PENDAHULUAN

Renal cell carcinoma / RCC (Karsinoma Sel Ginjal) secara khas terlihat
pada pasien usia yang lebih tua, tetapi hal yang biasa bila terdapat pada pasien
usia 30-an dan adakalanya bahkan pada usia 20-an. Sebagian kecil terjadi pada
masa anak-anak. Istilah RCC menunjuk kepada karsinoma sel ginjal kecil.
Batasan dari RCC agaknya masih ragu-ragu, tetapi harus dipertimbangkan
sebagai sebagai sebuah perubahan awal dari sebuah RCC. Ukuran 3 cm
digunakan untuk membedakan antara Adenoma Renal / AR dan Karsinoma sel
ginjal.

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia, setiap tahun diperkirakan mencapai 4.500 kasus RCC

muncul. Meskipun belum ada data pasti, tetapi dia meyakini bahwa telah terjadi
peningkatan prevalensi penderita kanker RCC di Indonesia. "Berdasarkan data
selama 12 tahun di RSCM dan Rumah Sakit Kanker Dharmais, terjadi
peningkatan pasien yang datang secara signifikan. Sepanjang tahun 1995-1998,
penderita RCC hanya 12 orang saja. Tetapi dalam 4 tahun terakhir, sepanjang
tahun 1999-2002, sudah meningkat menjadi 20 orang, bahkan sepanjang tahun
2003-2006, sudah meningkat menjadi 30 orang.

ETIOLOGI

Sampai saat ini penyebab RCC belum diketahui sehingga tidak dapat
dicari pencegahannya. Para dokter hanya sepakat bahwa ada faktor risiko yang
menyebabkan kanker RCC muncul. Di antaranya faktor gaya hidup seperti
merokok, obesitas, tekanan darah tinggi (hipertensi) makanan tinggi lemak,
faktor lingkungan kerja seperti pekerja yang terpapar cadmium, pelarut klorin,
asbestos, dan yang bekerja di pabrik baja. Faktor lain yang diduga memicu
munculnya RCC adalah dialisis jangka panjang (penderita gagal ginjal kronis
yang menjalani dialisa menahun memiliki resiko yang tinggi), pada penggunaan
analgesik dalam waktu lama dan pada penyinaran, serta Penyakit VonHippel-
Lindau.

GEJALA

1
 Pada stadium dini, tidak ada gejala yang muncul. Setelah masuk ke
stadium lanjut, saat kanker sudah menyebar, baru muncul gejala seperti muncul
darah dalam kencing (hematuria). Juga terjadi penurunan berat badan serta
anemia, dan tekanan darah tinggi. Gejala lainnya yang mungkin terjadi adalah
nyeri pada sisi ginjal yang terkena, penurunan berat badan, anemia (kelelahan)
dan demam yang hilang-timbul. Polisitemia sekunder terjadi akibat tingginya
kadar hormon eritropoietin, yang merangsang sumsum tulang untuk
meningkatkan pembentukan sel darah merah.

DIAGNOSA

Pada pemeriksaan fisik, kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di perut.

Jika dicurigai kanker ginjal, maka dilakukan beberapa pemeriksaan berikut:

• Foto Polos

Terdiri dari pembesaran lokal atau umum ginjal, dengan ukuran tumor
yang bervariasi. Batas tumor dapat dipertahankan (meskipun berlobus-
lobus) atau mungkin irreguler dan bentuknya kacau.

Lesi biasanya dibatasi oleh kapsul ginjal sampai lesi tersebut berkembang
(stadium berikutnya). Tidak mengherankan bila terdapat kalsifikasi dalam
tumor, yang mungkin menyebar secara irreguler / kurvalinier.

Pergeseran / kemiringan axis ginjal terjadi bila ada sebuah massa

medial besar pada kutub atas atau bawah ginjal, atau seluruh ginjal akn
bergeser bila ada tumor yang besar. Pergeseran organ yang berdekatan
terjadi ketika tumor mencapai ukuran yang cukup (dapat menggeser
organ yang berdekatan tersebut).

