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e Delec~=_o==d=e==A=[=rl=·t=m=i=a=s.

SlSTEtvlA DE COND"U(:Ao CAROiACO

Ramos do feixe

Rede dePurkinje

N6dulo auriculoventricu lar

Feixe de His

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w[.::}wl

"~;119;lliIjll1jj_o_rJ_JdSj o-,,,,,,,a=D=· . "",f t e G ~~,~=-_Q _dj_ __ A. r r i t[Cdil~

1 I

I

0'fSTE!fIA DE CONDUClo CARDiA CO

N6du[o Sino-Auricular

o nodule sino-(i.uric,ula! (SA) e considerado 0 "pace-maker" natural do coracao par ter 0 m81S

'C:::=:=;::;- .. ,~_::'_'~;::_-::: .. ,_,,,,._

elcvado grau de automatismo ou ritmicidade cardiaca intrinscca. A sua estrutura e fusiforme C

locali~~-se junto a raiz da veia cava superior) na parede posterior da ~cula ~ire_ita (1\D), ernbora

---~

sejarn normais algumas variacoes da sua localizacao e forma.

o nodule SA contem basicamente dois tipos de celulas especializadas em gerar 0 impulse, urnas localizadas no centro e outras a periferia Ambas possuern capacidades proprias de despolarizacao As celulas do centro nodal sao as responsaveis pela ritmicidade actual/do coracao. Villa vez despoJarizadas as cCluJas do centro nodal, a impulso c conduzido pela cxtremidade do nodulo p~ra a auricula. A dcspolarizacao auricular dil-se; nao 56 cClula a cc;'nla, mas tambem cor guatro feixes

-~~- ,.' . ,- -, . .., , ~

condutores existent.~I20 n6dul.oSA..:::...Q. feixe de Bachman, qu<~ se dirige para a auricula csquerda

- .. ~~_"_'--'~~~"--' ~~-- .. - - . .. i

(AE) e tres vias intemodaisque"~~dirLgem aD nodulo auriculo-ventricular (A V) .

. -~--------------------

o nodule A Vesta localizado posteriorrnente e a direita do septa inter-auricuJ~r.

Dado qu~ as auriculas e as ventriculos se encontrarn separados por tecido nao condutar, todos os impulsos clectricos iniciados nas auriculas ser:Io conduzidos aos ventriculos cxclusivarnente pclo n6c1ulo A V.

Embora esie tambem possua cclulas geradoras de impulses, a sua ritmicidade intrinseca t~ inferior a

do nodule SA Logo, quando urn impulso do nodule SA chega ao nodule AV, estc dcspolariza inibindo 0 seu "pace-maker' potencial. Ista evita que 0 nodule AV inicie a sua proprio. gerayao de

impulses em cornpcticao com 0 nodule SA.

Quando 0 impulso de despolariza~ao gerado pdQ nodulo SA chega ao nodulo A V sofre um

-~-

l )'~(C!:~gQ~1_lIQ SO_.llil..Dl!l~E&t~-r~&Q-f-es.lIlt,ul.a.s._prQ_p_[i cd.0..d_c.s.jw~~~s_;ls.£dQ~~u ras nod a IS, que abrandam it vclocidade de conduyJ.o. A finalidade deste atraso e fornecer tempo adequado ao

___ ------ _,_

enchimenio ventricular apos a contraccao auricular. Se este atraso nao se desse, a accao mecanica

~-------- -- ~-.--~~~~-~_....-_,_....----.~_. .. -~ .. -.'" --" ~ _. -.~~. ~.--__._.....---~

da contr(lc~i'io auricul~~ n~o teria tempo suficicnte para coritibuir para 0 cnchirncnto ventricular, 0 que dirninuiria (; volume ventricular fl? fi~~~.2i,;:.~~'2.Lc, condJ:.!Ii!lc:!Q_iUlm.?:_dilIlL12~~is_ao12o~<::'I~C.j~~L~~C?

". -- ... -.-----~~--- .-~

debito cardi aco

(

d,·~,·:.~c~.~,~:;:;;.,\,-,~,il·,:,;,:,r .•. :~,f,,~ .. i,:,I,', ~·1 r- • A • ~ 1') '" ,... 1 I . I .. .

~.:. ~~ '" )jJjULJ__lJJJJ:it£~,JL-=~e~-==2L(LL[L.~=Q=aJL=rL~=-~,lIJjJJILL~j=

~.:x. "i~ ~ .

~ 0 2..t1";1S0 do nodulo AV funciol1CJ tambem como mecanisme protector dos vcntriculos. Como

._~~ " .----~-,,- .. ,,-'"- .. " .. -""'-.--,-,--~--

_~iliuiiOljnlli<;:ao da velocidadc de contraccao atraves do nodulo A V, aquela t'o"ITia=-sc

dependcntc do tempo c, conseguenternc.iJte, limita a frequencia de contraccao dos .vcnrriculos. Por cxcrnplo, quando um numero anormal de impulses clectricos bornbardeia ~ n6c1uIc;'A_ V,duraritc 0-'

-~----'---~-.~-- -- --

"flutter" ou XI_bri~yJlo aur~~~~~£c~ at[<::'~<2_.9.?~~_ulo A V limits 0 llllD1ero de impulses que atmgern

-.-- ~ - ~__.-~- - ~

05 vcntriculos. Scm _f':ste atraso, os vcntriculos reccbcrialJ.ll.o.d.o.s_osiIlJ..]2.J,ill.os c..,I,_lricularcs C 0 coracao

_o·---""',_. -~. ~ ..... -,~---.~~- -~ ,

descompensar:a rapidamente,

~-------,--------:--- ........ -,_.--~-~ -~

\ FeL'(c de His e Rcde de Purkinje

Os impulsos ekctTicos sao conduzidos nos ventriculos pdo feixe de His e pG:la rcde de Purkinje.

