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MARÇO, 1997 !Em) VOL.72 · N? 3
Interpretação Clínica do Hemograma nas Infecções
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patógenos desencadearã9 a produção de As células endoteliais, estimuladas pela IL-l e
glicoproteínas IL-l (interleucina-l) e FNT-a (fator FNT, expressam selectinas E e P e ICAM-l
de necrose tumoral a) pelos macrófagos teciduais, (intercellular adhesion molecule-1), que fixam o
que atuarão em nível local e a distância, através da granulócito neste local e iniciam sua ativação.
liberação destas moléculas para o sangue. Estas Aderidos ao endotélio, os neutrófilos destruirão a
substâncias estimularão células mesenquimais integridade da membrana basal subendotelial com
(células endoteliais, fibroblastos), linfócitos e a liberação de proteases e a penetrarão.
outros monócitos para produzirem IFN (interferon), O tecido injuriado também produzirá
GM-CSF (granulocytic and monocytic - colony substâncias quimiotáticas solúveis, tais como
stimulating factor) e G-CSF(granulocytic - colony peptídeos bacterianos, fragmento C5a, IL-8 e
stimulating factor), fatores de crescimento que LTB4,que sinalizam e controlam a movimentação
incrementarão a produção de monócitos e dos neutrófilos em direção ao processo
neutrófilos pela medula óssea. inflamatório.
A fagocitose da bactéria pelo neutrófilo ocorre
pela mediação de opsoninas (imunoglobulinas e
fragmentos C3b do complemento). A palavra
opson, derivada do grego, traduz sua natureza:
o s monócitos são células mononucleares
produzidas na medula óssea. Ouando
aperitivo! ! !
A bactéria fagocitada permanecerá no interior
de uma vesícula fagocítica, revestida pela
amadurecem, são liberados para o sangue membrana do granulócito. A fusão com as
e, após algumas horas em circulação vesículas que contêm os grânulos e as enzimas
(de 36 a 106 horas), entram nos diversos formará o vacúolo digestivo, destruindo o
tecidos do organismo e se transformam microrganismo.
em macrófagos teciduais. Estes De maneira inversa ao eritrócito, que utiliza a
macrófagos podem sobreviver meses nos produção de NADPH pela via das pentoses como
tecidos agente redutor, o neutrófilo consome este NADPH
para a produção de radicais reativos (oxidantes),
através de reduções parciais do oxigênio. A
transformação de O2em O2-(radicalsuperóxido),
H202 (peróxido) e OH- (radicalhidroxila) no interior
Por que aumentar a produção de neutrófilos? dos vacúolos digestivos levará à oxidação dos
componentes celulares dos microrganismos, ao
Os neutrófilos segmentados ou maduros são mesmo tempo que lesará o neutrófilo
células móveis, fagocíticas, com a função irreversivelmente.
especializadade destruir microrganismos. São A tradução clínica deste processo de aumento
constituídos de três tipos principais de grânulos de neutrófilos no tecido e a fagocitose, digestão e
(primários, secundários e terciários), que contêm a morte destas células é: pus.
enzimas digestivas. Morfologicamente apresentam
núcleo filiforme, segmentado e sem capacidade Como os neutrófilos são produzidos?
de replicação; a coloração habitualmente utilizada
(Wright e derivados) revela cor levemente A primeira célula (vérFigura)que pode ser
cinza-rosadado citoplasma, que difere da acidofilia reconhecida morfologicamente como pertencente
(eosina)dos grânulos dos eosinófilos, e da à linhagem granulocíticaé o mieloblasto, derivado
basofilia dos grânulos dos basófilos, característica da populaçãode células-tronco comprometidas
que justifica o seu nome (grânulos com afinidade com a produção de granulócitos.
neutra para corantes). A mitose do mieloblasto produz dois
Os neutrófilos são, verdadeiramente, os promielócitos, células grandes com grande
soldados (Infantaria) do processo inflamatório. quantidade de grânulos azurófilos (primários).A
Produzidos e armazenados na medula óssea, são mitose de promielócitos produzirá os mielócitos,
liberados para o sangue periférico através de estágio em que se inicia a produção dos grânulos
mediadores químicos produzidos pelo processo secundários ou específicos, que diferenciam o
inflamatório. Receptores presentes em sua conteúdo dos grânulos dos neutrófilos dos
superfície permitem a entrada e migração dos eosinófilos e dos basófilos.
granulócitos nos tecidos lesados através das Os metamielócitos, produtos da mitose de
vênulas pós-capilares adjacentes ao tecido mielócitos, não têm capacidadede replicação. O
inflamatório. amadurecimento dos metamielócitos (aumento do
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marginal. Freqüentemente ocorrerá ausência de
Mielobla~ (Ô)-(ô) -G3
- G- ~
eosinófilos no sangue periférico nas situações
acima citadas.
