Autorização para Movimentação de Conta Vinculada do FGTS -

Aquisição/Construção de Imóvel Residencial

Eu (nome do trabalhador titular da conta), nascido em (data de nascimento), portador do

CPF nº , PIS nº , autorizo a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL a efetuar o
saque dos meus recursos no FGTS referente à(s) seguinte(s) Conta(s) Vinculada(s) e
no(s) seguinte(s) valor(es):

Nº da conta no Código do Valor do Saque R$(*) Utilização FMP

FGTS/ empregador/ (preencher SIM ou
código do código NÃO)
empregado estabelecimento

01

02

03

04

05

06

total R$0,00
(*) Preencher com a palavra TOTAL quando for utilizar o saldo total da conta ou
especificar o valor a ser utilizado, incluindo o montante resgatado do FMP se for o caso.

Declarações do Titular da Conta Vinculada do FGTS

DECLARO sob as penas da Lei, que:

1 - DESTINAÇÃO E ENDEREÇO DO IMÓVEL

O imóvel objeto da operação cadastrada, na CAIXA, sob o nº de contrato , destina-
se à minha residência e encontra-se em plenas condições de habitabilidade (no caso de
aquisição de imóvel já construído), localiza-se no município onde comprovadamente
exerço minha ocupação principal, incluindo-se os municípios limítrofes ou integrantes da
mesma Região Metropolitana, ou no município onde comprovo residir, na forma
estabelecida no Manual de Moradia Própria - FGTS, situado no seguinte endereço:
.
Declaro que resido no município _________

2 - NEGATIVA DE TITULARIDADE DE FINANCIAMENTO NO SFH E NEGATIVA DE

PROPRIEDADE DE IMÓVEL
- Não sou titular de financiamento ativo, concedido nas condições do SFH em qualquer
parte do País;
- Não transferi, na qualidade de promitente vendedor, sem a interveniência da Instituição
Financeira, saldo devedor de financiamento firmado nas condições do SFH em qualquer
parte do País;

29.300 v006 micro 1

 Autorização para Movimentação de Conta Vinculada do FGTS -
Aquisição/Construção de Imóvel Residencial

- Não sou proprietário, usufrutuário, promitente comprador ou cessionário de outro imóvel

residencial, concluído ou em construção, com financiamento ativo no SFH em qualquer
parte do País;
- Não sou proprietário, usufrutuário, promitente comprador ou cessionário de outro imóvel
residencial, concluído ou em construção localizado no município onde exerço minha
ocupação principal, nos municípios limítrofes e na região metropolitana ou localizado no
atual município de minha residência.

3 - CIÊNCIA E CONCORDÂNCIA DAS CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO FGTS

Declaro que estou ciente e concordo com as condições ajustadas e as exigências
relativas à utilização dos recursos da conta vinculada do FGTS, para aquisição de imóvel
concluído ou em construção, na forma apresentada pelo Agente Financeiro e estabelecida
no Manual de Moradia Própria, disponível na Internet, no endereço:
www.caixa.gov.br/download/fgts.

4 - PENALIDADES E CANCELAMENTO DA OPERAÇÃO

Declaro, por fim, estar suficientemente esclarecido(a) de que eventual falsidade nestas
declarações, as quais são essenciais à movimentação da(s) conta(s) vinculada(s) do
FGTS, configura crimes de FALSIDADE IDEOLÓGICA E DE ESTELIONATO, previstos no
Código Penal Brasileiro, ensejando o pedido de abertura do competente INQUÉRITO
POLICIAL à Polícia Federal, responsabilizando-me a devolver os valores sacados
indevidamente, acrescidos de correção monetária e juros devidos, e sujeitando-me às
sanções civis, administrativas e criminais previstas em Lei.

, de de
Local/data

Assinatura do titular Assinatura da CAIXA - Gerente

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)

Para pessoas com deficiência auditiva: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474 (reclamações não solucionadas e denúncias)
caixa.gov.br

29.300 v006 micro 2

 MO 29300 006

AUTORIZAÇÃO PARA MOVIMENTAÇÃO DE CONTA VINCULADA DO FGTS - AQUISIÇÃO/CONSTRUÇÃO DE

IMÓVEL RESIDENCIAL

1 OBJETIVO

1.1 Autorização de movimentação da conta vinculada do FGTS para uso dos recursos na moradia própria.

2 NORMA

2.1 GESTOR

2.1.1 SUHAB/GECRI

2.2 VINCULAÇÃO

2.2.1 Manual Normativo: HH127 HH128 HH129 HH007, HH 009, HH146 HH 021 e HH 088.

2.3 DISPONIBILIZAÇÃO DO MODELO

2.3.1 Formulário eletrônico disponível:

- por meio de “download" clicando no “link”: MO2930006
- no CIWEB - SIACI (Sistema Integrado de Administração da Carteira Imobiliária) em ambiente WEB

2.4 QUANTIDADE E DESTINAÇÃO DE VIAS

2.4.1 Preenchido em 1 via, (destinado à/com a seguinte destinação):

2.5 UNIDADES QUE UTILIZARÃO O MODELO

2.5.1 Pontos de venda

2.6 MODELO A SER SUBSTITUÍDO

2.6.1 MO2930005

2.7 PRAZO DE ARQUIVAMENTO

2.7.1 O modelo é parte integrante do processo, devendo ser observado o prazo estipulado para arquivo.

2.8 GRAU DE SIGILO

2.8.1 #00 - público interno e externo.

2.9 ALTERAÇÕES EM RELAÇÃO À VERSÃO ANTERIOR

2.9.1 Complementação do item 1 - DESTINAÇÃO E ENDEREÇO DO IMÓVEL:

( no caso de aquisição de imóvel já construído)”

2.10 ESPECIFICAÇÃO TÉCNICA

2.10.1 Tipo de modelo: formulário eletrônico.

2.10.3 Impressão/Tipo de papel: posterior ao preenchimento, papel A4 - Mod. 71.139.

2.10.2 Formato do modelo: 210 mm (largura) x 297 mm (altura).

3 PROCEDIMENTOS

3.1 INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

3.1.1 O modelo contém campos auto-explicativos.

Vigência 30.09.2010 3