~ , -~

As fibrasdo feixe de His, situadas soh a endocardia, des cern pelo lade direito do' septointerventricular. Ccrca de 12 mm abaixo do nOfiulo AV, 0 feixe de His divide-se em direito e esquerdo. o ramo direito cstcnde-se pelo lado direii. do scpto inter-ventricular ate a regiao apical direita. 0 ramo esqucrdo c mais espesso que 0 direitb e afasta-se do feixe de His formando urn angulo quase recto, arravessando de seguida 0 septo para a supcrficic: sub-endocardica da parede inter-ventricular esquerda, onde sc divide em dois ramos, urn anterior ~ outro posterior.

Funcionalmente 0 bloqueio de urn dos rarnoscsquerdos c referido como urn hemibloqucio. Ambos os rarnos do feixe estao sujeitos a problemas de conducao (bloqueios de ramo) provocando altcracocs caracteristicas no ECG.

o ramo dircito e as duas ramificacoes do esquerdo, dividern-se noutras fibras que formam a rede de Purkinje. Estas dividern-se inurneras vczcs e tcrminam na superficie sub-endocardica de ambos os

vcntriculos

l\ redt de Purkinjc possui a maior velocidade de condu<;Joili:_tD.diL~di3CO. Scgue-se a

QlkildCl 0 nodule SA emitc urn impulso, uma onda de despolarizacao propaga-se pela auricula ea ondu P C inscrita no ECG; de irnediato da-se a sistole auricular. 0 impulso sofre urn ligeiro atraso no nodule /\V 0 que corresponde ao intervale PR do BeG.

i\r.":'s lk:i:':~H (1 nodule AV, 3. uncia de dcspolarizacao propaga-se rapidarnente pclo fcixe de His c

rcspcctivos rarnos, provocandoa despolarizacao ventricular, rcpreseritada no ECG pelo cornplcxo

C'I) c.<_ \.0.

A sistole ventricular da-se irncdiatarnente a seguir a despolarizacao e terrmna com a

repolarizacao, dcmonstrada no ECG pela onda T

r--:'-~~'.----~~-~--7

f Rj(lJZ() Sinusal Normal (

I_-.~.<·· . . . .-

Sc todos os acontecirnentos clescritos anteriormente ocorrerern na sequencia normal, com

frcquencias e intervalos tarnbern normais, estarnos perante urn ritrno sinusal normal.

Considerarn-se os seguintes criterios para que 0 ritmo sinusalse diga normal:

1- Frequencio

f'- A frequcncia intrinseca do n6dulo sinusal e de 60 a 100 b/rn.

Frequencia intrlnseca e a frequencia norma! com que urn "pace-maker'? cardiaco despolariza automaticamente sem influencias externas tais como drogas, febre au exercicio.

2- Ritmo

o ritmo tem que ser rCL,dar.

3- Onda P

As ondas P tern que estar presentese apenas uma preceder oQRS.

4- Interva!o P R

Este intervale e medido desde 0 inicio da onda Pate ao inicio do QRS, e represents 0 atraso do nodule AV, No ritrno sinusal normal a sua duracao e de 0, 12s a 0,20s,

5- DRS

!\ dimensao c forma oeste cornplexo nao sao importantes, uma vez que dependent do posicionarnento dos electrodes e das capacidadcs do monitor, mas, no cntanto, devern ser todos icknticos. Sc a conducao.ventricularfor normal, a sua curacao variara entre 0,06s e O,lOs.

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d1~1.~~I' m~_(Ln"LLQ~cLiJJL£._aJ)

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Bro dicardia Sinusol

A bradicardia sinusal corresponde a todos os criterios definidos para 0 ritmo sinusal normal, cxcepto no que se refere a frequencia, quee ncste caso inferior a 60b/m.

Pock ser considcradanoITnal em lLtk1.a.s...( em repouso) e em muitas outros individuos durante 0 sono. Pode surgir tarnbern em variadas situacoes ja consideradas_I2ato16gicas (hipertensao intra-ccancana,_

iTlto:-jca~4odjgit{dica au pm betablogueantes).

-----~. :.;'" - --_.... '*"_

Geralmente nao e tratada a nao ser que existarn sinais de hipoperfusao (hipotensao, alterac;:ocs de consciencia. torrturas, precordjalgia ,_.).

