrolítico também

podem aparecer logo após a cirurgia. O procedimento

cirúrgico e a anestesia estimulam a secreção de hormônio antidiurético( HAD) e

da aldosterona, causando retenção hídrica. O volume urinário diminui,

independentemente da ingestão de líquidos. Estima-se que o paciente em pós-

operatório, com função renal normal, apresente um débito urinário de

aproximadamente 50 a 60 ml por hora.

Os desequilíbrios pós-operatórios podem levar a uma retenção dos produtos catabólicos, a

problemas neurológicos, cardíacos, de hiper/hipohidratação

(administração excessiva de líquido ou função renal inadequada; reposição

inadequada intra e pós- operatória, perdas excessivas por sudorese,

hiperventilação, drenagem de feridas e fluidos corporais).

Os principais objetivos do tratamento hidroeletrolítico no pós-operatório são:

mantenção do líquido extracelular e do volume sangüíneo dentro dos

parâmetros da normalidade (por meio da administração de quantidades

suficientes de líquidos); prevenção da sobrecarga hídrica, evitando-se, assim,

insuficiência cardíaca congestiva ( ICC) ou edema pulmonar.

A manutenção hidroeletrolítica após a cirurgia requer avaliação e intervenção

do enfermeiro, evitando a sobrecarga hídrica conservando-se a pressão arterial

e o débito cardíaco e urinário adequados. As intervenções de enfermagem

incluem: avaliação de infusão, ingestão e eliminação adequadas de líquidos,

verificação da pressão arterial, pulsação, eletrólitos séricos e registro de

ganhos e perdas.

4.5 - SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAÇÃO: É benéfico para o paciente retornar a dieta

normal, o mais precoce possível após a cirurgia. Uma

dieta normal promove o retorno precoce da função gastrintestinal uma vez que,

a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela

disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sangüíneo intestinal, favorecendo,

assim, a cicatrização da ferida cirúrgica; diminuindo o risco de translocação

bacteriana, ou seja, passagem de bactérias e toxinas a partir da luz intestinal

para linfonodos mesentéricos, circulação portal e órgãos sistêmicos.

Durante as primeiras 24 a 36 horas pós- cirurgia, muitos pacientes podem

apresentar náuseas e vômitos. Neste caso,o enfermeiro, para os pacientes

com sonda nasogástrica (SNG),verificará a permeabilidade e a drenagem; caso

contrário colocará o paciente em decúbito lateral para facilitar a drenagem,

prevenindo broncoaspiração; se necessário administrará antieméticos

conforme prescrito.

As avaliações a serem feitas pelo enfermeiro antes de alimentar o paciente em pós-operatório

são: inspeção, percussão, palpação e ausculta abdominal. O peristaltismo normal retorna
durante as primeiras 48 a 72 horas após a

cirurgia. É importante que o enfermeiro anote as evacuações no período pós-

operatório. A função intestinal pode ser prejudicada pela imobilidade,

manipulação dos orgãos abdominais, anestesia e uso de medicamentos para

dor. Geralmente a dieta inicial pós-operatória é liquida. Conforme o tipo de cirurgia

e a tolerância do paciente é prescrita uma dieta livre, para promover o equilíbrio

de vitaminas e sais minerais e um balanço nitrogenado adequado.

Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo prolongado,
geralmente indica-se suporte nutricional por via parenteral.

4.6 - ACESSO VENOSO: A grande maioria dos medicamentos administrados ao paciente critico
é infundida por via endovenosa, de maneira que a absorção seja previsível e o efeito se inicie
rapidamente24. É indispensável que os pacientes em pós-operátorio tenham acesso venoso
central, permitindo além da administração de drogas vasoativas, infusão de soluções e
medicamentos, um controle rigoroso das pressões de enchimento cardíaco.24

A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de único lúmen, por diminuir o

risco de contaminação das conexões durante a manipulação; entretanto,

dependendo do tipo de cirurgia, condições do paciente e necessidade de

infusões, pode ser indicada a utilização de catéteres de dois ou três lúmens.

O tipo de líquido infundido e a velocidade de infusão devem ser rigorisamente avaliados para
garantir a permeabilidade dos catéteres. 4.7 - DRENOS: Os tubos para drenagem de secreções
(gástrica, torácica e do mediastino) serão drenados por gravidade ou, quando necessário,
ligados à

aspiração contínua ou intermitente. O volume e o aspecto das secreções serão

registrados.
Quando houver drenos exteriorizados por contra-abertura, estes serão

adaptados a um sistema de coletor fechado. Se o volume de material coletado

for excessivo, que obrigue a troca repetida, pode-se adaptar uma extensão da

bolsa a um frasco coletor.

4.8- FERIDA CIRÚRGICA: A manutenção de uma assepsia durante a cirurgia e no período pós-
operatório é o fator mais importante na promoção da

cicatrização. Os fatores que afetam a cicatrização da ferida são a localização

da incisão, tipo de fechamento cirurgico, estado nutricional, presença de

doença, infecção, drenos e curativos.22

O curativo pós-operatório objetiva basicamente, evitar a infecção da ferida.

Algumas horas após seu fechamento primário, o espaço é preenchido com

exsudato inflamatório e por volta de 48 horas, as células epiteliais marginais

migram para a superfície da ferida, isolando as estruturas profundas do meio

externo. Ao término de 72 horas, o exame histológico mostra que a cobertura

epitelial está intacta. Quando a ferida cirúrgica é fechada primariamente, é

recomendável que se retire o curativo da incisão, nas primeiras 24 a 48 horas,

pois nesse tempo ocorre a formação de um selo fibrinoso que protege a ferida

contra a penetração de bactérias17.

As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrização da ferida cirúrgica incluem:

avaliar, medir e anotar a área da ferida, para comparações posteriores de evolução da mesma
e alterações da pele.

4.9 - POSICIONAMENTO NO LEITO: O paciente deve ser avaliado quanto ao posicionamento

que melhor favorecer a ventilação. As posições variam de acordo com a natureza da cirurgia,
objetivando o conforto e a redução da dor. 4.10 - DOR: A resposta do paciente a dor é um
processo subjetivo. A mensuração da dor é avaliada através de uma escala numérica de
intensidade

de dor, com score de 0 a 10. O paciente pode manter um controle adequado da

dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5. O enfermeiro

indaga ao paciente a respeito da localização, intensidade e qualidade da dor25,

iniciando as medidas que visam conforto, tais como, mudança de posição no

leito e massagens. A necessidade de controle da dor, através do uso de

analgésicos narcóticos, é analisada pelo intensivista, e esta indicada quando

score maior ou igual a 5, nesta escala. É muito importante que a dor seja

tratada, porque o paciente precisa responder às instruções quanto a

mobilização no leito, tosse, respiração profunda e, posteriormente,

deambulação.

4.11 - SEGURANÇA E CONFORTO: Algumas medidas de segurança serão adotadas para evitar a
retirada inadvertida de cateteres, sondas, queda do

paciente: manutenção de grades de proteção até que paciente acorde; sistema

de campainha ao alcance do paciente; apoio e acolchoamento das áreas de

pressão, evitando danos aos nervos e distensão muscular. Considerando-se os

efeitos indesejáveis da imobilização, os enfermeiros deverão ponderar seus

riscos e benefícios. Caso a imobilização seja necessária, o enfermeiro

verificará a cor, capacidade de mobilização e sensibilidade dos membros

imobilizados, avaliando se deve ou não ser dada continuidade ao

procedimento.

5. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Tem indicação para recuperação em UPO, os pacientes que

apresentarem

instabilidade hemodinâmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias

programadas, entre elas: torácica, cardíaca, urológica, gastrointestinais,

vascular, cabeça e pescoço. Para as cirurgias neurológicas recomenda-se

unidades específicas, uma vez que a recuperação do paciente neurológico é

mais demorada e, quanto maior a rotatividade de pacientes, maior é a

otimização das vagas e agendamento das cirurgias.

5.1 CIRURGIA TORÁCICA

A cirurgia torácica refere-se a diversos procedimentos cirúrgicos que implicam na abertura da

cavidade torácica (toracotomia) e (ou) órgãos da respiração. As indicações da cirurgia torácica
podem ser para retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou reparação do esôfago e
vasos torácicos.2

Na avaliação do paciente deve ser considerada a função cardiopulmonar. São

contra-indicações para a cirurgia, as disritmias não-controláveis, o IAM, a ICC e

a angina instável.20

O sucesso da cirurgia não depende somente da habilidade da equipe que

opera, mas, também, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os

períodos pré e pós-operatório.

Descrevemos, a seguir, procedimentos cirúrgicos torácicos com indicação de recuperação em

UTI: 5.1.1- Ressecção segmentar : ressecção de um segmento ou lobo pulmonar -

o tecido pulmonar restante expande-se novamente, preenchendo o espaço

anteriormente ocupado pelo segmento removido. É indicada nos casos de

abscesso pulmonar crônico, quistos ou bolhas enfisematosas congênitas;

tumor benigno; infecção segmentar por tuberculose ou bronquiectasia.20,26

5.1.2- Ressecção em cunha : remoção de pequenas secções periféricas do

lobo - a estrutura e função pulmonares permanecem relativamente inalteradas

após a cicatrização. Está indicada em casos de granulomas subpleurais e

pequenos tumores periféricos e, ainda, neoplasia.

5.1.3-Lobectomia : remoção de um ou mais lobos de tecido pulmonar. Após a

cirurgia ocorre enfisema compensatório não-patológico, a medida que o tecido

pulmonar se reexpande, enchendo o espaço torácico ocupado pelo tecido

ressecado. Está indicada em infecções tais como, tuberculose, tumores

benignos e malignos.

5.1.4-Pneumectomia : remoção total de um pulmão. O lado removido da

cavidade torácica torna-se um espaço vazio. Para reduzir o tamanho dessa

cavidade e paralizar o diafragma em uma posição elevada, o nervo frênico e o

lado afetado são ressecados. O risco de remoção do pulmão direito é maior em

relação ao esquerdo, em virtude do tamanho do leito vascular, que implica em

sobrecarga fisiológica. Está indicada em abscesso crônico extenso, lesões

unilaterais selecionadas , infecção generalizada do pulmão e neoplasias.

5.1.5-Timectomia : remoção do timo - indicada em neoplasia primária do timo ou miastenia

gravis. 5.1.6- Ressecção de traquéia: ressecção parcial da traquéia, seguida de

anastomose topo a topo. Está indicada em estenose significativa do orifício da

traquéia, relacionada com a pressão mecânica ou "cuff" da sonda traqueal

(pressão que produz isquemia da parede da traquéia, inflamação, ulceração e

tumores).

5.1.7-Toracop lastia : colapso cirúrgico de uma região da parede torácica

mediante múltipla ressecção de costelas para redução intencional do

hemotórax. Indicada em lesões cavitárias crônicas e coleções de empiema;

fugas de ar recorrentes; redução do espaço morto torácico após ressecções

externas.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO As intervenções têm por objetivo
otimizar a oxigenação e ventilação, mantendo

a vigilância das complicações, controle da dor e auxilio ao paciente na

recuperação de sua função cardiopulmonar.

Devido ao posicionamento intra-operatório e à terapêutica pré e peri-operatória, as

atelectasias e acúmulos de secreções são freqüentes no

período pós-operatório. A ventilação do paciente pode ser superficial em

conseqüência da dor pós-operatória, o que contribui, também, para a formação

de atelectasias e estase das secreções.

Após a estabilização dos sinais vitais, o paciente será colocado na posição

Semi-Fowler, favorecendo, assim, a expansão dos pulmões, facilitando a

ventilação com menor esforço possibilitando a drenagem da sonda torácica. O

paciente será reposicionado pelo menos a cada 2 horas para prevenção da

estase de secreções e manutenção do equilíbrio da ventilação/perfusão.

É necessário orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas

horas, auxiliando-o a amparar a incisão com uma almofada ou cobertor durante

a respiração profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a

expelir as secreções traqueobrônquicas; a respiração profunda dilata as vias

aéreas, estimula a produção de surfactante e expande o tecido pulmonar; o

apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realização destes

procedimentos.

Auscultar o murmúrio vesicular, antes e após a tosse, ajuda na avaliação da eficácia desta. Na
ausência de alterações da função renal ou cardíaca, hidrata-se o paciente de acordo com sua
superfície corporal, para fluidificação das secreções, pois a hidratação adequada é o agente
mucolítico mais eficaz.
A umididficação das vias aéreas pode ser feita através de nebulizacão com

máscara, cateter de oxigênio ou qualquer outro método. Na presença de

ventilação mecânica assegurar a umidificação das vias aéreas, verificando a

cada 6 horas o nível de água do umidificador e trocando quando necessário.

Além disso, é muito importante verificar a presença de muco espesso e

aderente o que sugere insuficiente aporte de líquidos e(ou) insuficiente

umidificação externa.

A mobilização do paciente será indicada conforme a fase de recuperação e o

tipo de cirurgia realizada. O decúbito lateral é indicado após a cirurgia até a

recuperação da sua consciência, visto que promove estabilidade

hemodinâmica e previne broncoaspiração, exceto, porém, após pneumectomia,

porque, nesta intervenção, o mediastino pode ser deslocado e a mudança de

posição excessiva possibilitaria o desvio do mesmo e a compressão do pulmão

restante. Nos casos de ressecção em cunha ou segmentectomia não se deve

posicionar o paciente sobre o lado da cirurgia, pois este procedimento dificulta

a expansão do tecido pulmonar restante. Após a mobilização do paciente

verifica-se a posicão de tubos e drenos.

O enfermeiro permanecerá alerta para possíveis complicações da cirurgia

torácica, tais como: insuficiência respiratória (provavelmente resultante da

alteração do nível de consciência pelo uso de anestésicos, medicações para

dor, reinsuflação pulmonar incompleta, diminuição do esforço respiratório

devido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via aérea); pneumotórax

hipertensivo e desvio de mediastino (podem ocorrer por vazamento de ar

através das linhas de incisão pleurais, caso a drenagem torácica fechada não
esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutâneo (devido a

vazamento de ar no local da incisão pulmonar); embolia pulmonar (uma

possível complicação no pós-operatório e causa de hipoxemia); edema

pulmonar (a hipóxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o

líquido penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga

circulatória pode resultar da redução do tamanho do leito vascular em virtude

da remoção do tecido pulmonar, fato que retarda a reexpansão do pulmão);

arritmias cardíacas (bastante comuns, resultam da associação de vários

fatores, como aumento do tônus vagal, hipóxia, desvio do mediastino e pH

sangüíneo anormal); hemorragia, hemotórax, choque hipovolêmico (devido a

vazamento capilar, planos teciduais do tórax bastante extensos e

vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tônus

vasomotor, diminuindo o retorno venoso e a deposição periférica de sangue). O

conhecimento prévio de tais complicações, faz a diferença na assistência de

enfermagem especializada, proporcionando ao paciente segurança e confiança

na equipe que o está assistindo.

