CHOLELITHIASIS

Pendahulu
- Cholithiasis adalah kelainan yang paling banyak pada saluran empedu.
- 90 % penyebab dari keradangan adalah bendungan empedu yang
diakibatkan oleh batu disaluran empedu.
- Batu empedu didapatkan pada 10% populasi

Patofisiologi
- Penyebab pasti dari batu empedu belum dipahami dengan jelas.
- Faktor yang mendukung :
1. Kadar kolesterol yang tinggi pada empedu
2. Pengeluaran empedu yang berlebihan
3. Kecepatan pengosongan kandung empedu yang menurun
4. Perubahan pada konsentrasi empedu atau bendungan empedu pada
kandung empedu
- Batu empedu terdapat di dalam kandung empedu atau dapat bergerak
kearea lain dari system empedu. Pada saat pengososngan kandung empedu
atau pengisian kandung empedu batu dapat pindah dan terjebak dalam
leher kandung empedu. Selain leher cysticduct (saluran cyste), atau saluran
empedu menyebabkan bebuntuan. Ketika empedu tidak bias mengalir dari
kandung empedu. Terjadi bendungan dan iritasi lokakl dari batu empedu
menyebabkan radang batu empedu (cholecystitis)

Etiologi :
- Kecenderungan keturunan dalam keluarga ( kebiasaan mengkonsumsi
kolesterol yang berlebihan)
- Kegemukan ( mungkin disebabkan kelainan metabolisme lemak)
- Kehamilan (obat estrogn), pil KB (perubahan hormone dan pelambatan
kontraksi otot kandung empedu. Menyebabkan penurunan kecepatan

1
 pengososngan kandung empedu) angka kejadian meningkat pada wanita
yang hamil berulang.
- Pasien dengan kelainan hemolytic darah, penyakit usus (penyakit crohn),
setelah operasi bypass pemotongan jejunum, IDDM.

Angka kejadian
- Wanita disbanding laki-lai = 4 : 1
- Usia 20-50. laki-laki > 50 tahun
Untuk usia > 50 tahun laki-laki dan perempuan = 1 : 1
- 2/3 disertai Cholecystitis
- Ras : Eropa, Najavo, Primetrible, Asia, Amerika, dan Afrika.

Penanganan kolaboratif :
A. Penilaian Pengkajian :
- Sejarah/Riwayat
 Menentukan berat, ras, jenis kelamin, umur. Riwayat
kehamilan, pil KB, esterogen, atau hormone suplemen.
 Kecenderungan makan (kesenangan makan) menentukan
apakah dietnya berlebihan lemak dan kolesterol.
 Riwayat keluarga : Batu empedu, pengobatan medis, dan
operasi

B. Penilaian fisik gejala klinis

- Nyeri : Keparahan tergantung dari :
1. Gerakan atau diamnya batu
2. Ukuran dan lokasi batu
3. Tingkat kebuntuan dan adanya radang
- Nyeri : menetap, sedang berlokasi di tengah epigastric
- Dapat meningkatkan intensitas dan durasi dan menjalar ke pundak
kanan atau punggung.

2
 - Semua gejala klinis yang muncul pada radang akut empedu dapat
terjadi pada batu empedu yaitu :
 Mual, muntah, dyspepsia, dada terasa terbakar, kembung, rasa
penuh diperut (sebah)
 Blumberg Signs ( kekakuan dan nyeri lenting) ( merupakan
tanda iritasi peritoneum) distended (membesarnya perut)
icterus, beraknya warna pucat, kencing warna gelap sebagai
akibat dari embuntuan ( radang empedu kronis) kotoran yang
berlemak atau steatorrhea disebabkan penurunan absorbsi
lemak yang berhubungan dengan berkurangnya absorbsi lemak
dan vitamin yang larut di usus.
 Suhu tinggi (37o – 39o) sebagai akibat radang.

C. Penilaian Psikososial :
- tertunda atau pemeriksaan yang terlambat dapat mencetuskan
kecemasan dan ketakutan.
- Opname dapat mengakibatkan :
 Berkurangnya pendapatan
 Tidak adanya asuransi kesehatan, menyebabkan tingginya
pengeluaran perawatan.
 Perhatian kepada perawatan anak dan tanggung jawab kepada
Rumah Tangga.

