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Francisca Llobell
1.- Introducción
Dra.Francisca Llobell
Especialista en Anestesiología , Reanimación y Terapeútica del Dolor.
CEDIVADENIA. Hospital Marina Alta Denia-Alicante. España
Planificar Extubación: Estrategia y Recursos. Algoritmo.
1.- Introducción.
La decisión de aplicar una estrategia en la Extubación (momento de la retirada del tubo
endotraqueal), implica la evaluación previa de la situación clínica del paciente, el
recuerdo de cómo ha sido la intubación (Vía Aérea Difícil, ventilable o no ventilable, nº
intentos, uso o no de dispositivos fibroópticos..etc), la resolución del proceso médico o
quirúrgico ; y todo ello con el fin de elaborar una estrategia planificada y aplicar los
recursos necesarios y disponibles en cada escenario; mantener la vigilancia para definir
si se han alcanzado los objetivos ( el restablecimiento de la ventilación espontánea y
suficiente ), y tener definido un plan de rescate de la Vía Aérea (VA) ante un fracaso en
la extubación.
La presencia de factores de riesgo frente a la extubación o de posibles complicaciones
asociadas a la intubación, cirugía,..etc. nos llevan a desarrollar una estrategia de
extubación. Esta consiste en permitir el aporte e intercambio de oxigeno, mantener
permeable y proteger la vía aérea, aún cuando la extubación haya sido fallida. Existen
diferentes circunstancias en las que se realiza el procedimiento de la extubación, como
son: la educción de un acto anestésico en quirófano, la retirada del soporte ventilatorio
en la UCI, el recambio del tubo endotraqueal (TET) defectuoso, tanto en la UCI como
durante un acto anestésico, la intubación-extubación de un paciente neuroquirúrgico que
ha precisado exploraciones radiológicas complementarias (TAC, RNM,..), la
intubación-extubación de un politraumatizado en su traslado primario o secundario, la
extubación de un paciente con criterios de intubación dificultosa, pacientes de UCI en
los que el TET es retirado sin haberse planeado, ya sea por accidente en el cuidado y la
realización de maniobras de rutina o por la actuación del mismo paciente, usualmente
como manifestación de su incomodidad o agitación.
Para asegurarnos una extubación con éxito deberíamos contar con los siguientes
criterios y condiciones:
respuestas más lentas que en los pacientes despiertos, y existe riesgo de aspiración
pulmonar.
En general se utiliza la siguiente secuencia: una vez revertido el bloqueo neuromuscular
con el paciente ventilando espontáneamente, se introduce la sonda de aspiración hasta el
estómago sin aspirar y se retira aspirando el contenido gástrico de la faringe. Hay que
procurar la posición media de la cabeza en decúbito supino y evitar todo tipo de
estimulación. Se deshincha el balón del neumotaponamiento, y se comprueba que exista
fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal (TET). Finalmente al comienzo de la
inspiración se retira suavemente el TET en un solo movimiento. Luego se coloca la
máscara facial, sin volver a aspirar la orofaringe, con oxígeno y se mantienen durante
10 minutos durante los cuales se comprueba que la secuencia continua sin
complicaciones.
La extubación con el paciente despierto es muy útil en niños pequeños, con dificultades
en la intubación, o para situaciones que permitan variaciones más importantes de los
parámetros cardioventilatorios con mecanismos de compensación intactos. En la
anestesia de adultos es muy común realizar una insuflación profunda con válvula
espiratoria cerrada antes de la extubación. De ésta manera se genera un acceso de tos
artificial con el circuito de ventilación, para eliminar las secreciones que pudiera
arrastrar el TET. En niños esta maniobra puede complicar la extubación dejando las
secreciones del TET sobre las cuerdas vocales y generando un espasmo de glotis. Es
importante recordar que la base de la lengua está muy cerca de la epiglotis y de las
cuerdas vocales, por lo que las secreciones impulsadas durante la extubación no caen en
la fosa piriforme y son deglutidas, sino en la región con más receptores de la vía aérea.
Estrategia de Extubación
Dispositivos de ayuda :
• Laringoscopio,Mappleson,Fiadores
(intubación)
Un segundo especialista
Personal auxiliar
CAE: Catéter Airway Exchange.METRO: Mizus ett replacement obturator
Además tenemos que tener dispuestos en una mesa todos aquéllos dispositivos útiles
para abordar una extubación de riesgo con alta probabilidad de reintubación: “Mesa de
extubación”
3.1-Mesa de extubación
4.-Algoritmo de Extubación
Estrategia
Tratamiento anti-edema
La decisión del momento de extubación puede ser complejo y debe ser cuidadosamente
planificado. Por lo que esta situación obliga a tener una estrategia planificada de toma
de decisiones como la que proponemos en la figura 2.
Sería cuándo la intervención ha modificado las condiciones en la via aerea del paciente
y en este caso la probabilidad de fracaso en la extubación aumenta (ej: inestabilidad por
arritmia cardiaca, cirugía con pérdidas importantes de volemia y alta reposición
hídrica,..etc). En estas situaciones es útil el uso de dispositivos “puente” como
intercambiadores (CAE) que a modo de guía nos permitan insertar un nuevo TET y
rescatar la vía aérea, o introducir una Fastrach que nos permita mantener una vía aérea
expedita hasta la recuperación completa del nivel de conciencia del paciente una vez
estabilizada su situación clínica.
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