Protocolode Enfermeriaenel Procesode Atencionde Urgencias

Fecha: 01-05-2010
Empresa Social del Estado

E.S.E Norte 2
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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y

URGENCIAS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN Y
URGENCIAS
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URGENCIAS
TABLA DE CONTENIDO.
ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CANULA NASAL

ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MASCARA
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
ADMINISTRACION DE LIQUIDOS PARENTERALES
ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE
ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS.
CATETERISMO VESICAL
CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS.CONTROL DE LÍQUIDOS
ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO
ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA
ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
ENEMAS EVACUANTES.
GLUCOMETRIA
LAVADO CLÍNICO DE MANOS.
LAVADO GASTRICO
MANEJO DE HERIDAS
MONITORIA FETAL.
NEBULIZACIONES
NOTA DE TRASLADO DE PACIENTES REMITIDOS
PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO DE HOSPITALIZACION
PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA
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URGENCIAS
RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

REANIMACION CEREBROCARDIOPULMONAR (RCCP)
TÉCNICA DE VENOPUNCION
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS
TOMA DE SIGNOS VITALES
TRASLADO DEL PACIENTE DE URGENCIAS A HOSPITALIZACIÓN
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URGENCIAS
GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACION DE GASES MEDICINALES
Son aquellos que se suministran en forma gaseosa, como el oxígeno y el oxido

nitroso, independientemente del estado que se encuentren almacenados en los
contenedores. En la ESE Norte 2 solo se utiliza el oxígeno por ser IPS de primer
nivel.
USOS MEDICINALES:
- Oxigenoterapia en general
- Auxilio a la respiración de prematuros
- Recién nacidos y adultos con dificultad respiratoria
- En casos como ataques cardiacos o sofocaciones
RIESGOS DEL GAS:

1. Fuego: alimenta la combustión, produce llama y/o explosión cuando entra
en contacto con aceite o grasa. En caso de incendio, remuévalo al lugar seguro y
enfríelo con agua.
2. Salud: no es tóxico. Pero es perjudicial cuando se aspira seco en grandes
cantidades
3. Almacenamiento: ubicar los cilindros en lugares seguros previamente
señalizados.
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URGENCIAS
SEGURIDAD EN EL EMPLEO DE REGULADORES

1. Conecte el regulador a la válvula del cilindro. Se debe girar la conexión con la
mano para que entre suave y no dañe la rosca. Verifique que el manómetro quede
paralelos con la válvula.
2. Si se presentan problemas con el acoplamiento, reconfirme que el regulador sea
el adecuado para el cilindro, nunca utilice adaptadores para lograr acoplar un
regulador que no corresponda al gas que va a utilizar.
3. Una vez conecte el regulador abra lentamente la válvula del cilindro y verifique
la ausencia de fugas. Luego abra la válvula del cilindro máximo dos vueltas,
conecte la manguera de la mascarilla a la salida del humidificador y gradúe el flujo
de oxígeno de acuerdo a las necesidades del paciente.
4. Mantenga el cilindro en posición vertical, en un sitio alejado de pasillos de
circulación y de fuentes de calor, para evitar posibles caídas accidentales.
NORMAS PARA MANIPULAR CILINDROS
ü Nunca permita que los reguladores hagan contacto con aceite o grasa.
ü No permita que las válvulas, reguladores, accesorios se caigan; ni que los
cilindros se golpeen unos contra otros.
ü Nunca use los cilindros como rodillos o soportes.
ü Nunca intente reparar cilindros
ü Evite acodaduras en el sistema de flujo.
ü Informe inmediatamente sobre la presencia de escapes al encargado de
mantenimiento
ü Retire el cilindro si tiene escapes y déjelo rotulado
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URGENCIAS
ü No permita que fumen cerca de las conexiones de oxígeno