}]radicardia SillUSill

Tafjllicrirdia Sillusal

Corrcspondc a todos os criterios descritos para 0 ritmo sinusal normal, excepto no que sc referc II

frcqucncia que e superior a 100b/rn,

A Ircqucncia rode atingir 180 a 200b/m ernjovens saudaveis submctidos 3. exercicio fisico violcnto.

lviesmo sendo consic!crada aceitavel nalgumas situacoes, e de manter algum ccpticismo quaruo a frcquencias supcriorcs a 150b/m, e procurar urna causa extrinseca ao nodule SA, tal como 0 flutter

auricular

fdJ[':;,iJlililL1C lee ou brwClcos.(aminofilinal dogamina, atroQjml~'h.d

~ t prejudicial em i Ilciividuoscom ctoenca isqUt~micil porqup duniuu, iJ fI3C~8Q ~rl~ vJ~~!ltlicular C 0 volurne ck cJecr;:ao, comQromcten<lQ_Q__d_&iJ:.o__c.at:d~(.lo~ta 0 trabalhQ,saTdia£Q_ ::lllrn(:ntanoo o con sumo c as necessidades de 02 do miocardio, enquantodecresce 0 aJ20rte de 02

....,~~~ ......... ,_,~'r-ro....._...~ __ ~_..==<.."",_.=-="'.,..-~~ ~""-,.~_...,,,_,.-_._..__ .... _~- . ., ..... ~, .. :~"""'~ ~... . .... _-,-

Sc " CtUS~! cia L:Cjllic~~ldi'-1 for Gctcrnlmavel, 0 prcferivcl trata-la que i'\ taquicardia ern SL

4

·.!>...,- •.

,.' As arntmias auriculares tern OrIgem Dum foeo ectopico ique nao 0 nodule SA) Jocalizado na auricula. 0 impulsoectopico da-se prematurarnente, antes do que cornpetiria ao impulse sinusal. Normalmente a onda P prernatura origina um QRS nOD11al embora existam excepcoes A [onda P 1

premature e quase scmpre diferente da sinusal, surgindo muitas ve~ inzeriida Ointer·do PR

pode ser menor, maior ou igual ao iniciado porum~e~polarizayao si~usal. ~~:06~c.P> _Lvl'tiCU!<o.J"'"<-

@o.lltmc¢es Auriculares Prematura-:J- ... ~ __ ~ .

'-:!?'.

As coritraccoes auriculares prematuras (CAP) oU:§xtrassi~t91~~.Al~~.!2lLiculare~sao batimentos

isolados e precoces, originados num foco ectopico auricular, mantendo-se 0 ritrno base, gcralrnente

s i nusal.

r--- 0 ritmo regular e interrompido por urna onda P.prematma e de configuracao anorrnal. Sc 0 irnpulso chegar ao nodule A V depois deste se encontrar total mente repolarizado, sera concluzido para os

ventriculos. Se estes estiverern igualmente repolarizados, a conducao da-sc normalmentc,

registando-se urn QP,-S normal.

Por vezcs a onda P cctopica chega ao ncdulo l\ V no seu pcrioco rcfractario absolute. Nessc case, (i

onda niio progridc e nao se lhe segue nenhum QRS. 0 que se pode visualizer C urna ondaP prcrnalura e anorrnal seguida de uma pausa que preced,c a proxima P sinusal a que sc cl~i 0 nome de CAP nao conduzida.

Gcralrnente cstas cndas P sao tao precoces que sc sobrepoern a onda T anterior 0 que as torna dificeis de idcniificar.

As CAP s:lo ,:k d\(Itogia variada- consl!.!'lJ9_q_~ nis:..9,~ID,:-~~.",.s:..ZlJ¢~,_._~.b_i_e __ .dj_gWiJ.L~QS".{2~qIArh(~<;Qcs.

• .... ~~ ~ _ __,_'"'"~~__,._ L ~ ,_,. .... """'"" " .. 'm'. __ ." •• -r,..._£--" ... , .. ,.,.,.__ •.• ~'_"i""'~~ •••• -.-,-- • ..-. •

cmocionais, ICC Oll prolapse da valvula mitral. ~

.----~~. ".. -, ., •. '. ' .•.• _._,_.u . ,_" _ ... ~. ",.. , •.•. _,.~_1 •••• 0_ .~._"'~: ...... ~ ,._..,..._..O ....... ~.c· __ --'<"-",,","~'''~~. ~.~. - .. _",",", ..

5

Exirassistolc: Su prc-v cntncularcs 011 CAP

f!~~I-:::i{:;;;:;II(riClllar au Taquicardia Auricular ~;tic()'J Paroxistico e alga que inicia e terrnina abruptamente.

Taquidrdia auricular raroxistica (T M)significa a intemli2¥.\O repentiqa do ritmosinusal devido a_

~.

tim foeo ect6pico que dispara rcpetitivamente 150 a 2.Q_0 yezes pu minuto c gue ira parar,

- u

1

o ritrno e regular pois todos as batimentos sao inieiados no mesmo foco ect6pico. As ondas P cstao presentes mas tern urn formato anorrnal c surgern muitas vczes sobrepostas a onda T, a que as torna dificeis de identificar. .

Tal como nas CAP, 0 QRS e normal poisassim que 0 impulse passa para alern do nodule A Y, a conducao ventricular segue 0 trajecto normal. No en tanto pode ocorrer urna conducao ventricular abcrrantc (bloqucio de ramo) que pede -sugcrir uma taqtiicardia ventricular pelos seus QRS

alargados.

o sell significado clinico dcpcndc esscncialmente da frcquencia e da sua pcrsistcncia.