5.2 CIRURGIA CARDÍACA O progresso tecnológico contínuo dos meios diagnósticos, anestesia e
técnica cirúrgica, tornaram possível, atualmente, a realização de cirurgia para corrigir defeitos
cardíacos congênitos, obstruções nas artérias coronárias, focos de arritmias e transplantes
cardíacos.

A doença valvular do coração é uma alteração da função cardíaca produzida

por anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais válvulas. O resultado é

a alteração do fluxo sangüíneo através da válvula. Existem dois tipos de

lesões: as estenóticas, que provocam uma obstrução do fluxo que passa

através da válvula, aumentando a pressão de trabalho do coração ea

regurgitação valvular, que provoca um fluxo bidirecional, aumentando o volume de trabalho
do coração. A correção cirúrgica consiste na plastia ou substituição de uma ou mais valvas

cardíacas (aórtica, mitral ou tricúspide), revascularização do miocárdio ou

transplante cardíaco. O tratamento cirúrgico da doença aórtica está limitado a

substituição da válvula. No que se refere à mitral, estão disponíveis três

procedimentos cirúrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral),

reparação valvular (tratamento da regurgitação mitral) ou substituição da

válvula.

Existem dois tipos de prótese valvulares: as mecânicas, de maior durabilidade, destinadas

preferencialmente a indivíduos jovens e, as biológicas ou teciduais, de durabilidade limitada,
escolhidas para pacientes mais idosos.

As lesões valvulares cardíacas estão assim classificadas: 5.2.1 - Estenose Mitral: Trata-se de um
estreitamento progressivo do orifício

da válvula mitral. Geralmente resulta do envelhecimento do tecido valvular ou

de uma valvulite reumática aguda - que provoca espessamento, difuso do

folheto ou um fibrótico das margens de encurtamento.

A área da válvula mitral normal é de 4 a 6 cm2. Quando este valor for menor que 1,5 cm2,
significa que há estenose mitral grave e a cirurgia está indicada. 5.2.2 - Insuficiência Mitral:
Ocorre quando a incompetência e distorção da válvula mitral impedem que as margens livres
se ajustem durante a sístole. A insuficiência mitral crônica pode resultar de doença reumática
(49%), tumor

degenerativo da válvula mitral (40%), isquemia do miocárdio (4%), ou dilatação

ventricular esquerda.

5.2.3 - Estenose Aórtica: Estreitamento do orifício entre o ventrículo esquerdo

e a aorta. Pode-se desenvolver como resultado de febre reumática, calcificação

congênita de uma válvula bicúspide, calcificação degenerativa ou como

conseqüência do envelhecimento. A doença causa fusão das comissuras e

contraturas das fibras das cúspides, obstruindo o fluxo do ventrículo esquerdo.

5.2.4 - Insuficiência Aórtica: Fechamento incompleto do orifício aórtico

durante a diástole ventricular, permitindo que o sangue reflua da aorta para o

ventrículo esquerdo.

Ocorre como conseqüência da febre reumática, hipertensão sistêmica,

Síndrome de Marfan, sífilis, artrite reumatóide, envelhecimento do tecido

valvular ou estenose subaórtica discreta.

5.2.5 - Insuficiência Tricúspide: Ocorre habitualmente como resultado de falência avançada do

lado esquerdo do coração e de hipertensão pulmonar grave.

5.2.6 - Estenose Tricúspide: Raramente é uma lesão isolada. Ocorre

habitualmente em processo simultanêo com a doença aórtica e (ou) mitral,

sendo a principal origem a febre reumática.

5.2.7 - Revascularização do Miocárdio: Envolve o uso de derivações

destinadas a controlar as artérias coronárias obstruídas. Os enxertos com

maior sucesso são os realizados com a artéria mamária interna, artéria radial e

veia safena. Atualmente a artéria gastroepiplóica, transportada através do

diafragma, também tem sido utilizada.

5.2.8 - Circulação ExtraCorpórea ( CEC ): A CEC ou "bypass" cardiopulmonar corresponde a

uma forma mecânica de fazer circular e oxigenar o sangue do paciente, enquanto a maior
parte da volemia é desviada do coração e pulmão durante a cirurgia cardíaca.

Antes do início da CEC os circuitos da bomba são preenchidos com solução hidroeletrolítica
balanceada. Heparina é administrada através da CEC para evitar formação de coágulos no
circuito.

Durante a CEC a temperatura corporal do paciente é reduzida até cerca de

280C, chegando a diminuir em 50% as necessidades de oxigênio dos tecidos,

protegendo os órgãos vitais de lesões isquêmicas. O sangue é reaquecido até

a temperatura normal antes do término da cirurgia.

A hemodiluição é também utilizada para melhorar a oxigenação tecidular, e o fluxo sanguíneo

através da microcirculação sistêmica e pulmonar durante a CEC. Solução de cardioplegia é
reinfundida a intervalos regulares durante a CEC para manter o coração arrefecido e parado,
diminuindo, portanto, as necessidades de oxigênio do miocárdio.

5.2.9 - Minimamente Invasiva: Trata-se de um enxerto da artéria coronária

introduzido recentemente na cirurgia cardíaca. O procedimento promete tornar-

se uma importante adição ao tratamento cirúrgico de pacientes que requerem

revascularização de artérias coronária descendente anterior.

A técnica pode ser realizada com o coração batendo, sem circulação

extracorpórea, com via de acesso menor que o habitual, geralmente através de

uma pequena toracotomia ântero-lateral (7-10 cm), no quinto espaço

intercostal, anastomosando enxerto para a artéria coronária descendente

anterior. Um dreno em pericárdio é mantido, para prover adequada drenagem

de fluidos acumulados no local da cirurgia . Se a hemostasia é evidente o

dreno é removido após 24 horas.

Por não ser necessário o uso de CEC, é menos comum a ocorrência de infarto

miocárdico, falência renal, reoperações, insuficiência respiratória e AVC. . Este

procedimento está associado com significante redução de recursos, sendo que,

aproximadamente 41% dos pacientes são extubados na sala cirúrgica. A média

de internação na UTI é de 3 a 12 horas e, no hospital, de 0,8 a 2,5 dias, com

significante diminuição da morbidade.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO Após o término da cirurgia o paciente
é transferido para a unidade de pós-

operatório, onde se recupera dos efeitos anestésicos e permanece por um

período aproximado de 24 a 48 horas. No pós-operatório imediato a

enfermagem planeja cuidados que visam a manutenção adequada da

ventilação, oxigenação e estabilidade hemodinâmica. São necessários um

rápido reconhecimento e intervenção, quando ocorrerem mudanças nas

condições do paciente, uma vez que, a pessoa submetida à cirurgia cardíaca é

freqüentemente mais instável que outros pacientes cirúrgicos, devido aos

efeitos da CEC e da manipulação cardíaca.

Na admissão o paciente deve será posicionado em decúbito dorsal, proporcionando retorno

venoso adequado. O enfermeiro deve auscultar sons respiratórios, certificando-se da
localização

do tubo endotraqueal, detectando um possível pneumotórax e secreções;

providenciar monitorização da oximetria de pulso; encaminhar solicitação de

raio X e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e gases

sangüíneos arteriais, nos primeiros 15 a 30 minutos da admissão; enzimas

cardíacas, oito horas após a cirurgia. É, também, atribuição do enfermeiro aferir

o débito cardíaco, pressões de enchimento e coletar gaso arteriovenosa assim

que possível. Na presença de marcapasso, avaliar a sensibilidade, amplitude e

a modalidade de comando; observar se a freqüência e o ritmo estão ajustados.