D. Pemerikasaan Lab
- SGOT/AST, LDL meningkat
- Bilurubin direk dan indirek meningkat bila terjadi obstruksi
(pembuntuan)
- Lekosit meningkat sebagai tanda radang.
- Bila ada keterlibatan pancreas, emylase darah dan amylase urin
meningkat.

3
 - Amylase adalah : suatu enzim pencernaan yang diproduksi oleh
pankreas.

E. Pemeriksaan X-Ray
- X fot prut pada posisi berdiri dan tidur kadang-kadang membantu
diagnostic pada penyakit kandung empedu.
- Oral cholecystogram
- MRI
- CT Scan
- USG : adalah yang paling sensitive atau spesifik dan invasive dan
tidak mahal. Untuk mendetksi batu empedu.
- Technetium TC-99 m hepatolminodia cetic acid (HIDA). Scintigraphy
( pemeriksaan dengan radio nuklir) kadang-kadang bermanfaat dalam
dignosa banding pada nyeri perut akut.
- ERCP membutuhkan pemeriksaan pada saluran empedu dalam
prosedur ini sebuah alat endoscopy dimasukkan melalui duodenum dan
papilla vater, cairan kontras radiopague dimassukkan pada saluran
empedu memunculkan bayangan kontras pada X-Ray. Batu pada
empedu meuncul sebagai Filling defects (batunya) pada saluran yang
putih (opak) sekarang ERCP biasanya digunakan bersama-sama
dengan ERS (endoscopic retrograde sphincteromy) dan pengeluaran
batu empedu.
- EUS ( Endoscopic Ultrasound) juga suatu teknik yang akurat dan
relative non invasive untuk mengidentifikasi batu pada saluran batu
empedu yang distal.

Pembuntuan saluran empedu

Criteria MRCP
- EHBD
- GB in > 7 mm
- GB out > 10 mm

4
 - IHBD
- Central > 2 m
Akurasinya . 97 %

Diagnosis keperawatan :
- Nyeri berhubungan dengan radang kandung empedu dan icterus obstruksi
atau pembedahan pada kandung empedu.
- Potensial terjadi gangguan aliran darah (perfusi) pencernaan berhubungan
dengan resiko pembuntuan oleh batu empedu.
- Potensial berkurangnya volume cairan berhubungan dengan hiporolemia
akibat kehilangan darah atau kehiangan yang berlebihan sebagai akibat
tindakan nesogastrik.
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan rencana perwatan dari serangan
akut dan post operasi.

Nyeri
- tujuan : Pasien dapat merasakan nyeri perut berkurang dengan pengobatan.
- Interensi :
- Non bedah
- Bedah.

Penanganan Non Bedah :

1. Diet
- Rendah lemak dalam usaha mencegah nyeri lebih lanjut.
- Bila batu menyebabkan pembuntuan dari aliran empedu dilakuakn
penggantian vitamin yang larut lemak (ADEK) dan pemberian garam
empedu untuk membantu pencernaan dan absorbst vitamin.
- Infus cairan dan makanan bila ada masalah mual-mual dan muntah .

2. Terapi Obat
- Analgesik/narkotik (meperidine hydrochloric/Demerol)

5
 - Antispasme dan anti Colinergik (prophantheline bromide /
probanthine) untuk relaksasi otot polos dan menurunkan tonus dan
spasme saluran empedu.
- Antimuntah lentik mengontrol mual dan muntah.
- Terapi asam empedu untuk melarutkan batu empedu yang kecil
(chenodiol)
- Cholesteramine untuk menurunkan gatal yang sangat karena
penumpukan berlebihan empedu pada kulit.

3. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotherapy)

- ditembak dari luar
4. Percutaneous insertion of a transhepaticcatheter
- Invasif – dicoblos.

Penanganan Bedah
- Colecystectomy
Bila batu lokasinya disaluran empedu gabungan.