ü Cuando retire el equipo del paciente, deposítelo en el lugar apropiado para
que sea desechado y/o esterilizado.
ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CÁNULA NASAL
DEFINICIÓN
Consiste en la administración de oxígeno a bajo flujo por medio de una cánula
nasal, con el fin de restablecer la tasa normal de oxígeno en la sangre.
OBJETIVO
· Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para
conseguir un intercambio gaseoso adecuado.
PRECAUCIONES
1. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales.
2. Realizar limpieza de las fosas nasales, según necesidad.
3. Utilizar un flujo máximo de 5 litros por minuto.
4. Valorar las fosas nasales para descartar irritaciones.
5. Instilar gotas de SSN 0.9% o agua estéril para lubricar según necesidad.
MATERIALES Y EQUIPOS
1. Cánula nasal
2. Bala de oxígeno
3. Humidificador con agua estéril (el agua se debe cambiar cada 24 horas)
4. Pulsioxímetro.
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5. Carro para trasporte de la bala
PROCEDIMIENTO
1. Lávese las manos
2. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo en una postura adecuada
3. Conecte el humidificador al sistema de oxígeno y verifique su correcto
funcionamiento.
4. Realice pulsioximetría al paciente, antes de la administración de oxígeno.
5. Administre el flujo de oxígeno indicado según lo preescrito por el médico
tratante.
6. Introduzca la cánula en las narinas, comprobando su correcta colocación
para evitar lesionar la mucosa.
7. Pase la cánula por detrás y por encima de las orejas, fijándola por detrás de
la cabeza o debajo de la barbilla, comprobando que resulte cómodo para el
paciente.
8. Realice pulsioximetría y lleve los registros en la historia clínica,
especificando el flujo o litros por minuto de oxígeno administrados.
9. Valore con frecuencia las fosas nasales y aplique gotas de SSN 0.9% o
agua estéril según necesidad.
10. Explíquele al paciente que le llame ante cualquier inquietud o cambio
detectado.
11. Registrar en las notas de enfermería el procedimiento.
El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por

parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al
reglamento interno de trabajo (Articulo 85, numeral a).
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URGENCIAS
BIBLIOGRAFÍA
AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. Primera edición

1994, Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería.
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ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA
DEFINICIÓN
Consiste en la administración de oxígeno a flujos medianos o altos por medio de
una máscara simple o con bolsa de reserva.
OBJETIVO
· Obtener concentraciones medianas o altas de oxígeno para conseguir
un intercambio adecuado.
CONSIDERACIONES PRELIMINARES O PRECAUCIONES
· Utilizar flujos mayores de 5 litros de oxígeno.

· Observar que la máscara cubra la nariz y la boca.
· Verificar la permeabilidad de los orificios laterales de la máscara.
· Sostener la máscara graduando la banda para evitar que quede muy floja o
apretada.
MATERIALES Y EQUIPOS
1. Máscara y banda elástica
2. Humidificador con agua estéril.
3. Pulsioxímetro
4. Bala de oxígeno
5. Flujómetro
6. Carro para trasporte de la bala
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URGENCIAS
PROCEDIMIENTO

2. Salude amablemente al usuario y explique el procedimiento.
3. Coloque al usuario en la postura más adecuada elevando la cabecera de la
cama hasta 30 o 45°.
4. Conecte el humidificador a la bala de oxígeno y verificar su correcto
funcionamiento.
5. Realice pulsioximetría al paciente, antes de la administración de oxígeno.
6. Conecte la máscara al humificador.
7. Establezca el flujo de oxígeno indicado, según lo preescrito por el médico
tratante.
8. La mascarilla se coloca comenzando por la nariz (se adapta la banda de
aluminio maleable que presenta sobre la nariz del paciente) y siguiendo hacia
abajo. Debe quedar ajustada al contorno de la cara del paciente (evite las fugas
hacia los ojos que pudieran producir conjuntivitis).
9. Ajuste la banda elástica alrededor de la cabeza, encima de las orejas de
forma que quede cómoda y segura.
10. Inspeccione la piel de la cara frecuentemente en busca de humedad o
irritaciones, lave y seque para evitar lesiones faciales.
11. Deje la unidad en orden
12. Explique que le llame en caso de cualquier inquietud o cambio detectado
13. Registrar en las notas de enfermería el procedimiento.
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BIBLIOGRAFÍA