GCI"J.lmentc respondeiTI bern ao tratamento medico que inclui manobra.s vagais. 9irectas _~_

tn o"""c>bn~ \h<O 0:($

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1

1 ~~tl~d

~!;~~~~ mJULililj ~-~Jj_j) e JJ e lej;~~.iiL i.e _ -An i_LJl_i_~ s_

I l 1

Taouicdrdia Auricular Multifocal

Ocorre quando existern numerosos focos que disparam intermitenternentc, gerando (I impulso. A frcquencia auricular e superior a 1 GOb/m rararnente excedcndo os 160ll/m.

No ECG podern-se identificar pelo menos tres formatos diferentes de onda P ccrrespondentcs a trcs difcrentes foeos cctopicos,

Flutter Auricular

rcnsa-se que 0 tiutter auricular e causado por run trajeeto circular fjxo,.atrayt~Q_o qual a onda~ g_espolariza~Jio se desloca continuan1en_~. 0 circulo e de tal modo

fC1nde (ou a conduyao atraves dele de tal modo lenta) que a corrente nunea e~ontra as ceJ~ ~tcs em perfodo refractiriQL Conscquentementc a corrente pcrpetua-se continuament~

A frequencia auricular varia cntru50 a ~5_OJ2-4JlJcndo em media de 300b/m._£Qm_fStll frcgucl1cia ~de-s~ a indiyidualizay3.o da~ ondas P, que se fl:fde~ umas nas oUtf3S dflJldlLQrigCllLa llUl padrao dentado- ,!S ondas F. Felizmente 0 nodule A Y nao permite-aconduvao de todas estes impulsos. ~~.

~ .

o ritmo auricular e regular uma vez que 0 circuito, ao ter sernpre a mesma extensao, leva sernpre 0 mesmo tempo a ser cornpletado.

Na dcscricao do Dutter "substitui-se" 0 intervale PR par urn racio de conducao (2:1 3:1 ou 4:1, por

ex.) para avaliar a vclocidade de conductio atraves do nodule A V Consiste no nLm1CfO de ondas F que bornbardeiam a nodule A V ate que urna debs seja conduzida. Uma vez ultrapassado 0 nodule A V, a conducao ventricular mantcm=se inalterada.

o significado clinico do flutter depende da resposta ventricular. Se a frcqucncia auricular for de 300 eo facio de conducao de 4J, a resposta ventricular sera de 75b/m e, portanto bern tolerada. Sc para a inesma frequcncia auricular 0 racio de conducao for de 2: 1, terernos uma res posta ventricular de

150b/rn que devcra scr corrigida.

Racios de conducao de 1.1 podem or.gmar frequericias ventriculares extremamente elevadas,

c:~iglJldo medidas irncdiatas para a diminuir.

7

· . .. ......

~~v_._i:2._~ ~ 5 : ~1_?~. __ 2'.::_~____I U;~[) i i IX l .00 DL':! . ./\_ YED 1 . ,

Flrliler A1Iricular

_ _____:_-.----_.j. , ~a<;ao Auricular \

::+ Quando Da auricula varios

pontos disparam rapida e espontaneamente, torna-se impassivel a

I .

~i!~ao Q[gQ.Dlzada cla despQjariza<;jQ smgindo a fibrilbay30 anricular. Pequenas porcoes musculares sao activadas individualrnente provocando trernores na auricula e uma contraccao I

1\

ineficaz.

~.l'Jo ECG_~y'J_g.~_lJma actiYj_QadJayricu[M iI}.sk_fiDillit'£:J.L_nui1illQ~ntric.lllar irr~~_~~ular. o QRS e normal desde que aconducao atraves do nodule A Vse processe scm intercorrencias.

o nodulo AV fllnciona como urn filtro para protegee os veDtrfcllios dos 350 a 5lli2..~os

_~\l_d£QlareS,.~qll~o.cnlE..D1.<.L£.ada m iE_':!.!L

Por outro Iaclo.l_.2_E_2dulo AYnao [ccebc tocLo~ os imp_uLsos auriculare~~11~ guan.d.Qa~2~.s::::.., .~·,~~_~~.dam sc cncontr'lill.ill est.i.!.QQJJ;;,fu!iJ,fuio..,...os..e.s.timlllos 030 Q a!iG~.;.i~t.Q..~~ variay80 nos intcrvalos RR

.\y 0 nodule AV conduz impulses a uma frcquencia de 100 a 180 por minute. Esta fre~lencia_e_._ , .. ~)£.~jiLYi1.C 0 principal obje,liXQ If:r:<pC,lllico f rcduzi-\a ..

Ha duas f0rJ113.S de 0 atingir:

!- manter ~I FA c rcduzir farmaco16f~icamcnte a rcsDostaventricuiar (Digoxlna, beta-

Bloqucntcs, bloqueadores cios canals de c{dcio)_

Durante aFA 2. aUrlcu!:l )lio sc contrai pcrmitindo que ? sangue e~tagr:.~~~s paredc~ favorcce a forma\.ao de trombos murais. Se, com a cardioversao, 0 ritmo sinusal for resrabclccido, a

.....,.......-~·-·--~-~- ..... '---------"""· ....... --~~··~~...,.--,..,.---- __ ._ ... A ... ..,......~~_~.~. __ •• """",_"~~~ _ _,_,,,_. __ ~ __ ~.~~_"_"_~-""'--'-:"'""":"'''''''_--......----......._~

all ri C u i a volta. a S.2DJJjlLr.::sc_dc_fuana__c fi c n 7 f .. os....c.yell!u,ais.Jrom b.o:u:::;;Js tcn tcs siio i rn pu lsi 0 nados

'__--,-.~" __ ., ... __ ._. "" __ ~~H~. __ H-__ - .

j1~li~\ ;,; c:!!cliLI~';~O pulrnonar ou sistemica P~lr8. prcvcnir csta situaciio, 0':) docntcs dcverao fazer

;\ cardiovcrsao sera mais eficaz quanta mcnor for 0 tempo de evolucao de FA.