Os drenos do toráx e (ou) do mediastino devem ser colocados em aspiração a

vácuo em coluna d͛água, (usualmente em aspiração com pressão de 20cm de

água); deverá mensurar e registrar a quantidade e característica da drenagem,

repetindo o procedimento de hora em hora. A drenagem dos tubos é

considerada normal até 100ml nas primeiras 8 horas após a cirurgia. O

paciente pode apresentar hematúria em decorrência da hemólise durante a

CEC. A temperatura, na admissão do paciente, é freqüentemente 35 a 360C.

Métodos considerados indicadores precisos para controle de temperatura são:

artéria pulmonar ou membrana timpânica. O paciente será aquecido

lentamente através de sistemas de aquecimento (mantas térmicas) para

prevenção de instabilidade hemodinâmica decorrente da rápida vasodilatação.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS Pacientes de cirurgia cardíaca têm risco de desenvolver

complicações devido à doença de base e ao trauma cirúrgico. Além disto, o enfermeiro deve
lidar com problemas relacionados à CEC e à hipotermia pós-operatória.

1. Efeitos da Circulação extracorporéa

ͻ Hipotensão (déficit de fluido intravascular): por perda para o 30 espaço, diurese pós-
operatória e vasodilatação súbita (fármacos); ͻ Aumento de peso e edema (30 espaço): devido
à diminuição da concentração das proteínas plasmáticas; ͻ Diminuição do débito cardíaco
(depressão do miocárdio): devido à

hipotermia, aumento da resistência vascular sistêmica, tempo

prolongado da CEC e doença cardíaca preexistente;

ͻ Hemorragia (coagulação): devido à heparina sistêmica, traumatismo mecânico das

plaquetas; ͻ Diminuição da mecânica pulmonar (disfunção pulmonar): por diminuição

da produção de surfactante, microembolias pulmonares, acúmulo de

fluidos no interstício pulmonar;

ͻ Hemoglobinúria (hemólise): por destruição de eritrócitos no circuito da bomba; ͻ Aumento

da glicose sérica (hiperglicemia): por diminuição da liberação de insulina, estimulação da
glicogênese; ͻ Diminuição do potássio sérico (hipocalemia): por transferências intracelulares
durante a CEC; ͻ Diminuição do magnésio sérico (hipomagnesemia): devido à diurese pós-
operatória secundária a hemodiluição; ͻ Diminuição do estado de consciência, déficits
motores e sensoriais

(disfunção neurológica): devido à perfusão cerebral diminuída e

microembolias cerebrais;

ͻ Aumento transitório da pressão arterial (hipertensão): devido à liberação de catecolaminas e

à hipotermia sistêmica, provocando vasoconstrição. 2. Alterações de fluidos e balanço
eletrolítico Em virtude da CEC o volume total de fluido aumenta, como resultado da
hemodiluição, aumento da liberação de vasopressina, redução da perfusão

renal, ativação do mecanismo renina-angiotensina-aldosterona. O balanço de

fluido na admissão do paciente pode estar aumentado cerca de 20% em

relação ao pré-operatório, causando edema, especialmente de face, pescoço e

mãos; desenvolvendo freqüentemente um déficit no volume intravascular.

Hipovolemia intravascular se manifesta por diminuição da Pressão Venosa

Central ( PVC); se não tratada podem ocorrer baixo débito cardíaco e

hipotensão.

A excreção renal do excesso de fluido do corpo resulta em diurese espontânea e perda de

peso. É comum, no período pós-operatório, um desequilíbrio no balanço hidro

eletrolítico e um nível anormal de potássio. Hipocalemia pode ocorrer como

resultado de grande acúmulo de solução de cardioplegia ou falência renal

aguda.

O nível de potássio será verificado na admissão do paciente e reposto com base nos exames
laboratoriais e prescrição médica.

3. Diminuição do Débito cardíaco A redução do débito cardíaco pode resultar em alterações da

freqüência

cardíaca, volume sistólico ou de ambos. O volume sistólico depende da pré-

carga, pós-carga e contratilidade. Uma anormalidade em um ou mais destes

parâmetros pode causar diminuição do débito cardíaco.

4. Alteração da Pressão Sangüínea Depois da cirurgia não é raro ocorrer hipo ou hipertensão;
intervenções de enfermagem serão direcionadas para impedir tais mudanças e prevenir ou
restaurar rapidamente a pressão sangüínea.

O paciente é usualmente considerado hipotenso se a pressão sistólica for

menor que 90mmHg. A hipotensão pode ser causada por volume intravascular

reduzido, vasodilatação resultante de reaquecimento, contratilidade ventricular

direita diminuída ou arritmias. Se o paciente está hipovolêmico, administram-se

volumes expansores para aumento da pressão sangüínea.

Considera-se que um paciente está hipertenso quando sua pressão arterial

sistólica (PAS) estiver acima de 150 mmHg. Tal fato pode ocorrer devido

hipertensão prévia, aumento do nível de catecolaminas, liberação de renina,

hipotermia ou dor. A hipertensão é particularmente perigosa porque pode

causar ruptura da linha de sutura e aumento do sangramento, devendo-se

intervir imediatamente. O aumento da pressão pode ocorrer em virtude de dor

ou quando o paciente é estimulado por barulho ou procedimentos, podendo ser

controlada proporcionando um ambiente calmo, administrando-se analgésicos

ou sedativos. Se necessário administra-se um vasodilatador; sendo o mais

utilizado nestas situações o nitroprussiato de sódio.34, charter 16

5. Sangramento Pós-Operatório O sangramento pós-operatório pode ter como causa: a não-

reversão da

atividade da heparina pela protamina ao término da cirurgia; trombocitopenia,

devido à lesão traumática das plaquetas ou hemostasia inadequada.

Embora o sangramento através dos drenos ( do mediastino, toráx ou

pericárdio) seja esperado, o enfermeiro deve diferenciar entre o normal e

excessivo. A coloração normal da drenagem é vermelho-escura, diluída,

serossanguinolenta e sem coágulos por causa da ação da heparina.

Usualmente a drenagem é de aproximadamente 100ml por hora na primeira ou

segunda hora, diminuindo subseqüentemente.

O sangramento arterial é raro e exige tratamento emergencial. Normalmente resulta de

rompimento das linhas de sutura. O sangue é vermelho vivo e o
 frasco-drenagem se enche em minutos; o paciente se torna hipovolêmico e rapidamente
hipotenso. O sangramento venoso é mais comum que o arterial. É causado por problemas
cirúrgicos ou coagulopatias. Controlar a hipertensão, manter drenos permeáveis para prevenir

tamponamento cardíaco e manutenção adequada do volume intravascular são

ações essenciais no cuidado do paciente com sangramento. A ordenha dos

drenos é controversa, pois crê-se que a elevada pressão negativa gerada por

este método provoque lesão nos tecidos intratorácicos, fato que contribui para

desencadear hemorragia. Todavia, o risco deve ser bem calculado, tendo-se

em vista a possibilidade de ocorrer tamponamento cardíaco se o sangue não

for convenientemente drenado. Por essa razão é recomendado que, na

presença de coágulos, os drenos sejam ordenhados, procedimento que

provoca menor pressão negativa e diminui o risco de hemorrgia.

6. Tamponamento Cardíaco Pode ocorrer por acúmulo de sangue em torno do coração e

compressão do

miocárdio, impedindo o retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco e a

pressão do sangue. Trata-se de uma complicação incomum se as drenagens

forem mantidas permeáveis. No entanto, quando ocorre é perigoso e deve ser

reconhecido e tratado rapidamente.