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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
DEFINICIÓN
Es la administración de fármacos con fines terapéuticos, profilácticos o
diagnósticos por vías indicadas: Oral, endovenosa, intramuscular, subcutánea,
intradérmica, por sonda, tópica, oftálmica, rectal y vaginal, teniendo en cuenta las
necesidades y el estado clínico del paciente.
OBJETIVOS
- Recuperar y mantener la salud del paciente a través del tratamiento
farmacológico.
- Prevenir o limitar las enfermedades o sus complicaciones.
- Preparar al paciente para diferentes procedimientos diagnósticos
- Aplicar las normas básicas de seguridad en la administración de diferentes
fármacos
EQUIPO:
- Bandeja.
- Tarjeta de medicamentos.
- Medicamento en presentación correcta
- Jeringas.
- Torundas empapadas de alcohol.
- Agua destilada.
- SSN
- Esparadrapo.
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- Torniquete.
PRECAUCIONES
- Lavarse las manos.
- Conocer la medicación que se va a administrar y la técnica correcta de
administración
- Realizar pruebas de sensibilidad de los medicamentos indicados para prevenir
reacciones alérgicas.
- Explicar al paciente que medicamentos se le va administrar y para que
- Debe tener en cuenta los 5 correctos: paciente, medicamento, vía de
administración, hora y dosis. Además verificar la fecha de vencimiento del
medicamento.
- Emplear técnica aséptica en la preparación y administración de los
medicamentos.
- Proteger las ampollas con algodón para evitar lesiones al destaparlas.
- Retirar siempre el aire de la jeringa antes de inyectar el líquido.
- Elegir el sitio adecuado a puncionar para evitar traumatismo innecesario.
- Enseñar al paciente que cuando el medicamento es sublingual o chupado no lo
degluta.
- Introducir los supositorios por el extremo más delgado para que la contracción
del esfínter anal lo impulse hacia adentro con mayor facilidad.
- No aplicar medicamento parenteral en zonas endurecidas o eritematosas.
- Registre el medicamento suministrado teniendo en cuenta la fecha, la hora, el
nombre del medicamento, la dosis y la vía de administración.
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PROCEDIMIENTO
1) Vía oral: Es la administración de medicamento de acción local o general por la

boca.
- Explique el procedimiento al paciente.
- Lávese las manos
- Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar.
- Bríndele el medicamento y verifique que lo degluta ofreciéndole un vaso con
agua.
- Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento,
teniendo en cuenta fecha, hora, nombre de la medicamento, dosis, vía de
administración y firma de quien la administra.
Administración Sublingual. Algunos fármacos están diseñados para que se

disuelvan una vez colocados debajo de la lengua y se absorban rápidamente. Estos
fármacos no deben deglutirse o no se conseguirá el efecto deseado, por ejemplo,
la nitroglicerina se suele administrar por vía sublingual. No se deben dar líquidos al
paciente hasta que el fármaco esté completamente disuelto.
- Explique el procedimiento al paciente.
- Lávese las manos
- Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar.
- Bríndele el medicamento y evite que lo degluta, permitiendo que éste se
absorba sublingualmente.
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URGENCIAS
- Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento,

teniendo en cuenta fecha, hora, nombre de la medicamento, dosis, vía de
administración y firma de quien la administra.
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URGENCIAS
PRECAUCIONES:
- Evitar la administración de medicamentos orales a pacientes inconcientes, con
náuseas, vómito, problemas de boca, garganta o esófago.
- Si el paciente es un niño o tiene problemas para deglutir triturar la droga
- Las drogas que producen irritación gástrica deben administrarse con las
comidas
- Cerciorarse de que la droga debe darse antes o después de las comidas
2) Vía Vaginal: Es la introducción de medicación por vía vaginal ya sea óvulos

vaginales, cremas y geles.
- Proporcione privacidad a la paciente.
- Explique el procedimiento a la paciente.
- Coloque a la paciente en posición ginecológica.
- Lávese las manos y colóquese guantes.
- Pídale a la paciente que puje (producirá menos molestias).
- Introduzca con los dedos el óvulo en el canal vaginal, sí el medicamento es en
crema introdúzcalo con el aplicador.
- Dígale al paciente que guarde reposo, limpie el exceso de medicamento si es
necesario.
- Retire los guantes y lávese las manos.
- Registre el procedimiento.
3) Vía Rectal.
- Proporcione privacidad a la paciente.
- Explique el procedimiento a la paciente.
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URGENCIAS