8

Apcnas certas areas do nodule A V possuern a propriedade do automatismo. Toda a area que circunda 0 nodule A V recebe 0 nome de jUI11,:30, pelo que os impulsos at gerados se chamam

. . .

J unc rona I s.

Quandon irnpulso ectopico atinge a juncao, propaga-se simultaIlcamerlte em duas direccoes diferentes' Urna das ondas propaga-se para as auriculas despolarizando-as, registando urna ondaP no [eG, AD mesmo tempo, a Dutra e uormalmente conduzida para os ventriculos, originando unl

QRS normal

Dcpcndendo cia sequencia, a onda P pode preceder 0 QRS (embora com um curto intervale FR.), ficar escondida sob a QRS au surgir imcdiatarnente apos estc. Quando a dcspolarizacao auricular comcca na juncao, a onda de despolarizacao propaga-se da base para cima, causando uma inversao cia orxla Pna derivacao II.

CrmimCfllO Juncional Prcmatura Oli Extrassistoles Juncionais Trata-se de urn unico impulse ect6pico originado na juncao

EC~G G ritrno sera sinusa] c regular com excepcao para um QRS premature, normal em duracao

c forma. Sc for dctectavcl, a onda P sera invertida em on

L<c Ienomcno tcru 0 mcsmo significado clinico que as,f/\.P.

u docntc "sliver llledicado com Digoxina, deve-sl: __ ,s .. usp.eita[dG.Jil1Q;zica,;~a pois esk !(~!lin:)('o ,lUlllcnta o <ll,llmnatismo do n6du!oA \~ra ~fL.~1J.E:.;;t. conQ_~~

9

I I

t ::;j'. ,;::~::::,:;:::c_:,:::,

Extrassistoles Lun cionais au CJP

Ritmo Juncional de Escape

For vezes a juncao torna-se 0 "pacemaker" do coracao. Com urna frequcncip intrinseca de 40 a 60bim, sobrepoe-se it supremacia do nodule SA em situacoes de falencia deste, regulando cornpletarnente 0 batimento cardiaco. Esta situar;3.o e charnada de ritmo juncional de escape c funciona como medida prevcntiva para evitar a zssistolia.

Este ritmo e, geralmente, bern tolerado mas coloca-sc , por vezes, um "pace" provisorio ate s~ restaurar 0 ritmo sinusal, na eventualidade de tarnbern a juncao falhar.

>07 NO'/ 00 15:\10:2(, tlIU~ lI:AI) 1:1 xl.OO 1j)~:LAYED • I ,I

Ritnio Juncional Acelerado e Taquicortiia Juncional

U1ll~i ii(:qllencia juncional superior a 60b/m e mfe;ior a lOObim denomina-se [j~r)JQ_y~~I~:~~i.I"t:::_1 il(:;,;l~I.'~'i2 urna vel gue sc trata de urna frequencia superior a frequencia intrinseca da juncao. E

gCi':: lmcnte bern tolcrada .

;\ t.'1..:1uiLilldj.'Lj~~~i.Q.D_<l1 compreende frequencias jcncionais superiores a lOOb/m e pock nao ser t50 bem tolcrada dcpcndendo cia frcquencia e da rc:;:~;-:ia cardiaca previa do docnte. Mais lima vez

. ck'yc!,:t .su5~jeitZlr-sc de intoxicacao digiralica pel 2..5 ::;ror;n::cl<1dcs da digoxina.

I

::~i~ lYLQ.n.il0LiLiJ..L~.Q_J _~_eJU;EiQ_JLlLrjJJILi_fll

" t I

i

1

Taquictirdia Juncional

, lOt

As arritrnias ventriculares resultam de urn foco ectopico algures no miocardio ventricular. 0 trajccto de conducao ventricular nao e utilizado e a onda de despolarizacao propaga-se celula a celula, prolongando 0 QRS para alern de 0,12s. E pois a amplitude do QRS e nao '\ sua altura, que tern

i importancia para a diagnostica de uma ectopia ventricular.

Contracciies Ventriculares Prematuras our E"(trass[stol~s Ventricular~]

Trata-se de urn impulso ectopico isolado originado nos ventriculos com amplitude superior a 0, 12s, independentemente cia altura que possam ter.

A sua forma e variavcl dependcndo da localizacao do foco ectopico.