Os sinais e sintomas incluem: redução da pressão arterial, acompanhada de

aumento da pressão venosa central e da capilar pulmonar; pressão de pulso

reduzida; pulso paradoxal pode estar presente; bulhas cardíacas hipofonéticas

e taquicardia. Diagnóstico definitivo é feito com raios X de tórax que mostram

alargamento do mediastino ou por meio de ecocardiograma, que mostra fluidos

dentro do espaço pericárdico.

As intervenções de enfermagem visam: assegurar a permeabilidade dos

drenos; observar aumento ou redução da drenagem; manter controle da

infusão de fluidos e drogas vassopressoras para o débito cardíaco e a pressão

arterial adequados. Estas intervenções visam, também, prevenir a necessidade

de reexploração cirúrgica, visto que a pericardiocentese não pode ser utilizada

em tamponamento cardíaco pós-operatório, em virtude da presença de

coágulos no sangramento mediastino que não podem ser aspirados com

agulha.

7. Arritmias As arritmias no pós-operatório são comuns e ocorrem em aproximadamente

30% dos pacientes, podem ser resultantes do trauma e manipulação cirúrgica;

distúrbios hidroeletrolíticos, especialmente hipocalemia; alterações no pH e

PO2; liberação das catecolaminas devido à dor e à ansiedade. No período pós- operatório são
comuns as taqui-bradiarritmias. Na prática, costuma-se dividir as taquiarritimias em ventricular
e

supraventricular. Geralmente ocorrem em 20 a 40% e aparecem de 24 a 36

horas após a cirurgia.

Taquiarritimias podem comprometer o débito cardíaco, diminuir a perfusão da

artéria coronária e aumentar a demanda de oxigênio do miocárdio. A

taquicardia sinusal pode ser causada por hipovolemia e efeitos colaterais de

drogas inotrópicas (especialmente a dopamina). Catecolaminas liberadas

durante a cirurgia, dor, ansiedade e febre também podem contribuir. O

tratamento é direcionado para a correção da causa.

Bradiarritimias e bloqueios ocorrem no período pós-operatório, devido à

depressão das células do sistema de condução; por cardioplegia ou lesão do

nódulo e feixes de condução; por manipulação cirúrgica, sutura ou edema no

local.

8. Disfunção Pulmonar Pacientes de cirurgia cardíaca apresentam maior risco para desenvolver

complicações pulmonares devido aos efeitos da CEC, visto que esta provoca

diminuição da ventilação pulmonar pelo uso do oxigenador. Atelectasias e

derrames pleurais podem estar presentes, já que o espaço pleural é invadido

durante a cirurgia.

Quando é restaurada circulação pulmonar, ocorre a perfusão dos alvéolos não-

ventilados e a troca de sangue não-oxigenado para a circulação sistêmica. Há

aumento da permeabilidade pulmonar, sendo que fluidos podem passar para o

interstício e alvéolo do pulmão. Isto dificulta a difusão gasosa, aumenta as

secreções, podendo ocorrer hipoxemia.

A maioria dos pacientes de cirurgia cardíaca são extubados nas primeiras 4 a

12 horas após a cirurgia. Alguns pacientes com doença pulmonar de base,

relacionada a disfunções valvulares preexistente, poderão requerer ventilação

mecânica prolongada.

Após a extubação, deve-se estimular a tosse e respiração profunda, bem como

a mobilização precoce, o mais rápido possível. A esternotomia e os tubos de

drenagem causam dor e podem interferir na tosse e na respiração profunda.

Para facilitar a higiene pulmonar, incentivar a respiração profunda e a tosse, é

necessário apoiar a incisão, preveninindo deiscência e, também, administrar

medicação para dor.

9. Disfunção Renal
Embora falência renal seja uma complicação pouco comum, pacientes de

cirurgia cardíaca têm maior risco que outros em virtude da CEC. O fluxo

sangüíneo renal se reduz durante a CEC, eritrócitos são danificadas, e a

hemoglobina (Hb) é liberada por destruição das células do sangue. A "debris

"celular e Hb livre podem danificar os túbulos renais. Este risco é maior com o

aumento do tempo da CEC e a disfunção renal pré existente.

Manter adequado volume urinário é imperativo para prevenir danos aos túbulos renais.
10.Disfunsão Neurológica: Uma disfunção neurológica transitória é frequente após a cirurgia

cardíaca e deve-se, provavelmente, à redução da perfusão e a

microembolias cerebrais, ambas relacionadas com à CEC. O risco de

complicação neurológica aumenta quanto maior for a idade e o tempo de

CEC; se há doenças cérebro-vascular ou de carótida préexistentes e,

ainda, doença valvular, especialmente se a fibrilação atrial está

presente.

Placas de ateromas liberadas durante a manipulação cirúrgica e por embolia gasosa do sistema
CEC, sendo possível, também, que causem deficit neurológico. Identificando-se os fatores de
risco, a avaliação neurológica facilitaria o reconhecimento do potencial problema e
possibilitaria um tratamento precoce. 11. Infecção da ferida Infecção da ferida pós-operatória
pode ocorrer na incisão cirúrgica, no

local de inserção dos drenos e na incisão do membro inferior . O risco de

infecção se intensifica quano há obesidade, diabetes mellitus, má-

nutrição, e, ainda, se o tempo operatório for maior que seis horas, e se

for necessária nova cirurgia numa mesma admissão.

Elevação da temperatura durante as primeiras 48 horas após a cirurgia é

uma resposta normal da CEC e, usualmente, não significa infecção. Os

principais sinais de infecção da ferida são: eritema, drenagem e

aumento da temperatura por mais de 72 horas no pós-operatório.

Infecção não é um problema pós-operatório precoce. É evidenciada

após a saída da UPO. Para prevenir infecção deve-se manter a incisão

limpa e seca e renovar curativo com técnica asséptica.

12. Dor Pós - operatória

Depois da cirurgia cardíaca o paciente pode apresentar dor no local da incisão

cirúrgica, membro inferior, inserção de tubos de drenagem e devido ao

afastamento das costelas durante a cirurgia. Embora a percepção da dor varie

de pessoa para pessoa, a incisão da esternotomia mediana é usualmente

menos dolorosa que a da toracotomia e mais intensa nos primeiros tres a

quatro dias do pós-operatório.

Angina após cirurgia pode indicar falência do enxerto. Portanto, o enfermeiro deve ser capaz
de diferenciar a angina da dor da incisão.9 A dor típica da esternotomia mediana é localizada e
não se irradia; pode ser

ardente ou em pontada, frequentemente piora com a tosse, respiração

profunda ou movimentação. A angina é normalmente precordial ou subesternal,

não bem localizada e, normalmente irradia -se para braço, pescoço ou maxilar.

A enfermagem executará procedimentos para alívio da dor, proporcionando conforto ao

paciente e atenuando os fatores que aumentam a percepção da dor, tais como: ansiedade e
fadiga.

5.3 CIRURGIA UROLÓGICA A cirurgia urológica envolve procedimentos realizados nos rins,
ureteres,

bexiga, uretra e órgãos genitais masculinos. Os problemas a serem tratados

podem ser congênitos ou adquiridos.

Nefrectomia: remoção de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades congênitas
unilaterais e que são causadoras de obstrução renal ou hidronefrose, tumores e lesões graves.
Ureterostomia cutânea: desvio da corrente urinária pela anastomose dos ureteres, a uma alça
isolada do íleo, que é exteriorizada na parede abdominal

como uma ileostomia. Realizada após cistectomia total ou radical e remoção da

uretra.