- Coloque al paciente en posición de Sims: decúbito lateral, sobre el lado
apoyado extiende el miembro inferior y el opuesto lo flexiona.
- Con la mano izquierda separe los glúteos y con la derecha introduzca el
supositorio hasta 5 ó 7 cm, hacia adentro del esfínter anal.
- Haga presión en los glúteos por unos 20 minutos
- Deje al paciente cómodo.
4) Vía Nasal
- Explique el procedimiento.
- Sostenga la cabeza del paciente en ligera hiperextensión.
- Realice limpieza de fosas nasales si es necesario.
- Instile las gotas medicadas en las fosas nasales y advierta al paciente que
mantenga la posición por unos minutos y que realice una respiración profunda y
corta.
5) Vía ótica
- Coloque al paciente acostado o sentado con el oído afectado hacia arriba, hale
hacia atrás en los adultos, hacia abajo y hacia atrás en los niños.
- Dígale al paciente que mantenga la posición por unos minutos.
- Limpie con una torunda de algodón el exceso de medicamento.
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URGENCIAS
6) Vía Oftálmica.
- Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en ligera hiperextensión.
- Realice la limpieza ocular desde el ángulo externo al interno con una gasa o
torunda impregnada de solución salina.
- Indique al paciente que mire hacia arriba.
- Instile las gotas en el ángulo interno del ojo.
- Recomiende al paciente que parpadee suavemente evitando apretar los
párpados.
- En caso que sea necesario oclúyale el ojo.
- Limpie el exceso de líquido que salga al exterior del ojo.
- Acomode al paciente
7) Vía intradérmica
Sitios de Aplicación: El sitio adecuado para la prueba de sensibilidad es la región
ante cubital o área media ventral del brazo.
Volúmenes de 0.1 - 0.3 cc

- Desinfecte el área con agua estéril.
- Deje secar la solución.
- Envase el medicamento.
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URGENCIAS
- Coloque la jeringa en una forma que la aguja quede casi paralela a la superficie
del brazo y con el bisel hacia arriba. Avance la aguja a lo largo de la epidermis de
manera que siempre este visualizado el bisel a través de la piel;
- Asegure la jeringa al brazo con el dedo pulgar introduzca la aguja 3 mm
aproximadamente. NO ASPIRE.
- Inyecte el medicamento con la mayor lentitud y suavidad posible, cuando haya
terminado de inyectar, deje la aguja por unos instantes y observe la formación de
la pápula, lo que indica que la aplicación fue correcta.
- Retire la aguja lentamente, no realice masaje. Observe las posibles reacciones
durante y después de la aplicación.
- Registre el procedimiento
8) Vía subcutánea
Sitios de Aplicación: Libre de terminaciones nerviosas sensoriales y aquellos
que no posean grandes vasos sanguíneos o tejido óseo cerca de la superficie. La
mejor zona es aquella que posee un pliegue de grasa de 2.5 cm. (Zona peri
umbilical, zona par deltoidea y zona supra externa del muslo).
- Seleccione el sitio de punción.
- Desinfecte el área.
- Pellizque un pliegue de tejido de unos 5 cm con los dedos pulgar e Índice,
introduzca la aguja con un ángulo de 45 a 90 grados según el tejido del paciente.
No compruebe si existe reflujo sanguíneo
- Inyecte el medicamento lentamente y luego retire la aguja. No masajee, esto
podría contribuir a lipodistrofia o hematomas.
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URGENCIAS
9) Vía Intramuscular.
Sitios de Aplicación: Zona glútea, zona de deltoides.
- Desinfecte el área.
- Introduzca la aguja en ángulo de 90°. En el ángulo externo, del cuadrante
superior externo del glúteo.
- Aspire, si obtiene sangre deseche el material y cambie el sitio de punción.
- Aplique el medicamento en forma lenta.
- Retire la aguja con un movimiento único, presione con algodón seco en el sitio
de la punción.
- Observe la presencia de posibles reacciones del paciente.
- Registre el procedimiento
10) Vía Intravenosa:

Sitios de Aplicación: Evitar la punción en miembros inferiores debido al alto riesgo
de tromboflebitis y embolismo en los mismos.
- Informar al paciente.
- Colocar la paciente en posición cómoda.
- Aplique torniquete, sólo en caso necesario 6 - 10 cm arriba del sitio de la
punción.
- Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45° y canalice la
vena 1 - 2 cm arriba del sitio de punción de la piel.
- Aspire haciendo presión negativa con el embolo de la jeringa.
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URGENCIAS
- Suelte el torniquete (si lo ha colocado).

- Administrar lentamente la medicación directamente en la vena o a través de la
llave de tres vías o enlaces, previa desinfección con alcohol.
- Inyectar solución salina después de la administración del medicamento para
favorecer el cuidado de la vía venosa.
- Desechar los residuos en el recipiente adecuado.
11. Vía Tópica: Piel, transdérmica y mucosa.