Se, numa deterrninada derivacao, todos os batimentos vcntriculares forcm identicos, significa que todos resultant do mesrno foeo pelo que sao charnados de unifocais. Se, caso contrar io, aprcsentarern varias forrnas na mesma dcrivacao, sao charnados de multifocais

As ectopias vcntriculares multifocais sao rnais graves que as unifocais, urna vez que indicant uma

, I ,',. I I rI l' . , ..J' c- i .,' -

mellor probabilidade ce cvounr para taquicardia ou nonrnacao

~~ivcl <lQ s6dio ~ que a\i!l~~ Q ,'leu lirniar de 9E~')()lmj7a~10 ~rtte~-:.d_c_jcccb_er um iillpUL22._ .2!ig~}a(io 110 _n6d_uiQ~' Vma vez atingido a limiar, a cClub dcspolariza <lutomllticJ.!l1Cilk, inic.iancio a ciespol::iriz;'lr;:ao de to do 0 Ycntriculo.,Normalmentc 0 impulso n;lo c conduzidoror via rctrourada pclo nodule AV, pelo que 0 nodule SA nao c afectado e mantern uma actividadc normal

~ .-~~-. __ .... , __ .+...,......_, .... ~~~ ........ ~"" ---_='Ot.,,~_. __ ,

oriuinando ondas P norrnais.

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I ~t,j ~{OVIOO 15'5~:5J IIP.67; ··i.EIII) J I: xl.OU .I),[L,\YW! I I I

Extrassistoles veniriculnr c; au C~'F (de complexes largos) uttifocuis

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Eura.ufsro/cs Ventriculares 011 CVP (de complexes largos) multifocais

-." ;, .. -.';.,.: .... '.: ., ' .. r, " ",

.~ " ..... : ,-

Descriciio da Ectopia Ventricular

Todas as dcscricocs dcvern cornecar pela caractcri7ayaO do ritmo base, por excmplo, "bradicardia sinusal com CVP unifocais frequentes" au "FA com CVP multifocaisocasionais". Tarnbem 0 modo como se rcpctc;n as CVP deve ser descrito: se esta se scguir a cada batimento normal, .estarnos na

___ .-..=..

prcscnca.de urn oigcrninisrno .V.gll_tIi~_~dar;'sc scguir a cadadois batirnentos normais, trata-se de urn

~~,.;.",. "'-'Z"'7Z'('.:::r. ... --: ~·;.d;·= ... ~"",,,,_·_? -* ' , . ,. ()

trigcrninisrno ventricular. .{ b",.l""i[e~j}<;,-d.':>'1); ~'""'CY'hi"~.t < 'I ('Ny ...

Urna seric de duas CVP e descrita como urn pur C uma de tres como urn trio. Uma serie de rnais de tiC:; CVP c considcrada Taquicardia Ventricular.

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>9&~:2:'~J!';CU~f.~~~[~~~~i~t~§~WfM~J~K~~l0

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1 J

Por vczcs pede acontcccr C]ue urn foco ectcpico 'ventricular se tome o "pacemaker" dorninante do coracao. Em Coso de falencia dos nodules sinusal c AV, os vcntriculos vao dcspolarizar com a sua frequcncia intrinseca, 20 a 40b/m- trata-se do ritmo idcoventricular.

,.

! Quando urn foco ventricular assume 0 controlo do coracao com uma frequencia superior it. que the c

intrinseca (40b/Ill) mas inferior a lOOb/m, estamos perante urn ritmo ideoventricuiaracclerado.

Taqrlicr.r.rdia Ventricular

E provocada par uma area de estimulacao que dispara numa frequencia superior a 100b/m. Os complexes sao amplos e oritmo pede aumentar a rnedida que a taquicardia' persista

Na rnaioria dos casas 0 nodulo sinusal nao e afectado c continua a despolarizar regularmcnte as auriculas, sendo per vezes possiveL\lisualizar ondas P, embora sem qualquer relacao com 0 CWS. Tal como as CVP, a TV po de surgir suhitamente nmua variedade de situa90es clinicas incltlindo a

t.. -

isquemia mioc3xdica, intoxicaltaodigilalica, dcseguilibrios electroliticos, cardiomiopatias ~u aneunsmas.

I

A TV exif',c tratamcnto imediatO~122dc facilmente dcgenerar em fibrilhayao ventricular e morte .

. - . . - - -- -- _' ...... " ...... ......,,'.---.~-

A TOFsades dr;_j)oitl(j;5. cum tipodcTV caractcrizada per picas de QRS que ondularn it volta cia linha base C SUH"C em situilqoes de alterayoes de rcpolarizayao_c de urn intervale QT prolongado . ..--.., Pock surL'ir como respostn pr6- arritmica a um fannaco antianitmlco (classe IA 01.1 III), bradic{mlia

~{BAV complct,o)'__hlpokallemia, hiP~magn~SlCml3.0U antide.pressivos tricicliCO:S~ . , ..

o tratarnento Oe\/C ser dirigido aos facto res precipitantes pois 3 cardioversao elcctrica so mterrornpe

a Torsadcs de Pointes tcmporariamcnte.

Vrntri cul ar (OU tcouicardia de complexes largos) a u';'~ilmo de 220blm

f};ibrilhw;iiO Ventricular

AFVe 0 rcsultado deuma ripidades~a de i11l1lu1sos de um~ multiplos focos ventricutares, mcapJcitando as vcntriculos ~_un~ res£.9sta cg_mQleta c efcctiv!_ Es_~e~apen~s_vibram nao_ impulsionando 0 sa~,l2:::'~_C;:.5~EE~nt~:.:~uinea.~~m cjecc;ao de sangue nao hi pLll~spalpavcis . nern sons C8 !iacos audivcis.