Cistectomia: excisão da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para retirar uma lesão,
ou total, para excisão de tumores malignos. Esta cirurgia envolve geralmente um
procedimento adicional de ureterostomia. Prostatectomia: é a remoção cirúrgica da glândula e
sua cápsula; geralmente para tratamento de carcinoma ou porções anormais da próstata.
Intervenções de Enfermagem A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve,
principalmente, atenção ao balanço hidroeletrolítico. A monitorização contínua do débito

urinário a cada hora, durante as primeiras 24 horas é essencial, a fim de proteger e preservar a
função renal residual dos rins. Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se
rosea e, a seguir,

adquire sua cor normal. Quando está prevista a drenagem de grandes

quantidades de fragmentos celulares e coágulos sanguíneos, recorre-se à

irrigação contínua. Este sistema pode ser empregado para lavagem periódica

da bexiga. Deve ser fechado, contínuo e estéril para reduzir o risco de infecção.

O líquido de irrigação será isotônico, pois a água destilada pode provocar

depleção dos eletrólitos ou intoxicação hídrica. Na irrigação intermitente utiliza-

se solução isotônica em pequenas quantidades (60 a 100ml), na contínua, o

volume deve ser suficiente para manter o fluxo de drenagem da urina límpido

ou ligeiramente rosado.

O enfermeiro avaliará frequentemente a permeabilidade do cateter,

assegurando-se que esteja drenando. Manterá registro preciso da ingesta oral,

da administração endovenosa e dos débitos, anotando a quantidade infundida

na irrigação. A solução de irrigação será subtraída dos registros de ingestão e

excreção, para evitar uma medida inexata da função renal do paciente e da

retenção vesical.

Na presença de estoma, observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou

cianótica pode indicar um suprimento sanguíneo insuficiente e início de

necrose. O enfermeiro permanecerá atento aos sinais de peritonite, pois o

vazamento provoca entrada de urina na cavidade abdominal.

O pH da urina será verificado, visto que, a urina alcalina irrita a pele e facilita a

formação de cristais. A irritação pode resultar também de mudança excessiva

da bolsa de drenagem. Todas as vezes que a bolsa for trocada, a pele ao redor

do estoma será limpa com água e sabão; se houver cristais sobre a pele, lavar

com solução diluída de vinagre para ajudar a removê-los. Uma compressa de

gaze ou tampão será colocada sobre o estoma durante a limpeza, para evitar

que a urina flua sobre a pele. Durante as mudanças dos dispositivos deixar a

pele exposta ao ar pelo maior período possível. Bolsa do tipo "Karaya" não

pode ser usada como bolsa urinária, pois é corroída pela urina.

O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a

drenagem dos tubos urinários estiver obstruída; espasmos vesicais causados

pela superdistensão da bexiga ou, ainda, irritação provocada pelo balonete do

cateter de demora.

Complicações podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite, pielonefrite,

pneumotórax e infecção. O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentração
urinários; e

estar atento ao débito urinário, condições e permeabilidade do sistema de

drenagem, bem como a presença de sedimentos na urina.

A ingesta líquida adequada é excepcionalmente importante para este paciente, no pós-
operatório. Grandes quantidades de líquido são geralmente a regra; se o paciente pode tolerá-
los por via oral, deve-se escolher esta via.

É necessário trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de proteger a
pele de escoriações causadas pela acidez da urina. 5.4 CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS,
ABDOMINAL E ANORRETAL Os pacientes em período pós-cirurgias abdominais eletivas
freqüentemente

precisam de assistência em UTI. O requisito para assistência intensiva pode

ser uma necessidade de observação rigorosa, porém, mais comumente deve-

se à multiplas complicações potenciais que possam ocorrer- pela complexidade

da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente.

Vários procedimentos cirúrgicos são empregados no trato gastrintestinal,

incluindo o esôfago e ânus, embora estes não estejam contidos na cavidade

abdominal, assim como o fígado, pâncreas, vesícula biliar e baço.

Gastrectomia: ressecção do estômago. Pode ser subtotal. Genericamente se refere a qualquer

cirurgia com remoção parcial ou total do estômago; é a principal intervenção para o
tratamento de câncer gástrico extenso. Pancreatectomia: é remoção parcial ou total do
pâncreas. Os distúrbios do pâncreas exócrino enquadram-se em 4 grupos: inflamatório
(pancreatite aguda ou crônica), neoplasias, traumáticos e genéticos (fibrose cística, pancreatite
hereditária e familiares).

A pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas que pode resultar em auto-

digestão do órgão por suas próprias enzimas. As manifestações desaparecem

com a eliminação dos fatores causais, que podem estar relacionados com a

injestão excessivas de álcool e doença do trato biliar.

Pancretite crônica é uma doença progressiva inflamatória e destrutiva do

pâncreas. Geralmente o tratamento é cirúrgico, tendo como objetivos corrigir a

doença primaria, aliviar a obstrução ductal e a dor.

As abordagens cirúrgicas são: a)Pancreaticojejunostomia caudal é indicada nos casos incomuns

de estenose isolada dos ductos pancreáticos proximais sem acometer a ampola. b)Ressecção
pancreaticoduodenal com preservação do piloro, é indicada quando as grandes modificações
estão confinadas à cabeça do pâncreas . c)Pancreatectomia subtotal é indicada quando os
ductos são inadequados para descompressão.

d)Distúrbios traumáticos: o tratamento consiste em cirurgia para controlar

hemorragia, debridar o tecido inviável e proporcionar drenagem das secreções

pancreáticas.

Hepatectomia: é a ressecção de um ou mais lobo do fígado por neoplasia. Colecistectomia : é a

excisão da vesícula biliar, sendo a intervenção mais comum para remoção de cálculos biliares.
Esplenectomia : é a remoção do baço, sem prejuízo nos adultos por não ser um órgão
essencial, visto que suas funções são também efetuadas por outros

órgãos. Nas crianças sua indicação é após 6 anos de idade para não

comprometer o sistema imune (cap. 46 Du Gas). A indicação mais frequente da

esplenectomia é o rompimento do baço complicado por hemorragia e

geralmente causada por acidentes traumáticos. Também é indicado no

hiperesplenismo (disfunçaõ excessiva de um dos tipos de células sanguíneas),

benéfica em alguns casos de purpura trombocitopênica, hemorragia aguda

idiopática e não controlada e, também, praticada antes de transplante renal

para reduzir a probabilidade de rejeição do rim transplantado (cap 46 DuGas)

Proctolectomia : é a remoção do cólon e do reto, com fechamento do ânus. É utilizada

comumente para tratamento da colite ulcerativa, complicações da

doença de Chron, tumores, megacólon tóxico, abscessos e fístula. Geralmente

é feita uma ileostomia permanente.

Intervenções de Enfermagem O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver
quaisquer das complicações de um procedimento cirúrgico. Além dos cuidados pós-
operatórios gerais, o enfermeiro permanecerá atento às

complicações imediatas que incluem: distensão abdominal, obstrução intestinal

, hemorragias e deiscência da linha de sutura. Além disto, avaliará se ocorrem

complicações cirúrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares,

trombose, evisceração, íleo paralítico e infecção.

Geralmente durante o período pós-operatório o paciente precisará de uma

sonda nasogástrica para prevenir a retenção de secreções gástricas. Estas

sondas serão mantidas na mesma posição, abertas em drenagem por

gravidade. Se a sonda nasogástrica estiver permeável (desobstruída), náuseas

e vômitos não ocorrerão.