- Los fármacos aplicados sobre la piel y las mucosas generalmente tienen efectos
sólo locales. Los medicamentos se aplican sobre la piel impregnándola o
extendiéndolos sobre un área, aplicando apósitos húmedos, empapando
regiones del cuerpo con la solución o dando baños con soluciones de los
medicamentos. Sí la piel del paciente es fina, sí la concentración del fármaco es
alta o si el contacto con la piel es prolongado se pueden producir efectos
sistémicos.
COMPLICACIONES. Dolor, calor, ardor, inflamación, reacciones alérgicas e

infecciones. Posibilidad de lesionar los vasos sanguíneos y los nervios por
administración inadecuada de los medicamentos.
Garantía de La Calidad.
Recomendaciones Generales: la higiene y la meticulosidad en la administración del

medicamento puede evitar complicaciones como infecciones cruzadas. Además la
medicación deberá ser pautada por el médico indicando dosis, vía, paciente y
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URGENCIAS
horario. Es importante el lavado de manos antes de la preparación del

medicamento y del contacto con el paciente.
Dentro de la política de seguridad del paciente para el seguimiento de eventos

adversos y creación de planes de mejoramiento es necesario la notificación de
lesiones o daños generados al paciente de manera no intencionado durante su
atención, en primera instancia al médico tratante y realizar la descripción en el
formato y en la nota de enfermería.

BIBLIOGRAFÍA

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URGENCIAS
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES
DEFINICIÓN
Es la infusión de una solución al torrente sanguíneo, a través de una vena o

arteria, de acuerdo a los requerimientos del paciente.
OBJETIVOS:
ü Mantener hemodinámicamente estable al paciente.
ü Restablecer y mantener los requerimientos básicos de líquidos y electrolitos.
ü Administrar medicamentos de acuerdo a las necesidades del paciente.
ü Brindar manejo terapeutico en el menor tiempo posible
EQUIPO:
- Bandeja
- Torniquete
- Torundas.
- Alcohol antiséptico.
- Venoclisis.
- Yelco o catéter.
- Jeringa.
- Solución a administrar.
- Esparadrapo.
- Guantes.
- Marcador
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PROCEDIMIENTO
1. Revise cuidadosamente la orden médica sobre las soluciones a administrar.
2. Calcule las horas que debe durar cada solución de acuerdo con la orden médica
y la fórmula para administración de líquidos.
3. Aliste el equipo necesario de acuerdo a la solución que va a administrar.
4. Rotule cada solución llenando en su totalidad los siguientes datos:
5. Nombre del paciente, nombre de la solución, medicamento adicionado, fecha,
hora de inicio y de terminación.
6. Se lava las manos y se coloca guantes
7. Prepare la solución o mezcla.
8. Explique el procedimiento al paciente en una forma clara y sencilla
9. Empate el equipo de venoclisis a la solución: retire el protector del tapón
conector.
10. Retire la venoclisis de su empaque, cierre la llave y quite el protector extremo
de la cámara de aire utilizando técnica aséptica, introdúzcalo a la solución.
11. Purgue el equipo de venoclisis y cámara, llene los 3/3 con solución que va a
administrar.
12. Revise si tiene vena canalizada y tiempo de canalizada.
13. Si no está canalizada o no hay permeabilidad, canalice una vena. Cambie si
lleva más de 72 horas.
14. Revise la permeabilidad de la vena por donde va a administrar la solución.
15. Si está permeable empate el sistema al yelco del paciente.
16. Gradúe el goteo de las soluciones según lo ordenado.
17. Inmovilice el brazo si es necesario.
18. Observe la reacción del paciente al iniciar la administración de la solución.
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19. Si presenta reacción adversa, suspenda inmediatamente la infusión e informe al

médico.
20. Cambie el venoclisis cada 72 horas, si la infusión va a ser prolongada (o antes
si hay signos de flebitis).
21. Indicarle la paciente que llame ante cualquier reacción.
22. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería, hoja de
tratamiento y en la hoja de control de líquidos. Consigne fecha, nombre de la
solución, medicamento adicionado, goteo, tolerancia del procedimiento y nombre
de la persona que lo realizó.
PRECAUCIONES:
ü Comprobar antes de suministrar cualquier solución o medicamento
endovenoso, que no existan alergias durante los primeros quince (15) minutos.
ü Vigilar permeabilidad de la vena.
ü Cuando se mezclan fármacos, comprobar que no exista incompatibilidad.
ü Rotular adecuadamente todas las mezclas.
ü Cambio de sistema de líquidos parenterales cada setenta y dos (72) horas