Gambaran-gambaran seperti ini dapat muncul pada fotopolos, tapi

akan lebih baik lagi bila dilihat dengan CT-scan atau MRI.

• Urografi intravena

Menunjukkan distorsi yang diakibatkan massa tumor. Calyces yang

memanjang, distorsi, penyempitan atau obliterasi. Demikian pula
gambaran perubahan yang dapat terjadi pada pelvis renal. RCC biasanya
menimbulkan gangguan pada calyces ataupu pelvis dibandingkan dengan
kista dengan ukuran yang sama.

1
 • USG dan Doppler

Pada Ultrasound, RCC dapat terlihat sebagai massa yang hypoechoic,

hyperechoic, atau isoechoic bila dibandingkan dengan parenkim ginjal.
Kira-kira 1% dari RCC memiliki gambaran yang kompleks atau kistik. Tidak
semuanya memiliki nodul mural, dan oleh karena itu, mungkin akan
sangat sulit membedakan kista kompleks RCC dengan komponen yang
kistik. Sedikit dari persentase RCC yang memiliki gambaran hyperechoic
relatif terhadap ginjal yang berdekatan. Kalsifikasi pada massa tidak
menyingkirkan RCC dan harus dipikirkan bahwa sesungguhnya itu adalah
keganasan. Diagnosis diferensial untuk massa yang solid dan kompleks
ada pada tabel berikut.

Tabel 1. Massa Padat Ginjal Tabel 2. Massa Kompleks Ginjal

JARANG UMUM UMUM JARANG

Limfoma Adenokarsino Adenokarsino Infark

ma ma

Hematoma Hematoma Kista infeksi

Kista Abses Kista hemoragik

kalsifikasi
Pyonefrosis
Angiomyolipo
ma Kista peripelvis

Sinus Pyelonefritis
lipomatosis xantogranulomatosa

Infiltrat Pyelonefritis
leukimia bakterialis fokal

Neurofibroma Angiomyolipoma

Hematopoeisi Limfoma
s
Ekstramedull Karsinoma sel
er transisional

Carcinoid of Displasia ginjal

Kidney multikistik

Onkositoma Limfangioma

Malakoplakia Kista nefroma

multilokular

Doppler dapat digunakan untuk meningkatkan kepastian diagnosis

RCC. RCC memiliki neovaskular dan pembuluh-pembuluh yang abnormal
dengan penyatuan atrioventricular (atriovenctricular shunting) , dengan
bantalan kapiler yang tipis dan pembuluh-pembuluh yang abnormal tidak

1
 memiliki dinding otot. Oleh karena itu antara 80% - 90% dari RCC akan
menunjukkan laju aliran yang cepat pada hal-hal tersebut serta beberapa
pembuluh dengan intensitas aliran yang berlawanan yang rendah dan juga
memiliki aliran diastolic yang tinggi. Beberapa massa yang mengalami
inflamasi juga memiliki neovaskularisasi dan atrioventricular shunting dan
memiliki beberapa gambaran yang sama pada Doppler. Sebanyak 20%
RCC, relatif hipovaskular, dan mungkin agak sulit untuk mendeteksi
pemuluh abnormal bila menggunakan Doppler. Oleh karena itu, kegagalan
menemukan pembuluh darah dengan laju yang cepat dalam sebuah
massa tidak menyingkirkan RCC. Jadi, adanya pembuluh darah dengan
aliran yang berlawan rendah (impedans rendah) mendukung diagnosis
RCC, tetapi belum bisa mengkonfirmasi diagnosis, dan kegagalan dalam
mengidentifikasi jenis pembuluh-pembuluh ini tidak menyingkirkan
diagnosis.