Os ruídos hidroaéreos serão auscultados pelo menos a cada 8 horas, para avaliar o retorno da
atividade intestinal normal. O paciente submetido a uma gastrectomia é mais vulnerável à dor,
que piora com a tosse e a respiração profunda, porque a incisão, localizada na porção

superior do abdômen e a distensão também interferem na insuflação abdominal. No pós-

operatório o paciente manterá jejum e uma sonda nasogástrica em

drenagem. A permeabilidade desta será mantida para assegurar que o coto

gástrico não seja distendido por um acúmulo de secreções, gases ou

drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto. O material drenado

deve ser vermelho vivo num período de 8 a 10 horas, tornando-se esverdeado,

devido à bile, após 24 horas. Na presença de gastrostomia, esta deve ser

mantida em drenagem.

As complicações decorrentes do pós-operatório de gastrectomia são: úlceras

marginais, hemorragias, gastrite por refluxo alcalino, dilatação gástrica aguda,

problemas nutricionais, Síndrome de Dumping, fístula gastrojejunocólica e

obstrução pilórica. Destas complicações, a hemorragia é causada

habitualmente por uma lesão esplênica ou pelo desligamento de uma ligadura;

na dilatação gástrica ocorre uma sensação de plenitude, soluços ou vômitos

que melhoram após desobstrução ou introdução de uma sonda nasogástrica; a

obstrução pilórica se manifesta por vômitos e ocorre no piloro, sendo

secundária à fibrose, edema, inflamação ou a uma combinação destes eventos;

outra complicação é o íleo paralítico, que ocorre quando a atividade motora do

trato gastrintestinal não volta ao normal devido ao trauma cirúrgico ou

escoamento do conteúdo gástrico na linha de sutura, podendo ocorrer também

na presença de hipocalemia.

Na proctolectomia, o enfermeiro deve monitorar o estoma (ileostomia), para

certificar-se que não esteja sendo exercida pressão sobre o mesmo, que possa

interferir na circulação. A cor será avaliada em intervalos freqüentes. Caso

torna-se pálida, pardacenta ou cianótica comunica-se ao médico

imediatamente.

As ileostomias raramente geram problemas no pós-operatório, porém, podem ocorrer

complicações como hemorragia, hipóxia e desequilíbrio hidroeletrolítico. Considerando-se que
uma ileostomia drena continuamente, será usado um kit

para drenagem aberta de ostomia. Este deve ser moldado de forma a

apresentar uma adaptação de aproximadamente 0,15 a 0,3 cm maior que o

estoma, evitando-se, assim, irritação da pele, que pode variar de hiperemia,

dermatite secretante até ulceração. A irritação pode resultar também de

adesivos ou remoção frequente do dispositivo. A pele será lavada com água e

sabão, enxaguada e seca, e o estoma, coberto com gaze entre as trocas.

O enfermeiro permanecerá atento a ineficácia do padrão respiratório resultante

da distenção abdominal, ascite, dor na incisão ou complicação respiratória,

avaliando a respiração quanto à frequência e esforço. A avaliação deve incluir:

ausculta pulmonar, percurssão torácica, inspeção do tipo respiratório, avaliação

dos gases sanguíneos, secreção pulmonar e do Raios X.

O paciente em Poi de pancreatectomia pode apresentar défict de volume de

líquidos e desequilíbrio eletrolítico por vômitos, drenagem nasogástricas, jejum,

desvio de fluidos corporais, hipertermia e sudorese.

Os cuidados de enfermagem a estes pacientes incluem: monitorização

hemodinâmica para avaliação de possíveis mudanças no estado hídrico e

alterações de ritmo cardíaco que podem ser a primeira indicação de

desequilíbrio eletrolítico. O enfermeiro deve conferir os valores dos exames

laboratoriais para detectar modificações significativas e observar os sinais e

sintomas, indicativos de hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia .Também

deve estar atento a resposta do paciente à administração de fluidos e

hemoderivados, observando edemas, ruidos pulmonares, turgor cutâneo,

estado de membranas mucosas e monitorar ingesta e excreção.

O enfermeiro deve avaliar a capacidade funcional do tecido pancreático

restante após a excisão do pâncreas. Se o paciente perdeu toda a função

endócrina necessitará de insulina, será necessária uma rigorosa monitorização

da hipoglicemia(Dugas 46).

A assistência de enfermagem aos pacientes em Poi de hepatectomia variam de

acordo com o grau de disfunção metabólica , problemas hemorrágicos, edema,

ascite, incapacidade de biotransformar detritos endógenos e exógenos

(drogas), hipoproteinemia, ictericia e complicações endócrinas e respiratórias.

O enfermeiro deve monitorar o estado hidroeletrolitico, devido sobrecarga

hídrica podendo ocasionar: edema pulmonar e ICC, possíveis sinais de

sangramento devido anastomoses; permeabilidade dos drenos abdominais, a

obstrução destes drenos podem causar aumento da pressão intrabdominal em

virtude do acumulo de ascite e sangue.

Em geral , a esplenectomia é seguida de leucocitose e trômbocitose leve,

porém persistentes. A trombocitose predispõe à formação trombos. Para

previnir as complicações trombóticas o enfermeiro deve estimular os exercícios

no leito, deambulação precoce e a hidratação adequada. (Dugas 46).

O paciente deve ser monitorado quanto ao desenvolvimento de hemorragias

através de controles dos sinais vitais e medida da circunferência abdominal. O

risco é aumentado em pacientes após esplenectomia por trombocitopenia

(Dugas 46).

5.5 CIRURGIA VASCULAR A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as

artérias, veias e vasos linfáticos, são essenciais para a vida dos tecidos humanos Os problemas
vasculares podem ser agudos e constituírem uma emergência que coloque em risco a vida ou
um membro.

Os objetivos no tratamento dos pacientes cirúrgicos vasculares são: suporte do

sistema vascular, remoção da causa, evitando-se episódios posteriores de

isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstrução

através da ressecção e remoção de trômbos e êmbolos.

Embolectomia : retirada cirúrgica de um êmbolo de um vaso sanguíneo. Aneurismectomia :
aneurisma é uma dilatação localizada da parede arterial e que provoca uma alteração da
forma do vaso e do fluxo sanguíneo. Pode ser

abdominal ou torácico. Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quando

ocorre dilatação de um segmento inteiro de uma artéria; sacolar, envolvendo

apenas um dos lados da artéria; dissecante, quando ocorre rotura da íntima

provocando um "shunt" de sangue entre a íntima e a média de um vaso e

pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma artéria.

Endarterectomia : abertura da artéria sobre uma obstrução e alívio desta ou ressecção de

material ateromatoso que está provocando o bloqueio. Simpatectomia : ressecção de
segmentos selecionados do sistema nervoso simpático para desnervar o sistema vascular,
produzindo vasodilatação. Intervenções de enfermagem A assistência de enfermagem pós-
operatória, na cirurgia vascular, é

determinada pelo local da cirurgia; pela extensão da revisão cirúrgica e

anestesia . Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vasculares são:

suporte do sistema vascular, estabilização hemodinâmica e controle da dor.

Geralmente o paciente é internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde são

monitorizados sinais vitais e outros parâmetros hemodinâmicos; há

acompanhamento do equilíbrio hídrico e eletrolítico. O doente é mantido no

respirador para facilitar as trocas gasosas.

A avaliação pós-operatória e os cuidados de enfermagem a pacientes

submetidos à cirurgia da aorta incluem: monitorar as condições circulatórias

para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando a presença e

qualidade dos pulsos arteriais periféricos e profundos ( femoral e poplíteo e

pedioso dorsal); avaliar o sistema neurovascular através da presença e

localização da dor, palidez, parestesia, paralisia e ausência de pulso; verificar a

temperatura, coloração e mobilidade dos membros.