Pró-mielócito ~ ~ ~ Situemo-nos em uma ocorrência comum na
prática médica, como a coleta de exames de
(Q)-~-~-~
Mielócito""" ~ -
Metamielócito
<Ir) -- @
Bastonete
segmentado
sangue em uma criança de .três anos de idade,
com suspeita de infecção. E uma experiência
estressante tanto para a criança e seus pais,
assim como para as quatro pessoas ou mais que a
seguram na maca - além de ser ensurdecedora
Figura - Granulocitopoesp. (devido aos gritos). Certamente será difícil decidir
se a neutrofilia é decorrente do componente de
A medula óssea é constituída, portanto, de uma estresse envolvido na coleta de sangue ou do
populaçãogranulocítica de células em proliferação, processo infeccioso.
amadurecimento e de reserva.
A produção de neutrófilos de um adulto é de O que é desvio à esquerda?
aproximadamente 1011/dia.A reserva na medula
óssea é da ordem de 8 x 109.Nos processos Tradicionalmente, os esquemas didáticos que
inflamatórios, além da liberação das células de ilustram o processo de maturação dos granulócitos
reserva, a produção pode aumentar em até 10 posicionam as células mais jovens à esquerda, de
vezes o nível normal. maneira que a direção da maturação ocorre da
esquerda para a direita.
A neutrofilia reflete a liberação da reserva dos O desvio à esquerda ou desvio maturativo é o
neutrófilos na medula óssea? jargão utilizado quando da presença de maior
quantidade de bastonetes e(ou) de células mais
Sim e não!!! jovens da série granulocítica (metamielócitos,
A neutrofilia é definida como o aumento do mielócitos, promielócitos e mieloblastos).
número de neutrófilos circulantes, isto é, A faixa de normalidade de valores absolutos
presentes em um dado momento (o da coleta) no para os bastonetes é de 150 a 400 bastonetes por
sangue periférico. mm3.
Parao cálculo deste valor necessita-se de dois A resposta inicial da medula óssea frente ao
dados do hemograma: a leucometria (número de processo infeccioso é de liberação da população
glóbulos brancos circulalJtes por mm3)e a de neutrófilos de reserva. O estímulo para o
percentagem de neutrófilos (contagem diferencial): aumento da produção ocorrerá simultaneamente,
resultando na resposta proliferativa. Além do
Leucometria x % de neutrófilos aumento da populaçãogranulocítica, ocorrerá a
Valor absoluto de neutrófilos = aceleraçãodo processo de maturação e liberação
(em neutrófilos/mm3) 100 das células, com conseqüente desvio à esquerda
no sangue periférico.
Os valores normais situam-se entre 2.000 e Contudo, o desvio à esquerda, reacional ao
7.500 neutrófilos/mm3. processo infeccioso, é caracteristicamente
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escalonado. isto é. com proporção de células neutrófilos. que não apresentam a característica
maduras maior que as células jovens, refletindo a multissegmentação. do núcleo, predominando as
hierarquia que ocorre na produção dos neutrófilos. formas bilobadas. E transmitida por genes
Dados citológicos dos neutrófilos quase sempre autossômicos dominantes, com freqüência de um
estarão presentes no desvio à esquerda: em cada 6 mil nascimentos, não acarretando
granulações tóxicas ou grosseiras, corpos de qualquer alteração funcional. Laboratorialmente,
D6hle e vacuolizações citoplasmáticas estes neutrófilos maduros são facilmente
(analogicamente. imagine que este é o confundíveis com bastonetes e, portanto, com a
equipamento do soldado para a guerra). potencialidade de levar um indivíduoportador
desta anomalia com gastroenterocolite para uma
laparotomia exploratória.quando. erroneamente, o
julgamento laboratorialse sobrepõe ao clínico.