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BIBLIOGRAFÍA
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ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
El aseo diario es la limpieza y arreglo que se hace diariamente a los elementos que
conforman la unidad del paciente.
El aseo terminal es la limpieza y desinfección que se hacen a los elementos y
equipos de la unidad, cuando el paciente ha salido del servicio en forma definitiva.
OBJETIVOS
1. Mantener el orden y conservar la limpieza.
2. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente actual y al que ingresará al
servicio.
EQUIPO
· Platón con agua
· Compresero
· Dos paños
· Jabón líquido o en polvo
· Guantes
· Recipiente con solución desinfectante
PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO

1. Aliste los elementos y se coloca guantes.
2. Recoja pato y riñonera, llévelos al sitio asignado para el aseo.
3. Limpie la mesa de noche
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URGENCIAS
4. Afloje los tendidos de la cama o retírelos según el estado del paciente y

deposítelos en el compresero.
5. Limpie las barandas, costados de la cama y colchón.
6. Realiza el tendido de cama abierta o cama ocupada de la siguiente forma:
CAMA ABIERTA:
ü Coloque la cama en posición horizontal.
ü Estire el plástico del colchón, para garantizar que no haya arrugas.
ü Ubique la sabana encima de la cama, aproximadamente en el centro.
ü Estire y sujete las esquinas haciendo ángulo e introduzca debajo del
colchón, al igual que los extremos laterales.
ü Coloque la cobija en el centro de la cama, estírela de forma que quede el
borde superior a unos 20 cm. de la cabecera de la cama.
ü Alise y ajuste a la parte inferior de la cama.
CAMA OCUPADA:
ü Coloque la cama en posición horizontal, si el paciente lo tolera.
ü Retire la cobija y colóquela sobre el compresero o la silla.
ü Movilice el paciente hacia el lado opuesto al que usted va a trabajar
ü Enrolle la sábana hacia el paciente.
ü Desdoble la sábana limpia y colóquela sobre el colchón, haciendo los
ángulos necesarios del lado donde está trabajando.
ü Coloque la sabana de movimiento e introduzca el borde debajo del colchón
ü Movilice el paciente hacia el lado tendido
ü Pase al lado contrario y retire tendidos sucios, deposítelos en el compresero
y tienda de la misma forma.
ü Movilice el paciente hacia el centro de la cama
ü Coloque los tendidos respectivos sobre el paciente.
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URGENCIAS
7. Retire el equipo de aseo, deje en orden la unidad.

8. Retírese los guantes.
9. Lávese las manos.
PROCEDIMIENTO ASEO TERMINAL

1. Verifique que el paciente haya egresado del servicio.
2. Aliste los elementos.
3. Abra la ventana y retire la mesa de noche.
4. Colóquese guantes.
5. Verifique que no haya elementos cortopunzantes.
6. Afloje los tendidos y recoja las sabanas, cobijas y colóquelo todo en el

compresero, (no se deben arrojar la ropa sucia en el piso).
7. Lleve el orinal, riñonera y pato y realice la desinfección con hipoclorito diluido a
1000ppm
8. Limpie los elementos de la mesa de noche con hipoclorito de sodio a 1000
ppm
9. Limpie la baranda superior de la cama con el agua y jabón y el colchón con
hipoclorito o glutaraldehido dóblelo por la mitad de arriba abajo y haga el aseo por
este lado.
10. Limpie las barandas libres, malla y soportes de la cama.
11. Doble la otra parte del colchón de abajo hacia arriba, lávelo y haga limpieza en
el resto de la cama.
12. Coloque todas las cosas en su sitio respectivo.
13. Tienda la cama cuando este seca (20 minutos aproximadamente). El tendido
corresponde a cama cerrada el cual será realizado así:
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URGENCIAS
CAMA CERRADA:
ü Coloque la sabana y extiéndala sobre el colchón, asegure el extremo del
colchón y haga el ángulo correspondiente
ü Coloque la cobija y realice un doblez ancho en el extremo superior, en la
parte inferior introduzca los bordes debajo del colchón con el ángulo
correspondiente.
NOTA: el tendido de cama cerrada se hace cuando se tiene elementos suficientes,
sino únicamente se extiende una sábana sobre el colchón.
14. Envíe a esterilizar los utensilios que utilizó si el paciente tuvo enfermedades
infectocontagiosas