É necessário manter o volume hídrico vascular adequado, através da

constatação da estabilidade hemodinâmica, para prevenir choque hemorrágico

em decorrência da perda de sangue na cirurgia ou no pós-operatório.

O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou Trendelemburg, com

cabeceira elevada em 300 a 400 e orientado a não fletir os joelhos ou quadris,na

presença de enxertos abdominais ou femorais.

A correção de aneurisma é considerada uma grande cirurgia e várias

complicações pós-operatórias específicas podem surgir. Uma das mais sérias é

o IAM, decorrente de doença arterial das coronárias.

A monitorização da função dos rins, através da ingestão e eliminação de

líquidos, é vital, pois complicações renais podem ocorrer, devido à isquemia por

baixo fluxo aórtico, redução do débito cardíaco, êmbolos, hidratação

inadequada ou pinçamento da aorta acima das artérias renais durante a

cirurgia.

Êmbolos também podem alojar-se nas artérias das extremidades inferiores ou

mesentéricas. As manifestações clínicas incluem: sinais de oclusão arterial

aguda (dor ou perda dos nervos sensitivos decorrentes da isquemia,

parestesias e perda da sensação de posição, poiquilotermia(frieza), paralisia,

palidez cutanea, ausência de pulso) , necrose intersticial, íleo paralítico,

diarréia e dor abdominal.

Isquemia da medula espinhal pode ocorrer, resultando em tetra/paraplegia,

incontinência urinária e retal ou anestesia, hipoestesia nos hemisférios de

correlação clínica e alteração do tonus vascular podendo resultar em

comprometimento da temperatura, quando o aneurisma estiver rompido.

Na endarterectomia de carótida o paciente apresenta grande risco de ter a

perfusão cerebral reduzida durante a cirurgia, por embolização, que causa

oclusão cerebral e isquemia; podem surgir coágulos na artéria causando

isquemia cerebral; aumento da Pressão Intracraniana (PIC), devido à

hemorragia intracraniana; perfusão cerebral inadequada, em virtude da

intolerância ao clampeamento da artéria.

Os cuidados de enfermagem a estes pacientes são essenciais nas primeiras 24

horas e incluem: avaliação cuidadosa dos sinais vitais e da função neurológica

( reação pupilar, nível de consciência, função motora e sensorial). Manter a

cabeça ereta e elevada ajuda na permeabilidade das vias aéreas e minimiza o

"stress" no local da cirurgia. Avalia-se o padrão respiratório, a pulsação e a

pressão arterial. A pressão arterial sistólica será mantida entre 120 e170mmHg

para garantir a perfusão cerebral. Pode ocorrer obstrução das vias aéreas

superiores devido ao engurgitamento do pescoço ou à formação de hematoma

localizado. Se ocorrer está hematoma é indicada aplicação de frio no local da

incisão.

É necessário avaliar a função dos nervos cranianos: facial(VII), vago(X),

acessório(XI) e hipoglosso(XII). Os danos mais comuns são: paralisia das

cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da língua. Em geral,

o dano é temporário, mas pode durar meses. Os danos mais comuns são:
paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da

língua.

As complicações mais comuns da cirurgia vascular são: a hemorragia e o choque, que podem
resultar da cirurgia ou de uma lesão associada à aorta, à

veia cava ou a vasos próximos, inclusive artérias e veias ilíacas, renais ou lombares. 5.6
CIRURGIA DA CABEÇA E PESCOÇO Das cirurgias que envolvem a especialidade cabeça-pescoço,
com indicação de assistência em UPO são: Tireoidectomia total : ressecção total da glândula
tireoide, normalmente feita nos casos de câncer da tireóide (SRPA). Tireodectomia parcial :
ressecção parcial da glândula tireoide .

Laringectomia: ressecção da laringe (SRPA)

Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hióde

e dos músculos em fita inseridos na laringe e possível exerese do espaço pré - epiglótico junto
com a lesão (SRPA). Dissecção cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutânea
dos canais linfáticos e de alguns dos músculos superficiais, de uma determinada região do
pescoço (B e SRP). Hemiglossectomia: remoção do segmento lateral da língua. Intervenções de
Enfermagem Os cuidados de enfermagem à pacientes com extensa cirurgia de cabeça e

pescoço requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gases

sanguíneos e exames laboratoriais. É essêncial nesta e nas fases

subsequentes atenção às necessidades de conforto, nutrição e comunicação.

A obstrução das vias aéreas é uma das mais sérias complicações no pós

operatório. Sintomas de inquietação ou dispnéia, taquicardia e taquipnéia

indicam que as vias aéreas estão obstruídas(dudas). Esta pode ser uma

resposta ao edema ou hemorragia, sendo que na tireoidectomia por dano

bilateral do nervo laringeo(cp6l). Deve-se manter nebulização continua para

facilitar a respiração e fluidificação das secreções, realizar aspiração do

estoma, nariz e boca, com sondas maleáveis e não traumáticas. Pode ser

necessário ventilação mecânica , material de entubação deve estar preparado

(tubo orotraqueal ou cânula de traqueostomia)(cp62).

A imobilização da cabeça e pescoço é essencial para evitar a flexão e

hiperextensão do pescoço, com resultante tensão e edema na linha de sutura .

O paciente deve ser posicionado em semi-fowler baixa, com a cabeça elevada

cerca de 30 graus. Esta posição promove a drenagem das secreções, reduz o

edema, evita a compressão nas linhas de sutura e facilita as respirações.

Mobilizar, estimular a tosse e respiração profunda são essenciais para evitar

atelectasias e pneumonia hipostática (cp62) e( RPA).

Geralmente a drenagem do estoma da traquestomia é mínima. O curativo fica

sujo devido as secreções e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que

necessário e a pele mantida limpa e seca para evitar maceração e infecção. A

pele ao redor do estoma deve ser limpa com soro fisiológico e solução

antisséptica. As bordas da traqueostomia protegidas com gazes dobradas. A

fixação da cânula de traqueostomia deve ser suficiente para assegurar uma

tensão adequada e evitar deslocamento ou saída acidental , que pode resultar

em complicações agudas das vias aéreas .

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS A assistência de enfermagem no pós-operatório imediato é de

fundamental

importância dentro do contexto do atendimento multidisciplinar ao paciente

grave. Evidentemente, além dos cuidados de enfermagem que visam promover

o conforto e o bem estar do paciente , o profissional nesta unidade deve ter

amplo conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pelo ato cirúrgico,

estando apto a detectar precocemente alterações que possam comprometer a

evolução deste, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe

multidisciplinar, para que ações imediatas possam ser tomadas.

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minimallyinvasivedirectandstandartcoronaryarterybypassgrafting, Ann ThoracSurg, v.63, h.6,
1997 Planta física de uma UTI Retrospectiva histórica Retorna abertura COORDENAÇÃO|
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM CIRURGIA

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M.JOAO deixou um comentário

gostaria de receber por email mariajoao_pires@hotmail.com

01 / 19 / 2011

Responder ..anabovolon deixou um comentário

ME NANDA POR E-MAIL anabovolon@yahoo.com.br

09 / 18 / 2010

Responder ..jhoaocb deixou um comentário

isreading CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM CIRURGIA.

09 / 11 / 2010

Responder ..sabrynaschruan deixou um comentário

mariamello20@hotmail.com

08 / 09 / 2010

Responder ..Solmarques8 deixou um comentário

<a title="View CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM CIRURGIA onScribd" href="CUIDADOS DE

ENFERMAGEM EM CIRURGIA" style="margin: 12px auto 6px auto; font-family:
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05 / 17 / 2010

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