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5.2. Lugar y vias de admnistracion de vacunas

MARiA GARCES SANCHEZ ENRIQUE BERNAOLA ITURBE

Puntos clave

• Las vacunas deben administrarse siguiendo las indicaciones de 10 ficha tecnico del producto.

• Los vias de administraci6n conocidas y ampliamente probodas son: oral, intradermica, sutxuuineo e intramuscular. La via intranasal (inhalada) es de reciente desarrollo.

• Las inyecciones intradermicos se opliean en la superficie palmar del antebrazo 0 en la parte superior del brazo.

• Las inyecciones suocuumcos se apliean en la cora antero lateral del muslo en 105 ninos < 1 ano 0 en ella parte superior del brazo en nifios > 1 ana yadultos.

• Las inyeceiones intramuseulares se apliean: en recien nacidos, laetantes y ninos < 12 meses, en la zona superior y antero lateral del muslo (vasto externo). Entre 105 18 Y 36 meses es preferib/e el deltoides (va/oraci6n individua/izado).

• La administraci6n intramuscular en gluteo se desaconsejo para evitor lesiones en el nervio ciotico y por 10 ineorreeta absorci6n del ontigeno.

• E/ angulo de inyecci6n de 10 aguja con respeeto a 10 piel debe set de 150 (intradermica), 450 isuocuttmeo] y 900 (intramuscular).

• La elecci6n de la aguja (Iongitud yealibreJ debe realizarse en funcion de 10 edod y el lugar onotomico elegido para asegurar una carrecta administraei6n.

• La intensidad de las reacciones loeales tras la vacunaci6n esta mas en reiocion con la longitud de 10 aguja que can su calibre {menor reoctogenicidad a mayor longitudj.

5.2.1. lntroduccion

Una vacuna se administra eligiendo una U otra via en funcion de los resultados de eficacia y seguridad obtenidos en diversos ensayos clinicos y estudios previos antes de su autorizaci6n y comercializacion. Las vacunas deben adrninistrarse siguiendo las indicaciones de 13 ficha tecnica del producto, por tratarse de la via que con toda probabilidad minirnizara los efectos secunda rios y asequrara la maxima inmunogenicidad.

Existen otras reclenternente desarrolladas, como la intranasal 0 intrarnucosa. En la tabla I se indican las vias de administration de las diferentes vacunas.

Tabla I. Aguja adecuada sequn la via de administracion y ellugar anatornico

Via administracion (anqulo de inserci6n)

Calibre (Gauges) (mm)

Longitud (em)

lntradermica (15°)
- Antebrazo 25 (0,5 mm) 1,6 Naranjo
- 1/3 superior brazo 27 (0,4 mm) 1,8 Gris
Subcutanea (45') 25 (O,5mmj 1,6 Naranjo
27 (0,4 mm) 1,8 Oris
Intramuscular (90°)
- Niiia bajo peso (vasto ext.) 25 (0,5 mm) 1,6 Naranjo
- Nino (deltoides) 23-25 (0,6-0,5 mm) 2,5-1,6 Azul-Naranjo
- Niiio (vasto ext.) 22-23 (0,7-0,6 mm) 3-2,5 Negra-azul
- Nino (gluteal 23 (0,6 mm) 2,5 Azul
- Adulto (delta ides) 23 (0,6 mm) 2,5 Verde
- Adulto (gluteal 21 (0,8 mm) 4 Verde Los preparados vacunales de administraci6n parenteral 0 inyectables deben aplicarse en ellugar donde la inmunogenicidad sea mayor y can el menor riesgo de que se pueda producir una lesion local de vasos, nervios 0 tejidos, por 10 que deben usarse agujas con 13 longitud y el calibre adecuados [tabla 11).

5.2.2. Via oral

Tras 18 via parenteral, es la via de administracion mas frecuente y qeneralizada para algunas vacunas: polio oral en forma liquida (VPO). antitifica Ty21a en capsulas, calera CVD103-HgR liofilizada y rotavirus.