I radicionalmente, os esquemas
didáticos que ilustram o processo de
Pode ocorrer neutropenia no curso de uma
infecção?
maturação dos granulócitos posicionam Sim. por vários motivos.
as células mais jovens à esquerda, de O hemograma avalia o sangue periférico. Como
maneira que a direção da maturação já vimos anteriormente, no caso dos neutrófilos.
ocorre da esquerda para a direita. O avaliamos a populaçãocirculante.
desvio à esquerda ou desvio maturativo é Mesmo que a produção esteja aumentada.
o Jargão utilizado quando da presença de pode estar ocorrendo um consumo tecidual maior
maior quantidade de bastonetes eiou} de que a capacidadede liberação dos neutrófilos.
células mais jovens da série granulocítica como no agravamento dos processos infecciosos.
(metamielócitos, mielócitos, Nestes casos, é comum a neutropenia estar
promielócitos e mieloblastos} acompanhada de desvio à esquerda, escalonado.
evidenciando a proliferação granulocítica
preservada.Quando o agravamento do processo
infeccioso é acompanhado de coagulação
intravasculardisseminada, freqüentemente a
Exemplo de leucocitose (aumento de leucócitos) plaquetopenia estará associada, além de
com desvio à esquerda alterações nos eritrócitos (hemáciasfragmentadas.
esquistócitos, policromasia).
Leucometria = 20.000/mm3. O fenômeno de Shwartzman. que tem como
Bastonetes = 10%. resultante a agregaçãode neutrófilos mediada por
Valor absoluto de bastonetes = 2.000/mm3. complemento, principalmente do fragmento C5a.
pode ocorrer na síndrome da angústia respiratória
Exemplo de leucocitose com desvio à esquerda, do adulto, levando à vasculopatia oclusiva,
escalonado consumo de plaquetas e neutropenia.
A neutropenia também pode ocorrer devido a
Leucometria = 20.000/rnm3. alterações na produção dos neutrófilos. Alguns
Bastonetes = 10% - valor absoluto = 2.000/mm3. antibióticos (notadamente o cloranfenicol),
Metamielócitos = 6% -valor absoluto = 1.200/mm3. antiinflamatórios não-hormonais.drogas utilizadas
Mielócitos = 2% - valor absoluto = 400/mm3. no tratamento da Aids, quimioterapia oncológica e
Escalonamento: Bastonetes > metamielócitos > até mesmo antitérmicos (derivadosda
mielócitos. aminopterina, como a dipirona) podem afetar a
produção e a sobrevida de neutrófilos.
o desvio à esquerda não-escalonado traduz, complicando o processo infeccioso.
fisiopatologicamente, a liberação de granulócitos A tuberculosemiliar,assim como a forma
jovens em processo de produção não-hierarquizado, juvenil (visceral)da paracoccidioidomicose juvenil e
associado à disfunção da medula óssea. infecções associadasà Aids podem acometer a
medula óssea, levando à insuficiência na produção
Pode haver algum tipo de alteração que simule tanto dos neutrófilos como dos eritrócitos e das
o desvio à esquerda? plaquetas.
Em certas situações. como nas endotoxemias
A anomalia de Pelger-Hüet é um defeito por bactérias Gram-negativas.maior marginação
benigno no processo de diferenciação dos dos neutrófilos pode resultar em neutropenia.
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Ovisão
_ptamos, ao abordar este tema, por uma
geral, que possa ser útil para a
of MedICine.20. ed., W.B. Saunders Comca~y. 1006.
5. 3AGBY JA., G.C.- Dlsorde-s of neutrophll production. 1/1Cecil T9J<rbookof Med~
cine. 20. eo.. W.B SaundersCompany, 1996.
B. COA--eS,T.D. & 3ATHNER. R. - LeukocytoslS a,d leJkope"a In: Hemata!ogy:
basic prinCipIesanr1pracriee. 2 ed., ChJrchdl Llvirgslone, 1995.
interpretação do hemograma,
notadamente do leucograma, na beira do
leito de um paciente com quadro
infeccioso. Esta opção justifica-se pela
possibilidade que dispomos, na
atualidade, de "dissecarmos" os eventos
biológicos e analisá-Ios sob o prisma do
clínico, embora tenhamos simplificado,
propositadamente, o conhecimento
fisiopatológicosobre o assunto