Perawatan bedah :
- Pengambilan batu empedu atau colesystectomy adalah terapi pilahan untuk
sholitiasis yang simtomatik.
Pada beberapa kasus empycma kandung empedu drainase sementara pus
dari kandung empedu (colecystectomy) dapat dipakai untuk stabilasi dan
prsiapan untuk colecystectomy efektif. Pada saat colecystectomy dokter
bedah dapat mengeksplorsi sluran mpedu gabungan dan mengambil batu
saluran empedu. Sebagai alternative dokter bedah dapat membuat saluran
antara saluran empedu distal dan duodenum disebut (choledochoduo
denostomy) supaya batu keluar menuju usus.
- Bila pembedahan batu empedu tidak dapat dilakukan dengan cepat
endoscopy dapat digunakan untuk mengambil batu dengan insisi kecil
pada papilla vater.(endoscopic sphincterotomy)cara ini khususnya berguna

6
 pada pasien yang kritis dari kolangitis. Tetapi juga dapat berguna untuk
mengambil batu saluran empedu yang trtinggal selama cholecystectomy
rutin.
- Choleccystectomy : pertama dilakukan akhir tahun 1800 cara terbuka
melalui insisi bawah costae dirintis oleh langenbuch sampai akhir tahun
1980 sebagai standar prosedur ketika choleystectomi laparoscopic
diperkenalkan prosedur ini merupakan revolusi invasive yang minimal
yang mempengaruhi semua praktek bedah modern. Sekarang open
cholecystectomy hanya digunakan pada situasi khusus.
- Cholecystectomy didindikasikan secara umum pada pasien dengan gejala
dan komplikasi batu,meskipun uisa dan keadaan umum menjadi resiko,
operasi tidak dilakukan.
- Karena riwayat alami dari batu biasanya jinak cholecystectomy tidak
dilakukan pada pasien yang tidak ada gejala tetapi cholecystectomy tetap
dilakukan pada batu tanpa gelaja dalam kondisi berikut :
1. Ukuran batu lebih besar > 2cm (diameter)
2. pasien dengan kandung empedu yang tidak berfungsi dan mengalami
pengapuran, ini dapat diketahui X-Ray dan merupakan factor resiko
yang tinggi pada kanker kandung empedu.
3. Pasien dengan penyakit tulang belakang atau neuropati snsorik yang
mempengaruhi perut ( karena syarafnya yang rusak)
4. untuk transplantasi organ.
5. Untuk anemis sikle cell (bulan sabit) yang kesulitan menentukan
antara krisis yang sangat nyeri dan cholecystisis.
- Pada pasien dengan penyakit kritis dengan empyema kandung empedu dan
spsis cholecsystectomy dapat berbahaya pada keadaan ini. Ahli bedah
dapat melakukan elektif cholesystectomy. Prosedur minimal seperti
drainase kandung empedu digunakan untuk menghasilkan hasil klinis yang
lebih baik. Bila stabil cholecsystectomy definitive dapat dilakukan dengan
cara efektif.

7
 - Cholecystectomy dapat juga digunakan pada beberpa kasus dengan
tuntunan CT Scan dan ahli radiology invasive cara ini menghilangkan
kebutuhan anestesis dan khususnya pada yang tidak stabil.
- Pada pasien dengan batu empedu yang berulang ahli bedah dapat
melakukan kolanglografi pada saat operasi bersamaan dengan
cholecystectomy. Saluran empedu gabungan dapat di eksplorasi
menggunakan choledoskop.
- Dan bila didapatkan batu dapat diambil selama operasi.
- ERS (Endoscopic Vetrograde Sphincterotomy) adalah tindakan medis
untuk mengambil batu dari saluran empedu.

Perawatan untuk pasien kandung empedu dengan kateter transhepatik

empedu :
- Mengganti tempat masuknya kateter tiap hari.
- Selama beberpa hari pertama setelah pemasangan kateter buka kateter dan
mengalirkan isisnya untuk pengososngan ke system drainase internal.
- Menggunakan Three way ( selang 3 cabang) antara : kateter, tampung
drainase, irigasi, 2 x per hari dengan 5-50 ml cairan antiseptic.
- Observasi nyeri abdomen selama irigasi.
- Bila ada nyeri beri tahu dokter.
- Penilaian pasien untuk pengurangan icterus (badan, urine, berak)
- Penilaian suhu pasien, tensi dan melaporkan hasil temuan.
- Memeriksa kateter untuk ada tidaknya darah dan melaporkan ke dokter.
- Penilaian jumlah drainase dan melaporkan bila alebih dari 1500 cc / 24
jam.
- Memeriksa permukaan luar kateter pada abdomen.
- Membuat rencana pelepasan kateter (perawatan bebat). Tanda kateter tidak
berfungsi, infeksi dan lepas.
- Persetujuan keluar RS.