En esta via, los mecanismos de accion se basan en la estimulacion inmunitaria a traves de las mucosas, mecanismo que comparte can las vacunas de reciente desarrollo, como, por ejernplo. las vacunas inhaladas antigripales.

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Tabla II. Via de administracion de las vacunas

Su beuta nea

ViA

I ntra muscular

Triple virica 1

Variee/a

Polio (VPI)

Fiebre amarilla

Fiebre tifoidea Vf1 Ncumococica podsoouido' Meningococica polisac6rida!

Encefalitis japoneso

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis A + B

H. inf!uenzae b

T. Td, OTf, DTPa, dT po Meningococica C conjugada Neumococica conjugoda Gripe

Eneefolitis centroeuropea Virus papilomo humano

lntradermica

BCG Robio!

Oral

Fiebre Tifoideo Ty21a Calera oral Polio (VPO) Rotavirus

Intranasal

I Pueden administrorse tom bien por via iotromuscuto:

Gripe (viva atenuada)

La administracion se realiza del siquiente modo (figura 1):

- Si se utilizan viales monodosis, se daran directamente en la boca.

- En el case de viales multidosis se administrara con el gotero especial que suministra

el fabricante con 13 vacuna.

- Si hubiese requrqitacion 0 vomito en ,105 primeros15 minutos tras 13 adrninistracion de la vacuna, es necesario administrar una nueva dosis. Si la segunda dosis no es reten ida y vuelve a vornitar 0 regurgitar, hay que valorar posponer la administraci6n para otra visita sin considerar dicbadosis en el numero total necesario para 18 correcta inmunizacion.

La lactancia materna no interfiere en.lainrnunizacion rver capitulo 12.2). Iras su ingestion, la respuesta inmunitaria se produce principalmente:

a) De manera aferente, en el tejido linfoide organizado, constituido por los tollculos mucosos que forman las placas de Peyer, se produce la entrada del antigeno vacunal y se inicia la respuesta inmune que dara luqar a 13. formation, a nivel sisternico, de IgM e IgG.

b) De manera eferente, desde el tejido linfoide difuso, conformado poria lamina propia de la mucosa, y a traves del estimulo provocado por las celulas B diferenciadas a traves del tejido linfoide organizado, se produce una respuesta secretora mediada principal mente por inmunoglobulinas de la clase IgA que genera una inmunidad local. Tarnbien, a traves de este mecanismo, se induce una actividad colaboradora 0 citotoxica de celulas T.

5.2.3. Via intradermica

Consiste en la introduccion de una pequefia cantidad de antfgeno vacunal 0 producto bioloqico en la dermis (figura 2J. La localizacion ernpleada es la superficie palmar del antebrazo 0 en la parte superior del braze (figura 3).

La administration intraderrnica produce la estirnulacion inmunitaria del siguiente modo: tras depositarse el producto, este es absorbido a nivellocal de manera lenta y paulatina. EI antigeno es transportado poria corriente sanguinea desde la dermis hasta la base de la epidermis a traves del plexo papilar. En este momento se inicia la reaccion que dara como respuesta la formacion de anticuerpos IgM y posteriormente de anticuerpos IgG.

Es esencial poner especial atenci6n a la tecnica ya la profundidad del pinchazo, pues si este se realizase de rnanera subcutanea en vez de intradermica, la cantidad de masa antiqenica que recibiria el paciente seria sustancialmente inferior (0,01 ml a 0,1 ml), si se inyecta incorrectamente en dermis supone una menor inmunogenicidad de la vacuna.

Para asegurar que el producto inyectado se deposite en la dermis y no en el tejido celular subcutaneo se debe utilizar una aguja de un calibre entre 25 a 27 Gauges y una long itud entre 16-18 rnm, La puncion se realizara colocando la aguja con el bisel hacia arriba, manteniendo un anqulo de 15" paralelo al eje longitudinal del antebrazo, La inyecci6n ha de ser lenta y, si se realiza correctamente, aparecera una papula en el punto de inveccion que desaparecera espontanearnente tras unos minutes. Esta via se utiliza para la administracion de las vacunas BCG y rabia (HDCV).