Kapanpun apabila terdapat sebuah massa teridentifikasi dan dicurigai

RCC, maka pada vena ipsilateral (sisi yang sama) dan pada vena cava
harus diperiksa adanya sumbatan tumor. Pada ginjal yang kontralateral
(sisi yang berlawanan) harus diperkisa sepenuhnya .

Catatan penting : kebanyakan RCC akan mengganggu bentuk ginjal

dan membawa ginjal pada bentuk yang abnormal. Jika lesinya hipoekoik
tetapi tidak menganggu bentuk ginjal, maka perlu perhatian untuk
memastikan bahwa itu sebenarnya bukan medulla piramid.

Gambar 1. RCC yang hipoekoik Gambar 2. Massa hipoekoik (M)

(hypoechoic renal cell carcinoma) mengubah bentuk ginjal pada gambaran
longitudinal (Hypoechoic mass (M)
distorts renal contour on this
longitudinal image

1
 Gambar 3. Contoh ketiga gambaran
hipoekoik RCC (third example of a hypoechoic
renal cell carcinoma)

• CT-scan

Gambar 4 - Renal cell

carcinoma. Massa ginjal yang
besar dengan area hipodens
terlihat nekrosis tumor.

Pada gambaran CT-scan

ditemukan gambaran yang massa
solid tumor yang merusak bentuk
ginjal. Batas antara tumor dan
parenkim ginjal normal sulit untuk dibedakan pada scan prekontras, tetapi
akan menjadi jelas setelah kontras intravena. Ditemukan juga gambaran
homogen dan heterogen, bentuk irreguler, dan pembentukan massa
irreguler dengan batas kurang jelas atau bentuk ginjal yang berlobus-
lobus serta distorsi sistem kolektivus. Penipisan secara normal berkurang
dibandingkan dengan parenkim ginjal normal. Biasanya, tumor isogen
atau hiperdens (misalnya setelah perdarahan baru intratumor dan
kalsifikasi tumor) pada scan dengan kontras. Setelah pemberian kontras,
bagian tumor yang non-nekrosis menunjukkan
peningkatan densitas yang tegas, bagaimanapun
tidak melebihi dari parenkim ginjal normal,
membuat gambaran tumor lebih nyata pada
gambaran scan dengan kontras tinggi. Tumor
menyebar ke lemak perinefron, nodus limfe lokal
dan pembuluh-pembuluh serta organ-organ yang
berbatasan digambarkan dalam stadium lanjut.

1
Gambar 5. RCC () dibandingkan dengan parenkim normal. Tumor trombus
meliputi vena kanan ginjal dan meluas kedalam vena cava inferior (→)

Comments :

Kebanyakan dari tumor ganas ginjal, laporan lebih dari 80% dari
semuanya adalah tumor ganas primer. Frekuensi pada pria 2 kali lebih
banyak daripada wanita dan jarang terdapat pada umur dibawah 40
tahun (usia puncak : 55 tahun). Gross hematuria (60%), nyeri panggul
(50%) adalah gejala klinik yang cukup sering muncul. CT adalah orang
yang paling bernilai dalam menilai diagnosis dan stadium.

• MRI (bisa memberi keterangan tambahan mengenai penyebaran

tumor).

• Angiography

Angiogafi baru-baru ini tidak kurang digunakan untuk mendiagnosis

RCC. Angiografi RCC dapat menunjukkan tanda-tanda :

(1) Peningkatan vaskularitas dengan kutub yang irregular, adanya

hubungan arteriovena dengan pengisian vena awal;

(2) Avaskular relatif seluruh atau sebagian tumor;

(3) Sirkulasi abnormal melalui pembuluh-pembuluh kapsular atau

ektrarenal;

(4) Vena-vena kolateral dan vena-vena perifer abnormal disekitar

massa; dan

(5) Kurangnya respon (konstriksi) terhadap ephinephrine dalam

pembuluh darah tumor.