BIBLIOGRAFÍA

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URGENCIAS
ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones para la asistencia de las
mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto,
expulsión del feto, alumbramiento y puerperio inmediato.
OBJETIVO
Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y el recién nacido y
optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención
intrahospitalaria del parto.
PROCEDIMIENTO
ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO:

- Realizar anamnesis a la gestante y llenar los respectivos registros: iniciación de
las contracciones, percepción de movimientos fetales, expulsión de tapón mucoso
y tiempo ruptura de membranas, sangrado genital.
- Toma de signos vitales y examen físico: valoración del aspecto general, color
de la piel, mucosas e hidratación, fetocardia.
ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO

1. (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO).
- Canalizar vena periférica con yelco número 18 o 20 que permita, en caso
necesario, la administración de cristaloides a chorro.
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URGENCIAS
- Tomar signos vitales a la madre cada hora: frecuencia cardiaca, tensión

arterial, frecuencia respiratoria.
- Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de
las contracciones.
- Pasar a sala partos cuando el médico lo indique
2. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO).

Alistar el equipo completo de sala de partos y el equipo para la atención del recién
nacido de acuerdo con la Norma Técnica para la atención del Recién Nacido.
Estimular el pujo voluntario durante el expulsivo y en las contracciones.
3. ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO.

Administrar una infusión I.V. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluidas en 500cc ó
1.000cc de Cristaloides según orden médica para prevenir la hemorragia postparto
por atonía uterina. Se considera normal una pérdida de 500cc de sangre luego del
parto vaginal normal.
Limpiar a la gestante y organizarla para posteriormente trasladarla a sala puerperio
4. ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO.

Este periodo comprende las dos primeras horas postparto. Durante éste, se
producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia
uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
- Signos vitales matemos.
- Sangrado genital.
- Episiotomía para descartar la formación de hematomas.
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URGENCIAS
Si no se producen alteraciones en este periodo, la madre debe trasladarse al sector

de alojamiento conjunto y allí se le Instruirá y apoyará sobre la lactancia materna
a libre demanda.
En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la
institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad,
previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del
tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia.
5. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO.

Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto.
Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo, además de las
acciones descritas en el puerperio inmediato:
- Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.
- Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia, infección
puerperal, taquicardia, fiebre, taquipnea, sub involución uterina, hipersensibilidad a
la palpación uterina y loquios fétidos.
- Deambulación temprana.
- Alimentación adecuada a la madre.
Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su
recién nacido.
6. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO.

En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:
- Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.
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URGENCIAS
- Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en

hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presentarse alguno
de ellos debe regresar a la institución.
- Importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses.
- Alimentación balanceada adecuada para la madre.
- Informar y dar consejería sobre planificación familiar.
- Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y
vacunación.
- Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y
autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.
- Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil
del recién nacido en forma inmediata.
- La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de
controlar el puerperio después de los primeros siete días del parto.

BIBLIOGRAFÍA

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URGENCIAS
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS
DEFINICIÓN
Es la atención inmediata directa que se le ofrece al Recién Nacido, en sala de
partos.
OBJETIVOS
ü Apoyar, conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina,
mediante la detección, prevención y control de los problemas en forma temprana,
con el fin de lograr un recién nacido sano, reducir así las múltiples secuelas
discapacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto
neonatal como infantil.
ü Remitir oportunamente al servicio correspondiente, en el caso que el recién
nacido presente alguna anormalidad.
EQUIPO
- Mesa del recién Nacido
- Fuente de calor para la mesa del recién nacido
- Aspirador en funcionamiento
- Sondas de aspiración Nelatón No. 8, 10, 12
- Compresas y guantes estériles
- Pinzas y tijera
- Ligaduras de cordón
- Solución de alcohol yodado
- Torundas de algodón estériles
- Solución oftálmica
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URGENCIAS
- Vitamina “K”
- Cinta métrica
- Balanza
- Ropa del Recién Nacido, previamente calentada
- Equipo de reanimación
- Tirilla marcada para la toma del TSH.
- Tubo para serología materna y hemoclasificación del recién nacido
- Oxigeno
PROCEDIMIENTO
1. Se lava las manos antes y después de la atención del recién nacido
2. Prepare el equipo necesario para la atención inmediata del recién Nacido.
3. Reciba el Recién nacido con guantes estériles y un campo estéril previamente
calentado.
4. Aspire secreciones de boca y nariz, en caso necesario.
5. Tome la muestra de TSH del cordón umbilical pasados tres minutos de la
expulsión del RN.
6. Seque al Recién Nacido y envuélvalo en campos secos
7. Deje al Recién Nacido en decúbito prono, con la cabeza hacia un lado.
8. Realice la ligadura con clap o hilo estéril.
9. Realice profilaxis umbilical con alcohol yodado, cubriendo la piel alrededor del
ombligo con compresa o gasa estéril.
10. Realice profilaxis ocular con terramicina en cada ojo, aplique desde el ángulo
externo al interno.
11. Aplique vitamina “K” 1mg. I.M en cuadrante anterolateral del miembro inferior
previa limpieza con torunda de algodón o gasa.
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URGENCIAS
12. Realice toma de peso, talla, perímetro cefálico y torácico