5.2.4. Via subcutanea 0 hipodermica

Consiste en la introducci6n del preparado vacunal debajo de la piel, en el interior del tejido celular subcutaneo (figura 4). Tiene el mismo mecanismo de accion para la estimulacion lnrnunoloqica que la via intraderrnica, salvo que el antigeno es trasportado a traves del plexo cutaneo hasta la dermis, desde donde sique el rnismo cursu a traves del plexo papilar hacia la epidermis, donde se absorbe de forma lenta y local para finalmente generar la produccion de anti cuerpos IgM e IgG.

Las inyecciones subcutaneas pueden aplicarse en:

a) La cara antero lateral del muslo en los nines rnenores de un ana (figura 5J.

b) En la parte superior del brazo, region del musculo deltoides, en nines rnavores de un afio y adultos (figura 6).

Para una correcta administracion se debe inserter la aguja en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido celular subcutaneo. Se recornienda una aguja de ca-

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libre entre 25 a 27 Gauges y de longitud entre 16-18 mm. EI anqulo de inveccion de la aguja con respecto a la piel debe ser de 45° (fiqura 7).

5.2.5. Via intramuscular

Las vacunas que se administran por via intramuscular tienen la particularidad de quedar depositadas en un tejido altamente vascularizado pero, comparado con las dos vias anteriormente expuestas, intraderrnicas y subcutaneas, pobre en celulas presentadaras de antigenos.

Par ello es necesario que el producto vacunal perrnanezca un tiempo mas prolongado en ellugar de inoculacion para asl garantizar que se produzca una estimulacion inmunitaria adecuada. Estas vacunas contienen adyuvantes (ver capitulo 3.2) con 105 que se combina en forma de partlculas, es decir, el antigeno est] absorbido en una sustancia gelatinosa [hidroxido 0 fosfato de aluminio) que actua como deposito y 10 va liberando de forma paulatina,

Por tanto, las vacunas intramusculares deben administrarse en zonas anatornicas de masa muscular profunda para que asl la absorcion del antigeno sea optima y, a la vez, el riesgo de lesion vascular 0 neurol6gica sea minima (figura 8).

En los recien nacidos, lactantes y nifios menores de 12 rneses, ellugar indicado para la inveccion intramuscular de vacunas es la zona superior y antero lateral del muslo cortespondiente a la masa muscular del vasto externo (figura 9). Para localizar el punta de inveccion se divide en tres partes iguales el espacio entre el trocanter mayor del femur y la rod ilia y se traza una linea media horizontal que divida el muslo, En el tercio media de la parte externa del muslo, justo encima de la linea horizontal, se encuentra el punto de inveccion. La mejor posicion para sujetar al nino es 13 de decubito supine, Asi el musculo estara mas relajado.

Entre los 18 y 36 rneses, es aconsejable realizar una valoracion individualizada de la musculatura de cada paciente para elegir ellugar adecuado. A partir de de los 18 meses, la region anatornica mas aconsejable y de mayor preferencia es el deltoides (figura 10). EI punto de inveccion se encuentra delimitado par un trianqulo de base en el borde inferior del acromion y del vertice inferior debajo dellugar de insercion del rnusculo deltoides (Iiqura 10). A pesar de ello es mejor valorar individualmente en cada nino que el rnusculo tenga suficiente grosor y este bien desarrollado. De no ser asl, es conveniente usar el vasto externo aunque pueda provocar dolor al carninar en los dias siguientes a la vacu nacion.