1
 Ketika ephinephrine disuntikkan agen kontras kedalam arteri
renalis dalam beberapa detik, pada arteri yang normal akan berkonstriksi
dan pembuluh darah tumor yang tidak berespon akan lebih jelas

batasannya.

RCC dengan Selective Renal Arteriogram

A. Pada detik ke 1,5 B. Pada detik ke 3, lebih C. Pada detik ke 16 vena

terdapat pembuluh- terlihatmenggenang renal opak. Juga pada
pembuluh abnormal (puddling) dan adanya vena lateral ke arah
pada massa di kutub hubungan arteriovena massa, diluar ginjal.
bawah, sedangkan yang lebih terlihat dengan
arteri-arteri disekeliling banyaknya pembuluh
meregang. “tumor” yang abnormal.

Stadium Robbon (Robbon Stage)

Stadium I : tumor terbatas di ginjal

Stadium II : tumor menyebar ke lemak perinefron

Stadium III A: tumor menyebar ke vena ginjal atau vena cava

Stadium III B : tumor men yebar ke nodul limfe lokal

1
 Stadium III C : tumor menyebar ke pembuluh lokal dan nodul limfe

Stadium IV A : tumor menyebar ke organ-organ sekitar (kecuali ipsilateral

adrenal)

Stadium IV B : metastase jauh

PENGOBATAN

Imunoterapi menggunakan sistem kekebalan tubuh untuk melawan

kanker. Diberikan suatu zat yang dikenal sebagai pengubah respon biologis,
misalnya interferon atau interleukin-2. Secara normal, zat tersebut dihasilkan
oleh tubuh dan juga dibuat di laboratorium untuk membantu mengobati
penyakit. Tetapi hanya 10-20 persen pasien yang memberikan respon terhadap
pengobatan itu dan diikuti dengan efek samping yang parah. Karena itu
diperlukan pilihan pengobatan baru, jenis obat yang bekerja langsung pada sel
kanker atau targeted therapy. Efek samping yang timbul berupa menggigil,
demam, mual, muntah dan penurunan nafsu makan.

Pengobatan standar untuk kanker yang masih terbatas di ginjal adalah

pembedahan untuk mengangkat seluruh ginjal (nefrektomi simplek atau
nefrotomi radikal). Pada nefrektomi radikal, dilakukan pengangkatan ginjal dan
kelenjar adrenal diatasnya, jaringan di sekitar ginjal serta beberapa kelenjar
getah bening. Pada nefrektomi simplek, dilakukan pengangkatan ginjal saja.
Pada prosedur embolisasi arteri, disuntikkan suatu zat khusus ke dalam
pembuluh darah yang menuju ke ginjal. Dengan menyumbat pembuluh ini,
tumor akan kekurangan oksigen dan zat gizi lainnya. Digunakan untuk
mengurangi nyeri dan perdarahan jika pembedahan tidak mungkin dilakukan.
Embolisasi arteri bisa menyebabkan mual, muntah atau nyeri yang bersifat
sementara.
Terapi penyinaran biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri pada
kanker yang telah menyebar ke tulang. Efek samping dari terapi penyinaran
adalah kulit di tempat penyinaran menjadi merah atau gatal, mual dan muntah.
PROGNOSIS
Jika kanker belum menyebar, maka pengangkatan ginjal yang terkena dan
pengangkatan kelenjar getah bening akan memberikan peluang untuk sembuh.

1
Jika tumor telah menyusup ke dalam vena renalis dan bahkan telah mencapai
vena kava, tetapi belum menyebar sisi tubuh yang jauh, maka pembedahan
masih bisa memberikan harapan kesembuhan. Tetapi kanker ginjal cenderung
menyebar dengan cepat, terutama ke paru-paru. Jika kanker telah menyebar ke
tempat yang jauh, maka prognosisnya jelek karena tidak dapat diobati dengan
penyinaran, kemoterapi maupun hormon.