-.---___.,~ _- . ---'"- """,,~.

N oECG a F V surge como uma ondulacao grosseira da I inha basal.

}/ihf'i!hiJ~·_·t1() Vcntr iculor jiuu

l4

Normalmcnte 0 nodule sinusal regula a dcspolarizacao clectrica do coracao. A partir dele, 0 impulse propaga-se ate ao n6duloA V ondc e atrasado para pcrrni tir a contraccao auricu iar antes

que scja conduzido pelo fcixe de His e rcde de Purkinje.

Clinicarnente a capacidade de coriducao do nodule A V e avaliada pela medicaodo intervale PR c pela sua rclacao corn 0 QRS. 0 intervale PRnOlTI1a! varia de 0,125 a 0,20s.

~ueio AV de fJrimeiro gr~~--[

Quando todos os impulses auriculares-sao conduzidos aos ventriculos mas 0 intervale PR e superior a O,20s.

Este bloqueio nao e; por si so, clinicamente significative, mas pede precede; disturbios mais graves da conducao.

Blooucio A V de. [ Gruu

~

@. Bloqucio /1 T/ de segundo g'::Z-10

Gcncricamcntc, \lode ser dcfinido como .uma cO[ldi~ efQ_quc .um OL~ lTIi,ii2_ (mas nao todos) jmDulsos auriculares crnit.idos n~D conse~~gir os ::~17tIiCJlioL

Podcrn dlviail -se em Mobitz Lou Wenckcbach, Mobitz II e bloqueio l\ V de prirneira qualidadc.

o tcn:pD de: cClllduc;-8.l2.l\Vprolonga-sc ate que a anda? nao seja. cOllduZlCkL.

J:c;tc bloqucio d'.:scnlfoivc-,;c porquc cada impulse ·$lnusal chcgil succssivamcnte mats ccdo no

periodo refractario relative do nodule A V, ate que ha urn que chega no periodo refractario absoluto

C nao C couduz ido

NuECC; 0 cornprimcnro do intervale PR auruenta progrcssivamcntc :1k que uma

conduzida

15

A vcrdadeira_iocalizil~ao do bloquelo C gcralmente ao nive! do nodulo AV,podcndo scr r,':;I[<;;ldo por

~ ., --

J,2Clucrnia Duma situilyaO de enfarte.

)·07 NOV 00. 15:4). i2Iil:,Sl_I:~~~·L __ ~!!.:E_~ __ ,!:l_El.AY_~P_~_I ._L. -,- __ 1 __ 1 .

Bloou cio AV de 2" Grail Mobur I ou fcnomeno de: Wenck ebach

s.

Mobitz II

~

Ocorre na prescnca de um longo periodo refractario absoluto com virtual ausencia do pcriodo

. I

rcfractario relative. As ondas P sinu~s tanto _s~o como ~.ao sao conduzidas. Qimdo a conducao se

cia, todos os intervalos PR tern 0 mesrno tamanho.

Geralmente urn Mobitz II indica UIll bloqueio abaixo do n:odulo A V. seja no feixe de His au em ambos os seus rarnos. Na maior parte das vezes. sucede quando um dos ramos sc encontra

I

bloqueado C 0 outro isquernico.

o bloqucio Mobitz n c mais perigoso que 0 Mobitz I e cvolui frequentemente para bloqucio A V . complete.

No Mobitz 1 0 QRSc geralrncnte normal e 0 intervale PR prolongado. No Mobitz II, 0 QRS e

r=;

alargado eo intervale LJR normal.

Bloqucio ,1 V de 2" 0'1 all o\-[o/Ii[;: I!

16

Bloqucio A \' de l' qnalidarie ou avancado

Trata-se de urna forma de bioqueio de 2" grew em que OOlS au mars impulses auriculares

consecutivos nao sao conduzidos pelo n6dulo A V.

No ECG varias ondas P prccedem 0 QRS, mas 0 intervale PR de todas aquelas que sao conduzidas e igual. E, uma forma de bloqueio muito grave que frequenternentc.conduz a urn bloqueio complete.

Bloqucip A V de Terceiro Gra.uo~lCo!11f2Je~!l...

Trata-se de umasituac;ao em que nenhum impulsc:._.a~ti_conduzido p~_lo I~.111o AV l@r3. ,..---., d~spolarizar 0 ventriculb.

Muitas vezes e urn foco juncional ou yentricular gue de~~riz~ c::~~~~~~:.~.<:J12~I"ip~ 1Q..~illbLm,-mantco.lliLa contra.£¥ao ventricular. Caso contrqdava-se a assistolia.

'. -. - _'.. .~~'"

-Ji" No ECG registam-se onda~ P que DaO tern qualquer rela<;:ad com os QrzS .

. , _.' -_'______"_"~-----""'-"":":~=' __ ' __ =i=O""_~'-~ • ."..,... ............. ,""''''' •.... -- .•• ,-.~'

Sc for urn foco juncional a assurnir 0 comando, 0 QRS',~:,:ra normal, Se for urn foco ventricular, i

aparecera alargado.