Esta desaconsejada, especialmente en los lactantes, la lnveccion intramuscular en la region glutea (cuadrante su perior externo de los qluteos] por dos motivos:

a) Evitar posibles lesiones en el nervio ciatico.

b) En 105 laetantes y nifios, esta zona contiene gran eantidad de tejido graso profundo y, por tanto, la probabilidad de que la vacuna quede depositada en musculo es mucho menor, con 10 que la absorcion del antiqeno seria incorrecta y restaria inmunogenicidad al preparado vacunal, En algunas vacunas, como la vacuna frente a la hepatitis B, se ha demostrado en ensayos elinieos sabre adultos una menor inmunogenicidad cuando se administra en esa zona. Solo excepcionalmente, en nifios que carninen desde al menos un afro antes 0 a partir de la edad de tres diios, podria utilizarse esta localizacion.

Las vacunas que contienen adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular y jamas deben administrarse de forma subcutanea 0 intradermica va que pueden provocar lrritacion local, inflamacion. formacion de granulomas e incluso necrosis (figura 8).

Por todo 10 expuesto anteriorrnente, la eleccion de la aguja debe realizarse en funcion de la edad V lugar anatomico elegido para la pun cion para asegurar una correcta administracion. Con una aguja corta se corre el riesgo de invectar en el tejido graso subcutaneo en vez de en el tejido muscular; si, por el contra rio, la lonqitud de la aguja es excesiva cabe la posibilidad de lesionar estructuras neuro-vasculares u oseas.

Se ha observado que 18 intensidad de las reacciones locales tras 18 vacunacion esta mas en relacion con la longitud de la aguja utilizada que con su calibre. Es la longitud y no el calibre, 10 que aurnenta la reactogenicidad de una vacuna. Se produce menor reactogenicidad a mayor longitud. Es muv importante elegir el tamario de aguja en funcion de la edad y el peso del nino y tener presente que la utilizacion de agujas muy largas puede comportar riesgo para el nino de puncion del periostio.

- En los nines menores de dos rneses, la aguja recomendada es la de 16 mm de longitud (25 G, eono de color naranja] con un anqulo de inveccion de 90".

- A partir de los cuatro meses de edad, 18 aguja recomendada es 18 de 25 rnrn de longitud (23 G, cono de color azul), can un anqulo de 90"'

- Si la masa muscular es reducida, la aguja puede insertarse de forma ligeramente oblicua, can un anquto superior a 65°.

Par ello es fundamental que los fabricantes de vacunas pediatricas de inveccion intramuscular incluyan en las presentaciones dos agujas de diferente tamano (25 G 5/8" Y 23 G 1 ") para poder cumplir las recomendaciones internaeionales.

Si el paciente tiene diatesis hernorraqica y siempre que 13 vacuna no pueda administrarse por via subcutanea, la recibira par via Intramuscular can la aguja de menor calibre, con presion durante mas de 2 minutos y, a ser posible, tras la terapeutica de reemplazo (ver capitulo 13.9).

5.2.6. Otras vias

Existe una torrnulacion de vacuna de la gripe no comercializada todavia en Espana, que se administra par via intranasal en aerosol. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados y supone un gran avance pues inicia esta via de adrninistracion que puede facilitar considerablemente la administracion de otras vacunas en el futuro, Los estudios de inmunogenicidad y seguridad realizados antes de su cornercializacion han sido plenamente satisfactorios.

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Figura 1. Tecnica de administraci6n oral

Figura 2. Via intradermica

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Epidermis

Dermis

Tejido celular subcutaneo

Musculo

Figura 3. Area para inveccion intraderrnica en el hombro y el antebrazo

Figura 4. Via subcutanea

Epidermis

Dermis

Tejiclo celular suocutaneo

Musculo

Figura 5. Area pard inveccion intramuscular e intradermica en el vasto externo en lactantes

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Figura 6. Area para inveccion subcutanea e intramuscular en el hombro

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Figura 7. Tecnica de inyecci6n subcutanea

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Tejido celular subcutaneo

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Figura 9. Tecnica de inveccion intramuscular en lactantes

Figura 10. Tecnica de inveccion intramuscular en nines mayores de 18 meses

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