Os intervalos PR sao extremamente variavcis pois nao existe qualquer relacao entre 0 impulse auricular e os QRS_

Este tipo de bloqucio rcqucr quase sernpre a imEntayao de um "l2.accmaker" dcfinj~; .... Se 0 docntc se encontrar hernodinarnicamente instavel, pede rcquercr 0 uso de urn "pacemaker provisorio ou a administr3.cao de IsoprenalinaE'L.~

17

------ - .-----~---- ------- -_-------H--------~-----

Esta dcrnonstrado que (: urn ritmo de mall progl1();'lico corn urna probabilidade muuo tlaJ.,\:i (i-..:

rcanimacao bern succdida.

Devem-se ter em conta c tratar as caUSDS provavcrs dcassistolia, tais como a aciciosc, hipo:\i~m;a,

hipo ou f}.lperkal iCrn13.

Assisrolia

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~1r:im~L;~}'~---1 R Normal I BradicardiJ r Taquica rdia -t- ___ Anit~~J
--:..-----:--r - - -I
rcqucnc;a 60- 1 OOlm < 60/m > 100Im Variavel
, ... J ........ > ....
Ritmo I regular regular regular irregular
. -- I I 1
Ond" P uma por QRS I W11a por QRS uma por QRS uma por QRS
tcrvalo PH. () 1/_ n jnr I 0,12- 0,20s I 0,12- 0,20s 0,12- 0,205
V,.j,.L.. V,.L.V':)
QH.S 0,06- 0,10s 0,06- 0.105 0,06- 0,1 Os 0,06- 0,105 Ritmo Sinusal

In

l

uit.

Arritmias A u ricula res

iguaJ ou inferior

~------------1'--------------'_--------------r--------------+------------~ regular

! TC:V p,,>-~~;~.;~~ I

.J A~' ... a 'U,,,-,,)l'L<-\

f------------ !

Parflmctros

Frcquencia auricular

ventricular

150- 2S0/m

Taquicar dia I nutter Fibrilhacao
M.ul tifoca 1
-
100- 160/m - 250- 3S0/m > 350/m
-
igual , metade ou inferior 100- 180im
irregular auricular- regular Irrcgularmente
ventricular - irregular rezular ou nao

Ri!:;I(JS Ju ncio nois

j I

roo' .. --.--------

! i'l'UI U ~n c i:1

I

I

,

I

40- 60/m

Rituio

Onda P anormal 3 OLl mais forrnas ondas F

diferentes

ondas F

variavel

r=>; t prolongado

;F~' l~~~~_~_~I~S----'-- - _~ 0,06- 0,10s __ 0,06- O,1~~ __ O,~_6- O,~~s _ _j __ ~.~~- O~~~_J

auscnte

----- ----- .---------

P;:rametros I Ritmo de Escape

i

I I

i~jtJllo I regular regular regular 1

Oud"s l' I presentes ou ausentes presentes ou auscntes presentes ou ausentes I

1 .__ . I __ i~crtida~ em DII invertidas em DU invertidas em DII

.: Jl1lerv;t!o!'H. It <:0,12::; <0,125 <0,12,; I

! !

i (~i:,,=; i O,Ob-O,IOs 1 0,06-0,105 __l O,Ob-O,iOs J

l. . __ . . .L__ ~______ _ ._

Ritrno Acelerado

Taquicaruia

60- 100/rn

> 100lrn

19

i:

Ritmos Ve;;tricll.lares

---" I -----
?;,rDmctros R.ldeoventriclIlar R. rd. Acelcrado TV
Fr cqucncia 20- 40im 40- 100/m > 100/m
Ritnio gcralmcntc regular geralmcnte regular geralrncnte regular
Oudas r ausentes ou rctr6gradas ausentes ou retrogradas ausentes ou retrogrades
ntervalo PR I nenhurn nenhurn nenhurn
QHS > 0, 12s > 0,125 > 0,12s L

T J.

I

j

1

Bloqueios Auriculo- Ventriculares

t+r+r-:
Parametres r Grau 2° Grau 2° Grau Y Grau
Mobitz I Mobitz II Complete
1--- > 0,20s e . Varia
Intcrvalo PR aumenta com cada con stante
constante P consecutiva . aleatoriarnente
conduzida -
~- -
Ondas P uma por QRS Intermitenternente Intermitentemente P independentes
nao conduzidas nao conduzidas nao relacioriadas
I corn os QRS
0,06-0,10s 0,06-0,10s normalou 0,06- 0,10s sc
QRS coexiste com bloq. pace juncional
ramo (> 0,12s) >0, 12s se pace
l _________ . I ventricular de
esc~pe I 2.0

I 1

f:;::'·'~_"".J'_f .. :.,~.~.~.'.·_·.'::.:·.I.'.·.:.:-.c.:.-.(::.,:tr.,_, ....•. :.J_.~: .... :.:.'.;._.\::.~_:,!,',' T\i" . , . ~ r L N l' 1\ . 1. •

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I

... Lynne A Thclan; Joseph K Davie; Linda D. Urden- Enfcrruagcm em Cuidados Intensives,

Diagnostico e Intervcncao

.. Fauci; Braunwald; Isselbacher; Wilson; Martin; Kasper; Hauser; Longo- Harrison, Medicine

Intema

(, David M. Cline; O. John Ma; Judith E. Tintinalli, Ernest Ruiz; Ronald L Krome-

Emergencias Medicas

" Alexander; Schlant; Fuster; O'Rourke; Roberts; Sonnenblick- Hurst's, 0 Coracao