13. Vestir al Recién Nacido con ropa adecuada
14. Iniciar rápidamente el contacto madre – hijo, estimulando la lactancia
materna.
15. Consigne en el libro de control de partos:
ü Nombre de la madre
ü Sexo del Recién Nacido
ü Hora del parto
ü Fecha de nacimiento
ü Peso del Recién Nacido
ü No. De historia clínica de la madre
16. Observe continuamente al Recién Nacido en sala de partos.
17. Consigne todos los datos en los registros respectivos de la historia clínica del
Recién Nacido.
18. Lleve al Recién Nacido con la madre al alojamiento conjunto (sala de
puerperio).
PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES
ü Verificar funcionamiento de la fuente de calor.

ü Mantener precalentada la mesa de atención del recién nacido.
ü Verificar funcionamiento de la bala oxígeno.
ü Verificar funcionamiento del aspirador.
ü Conectar sondas de aspiración al aspirador.
ü En caso de necesitarse reanimación neonatal, debe realizarse en equipo.
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URGENCIAS
BIBLIOGRAFÍA

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URGENCIAS
CATETERISMO VESICAL
DEFINICIÓN
Consiste en la introducción de un catéter o sonda a través de la uretra hasta llegar
a la vejiga para la evacuación de la orina
OBJETIVO
Lograr una adecuada evacuación de la orina con el fin de disminuir el riesgo de
infección del tracto urinario, por medio de una correcta técnica aséptica al realizar
el procedimiento.
EQUIPO
Bandeja con:
ü Riñonera
ü Pato
ü Solución yodada
ü Sonda Nelaton ó Foley
ü Guantes limpios y estériles
ü Gasas
ü Jeringa
ü Frasco – Cistoflow
ü Esparadrapo
ü Lubricante
PROCEDIMIENTO
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URGENCIAS
1. Organizar el equipo completo y llevarlo al lado del paciente

2. Verificar la identidad del paciente y explique el procedimiento
3. Lavarse las manos y colocarse los guantes
4. Colocar al paciente en posición supina, piernas separadas, rodillas
flexionadas; proporcionando privacidad durante el procedimiento
5. Si es necesario repita el lavado de manos
6. Realice limpieza de los genitales con isodine y agua o SSN 0.9% como se
indica a continuación:
• En la mujer aplique agua en genitales externos, limpie con gasa impregnada
con Isodine, separe los labios mayores con los dedos índice y pulgar de la mano
izquierda, limpie con gasa impregnada de isodine de arriba abajo, de cada lado,
luego labios menores de cada lado; retire en la misma forma de la limpieza el
isodine con gasa impregnada con agua estéril o SSN 0.9% y deje una gasa seca
sobre el meato urinario, mientras se cambia de guantes.
• En el hombre sostenga el pene con los dedos medio y anular y el glande y
retraiga el prepucio con el índice y el pulgar. Levante y estire el pene en ángulo de
60 a 90 grados, sostenerlo así durante todo el procedimiento Limpie con gasas
impregnadas en isodine, alrededor del meato urinario del centro hacia fuera, retire
en la misma forma el isodine con gasa impregnadas con agua estéril o SSN 0.9%,
deje una gasa seca cubriendo el meato urinario
7. Cambie de guantes para pasar el catéter
8. Solicitar al paciente que puje y haga una inspiración profunda mientras
introduce el catéter previamente lubricado en forma lenta y suave
9. Si no entra fácilmente no la forcé, si es mujer y por accidente se inserto en
la vagina , deseche la sonda, la sonda foley debe introducirse hasta la Y del balón
para evitar que éste quede inflado en la uretra
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URGENCIAS
10. Si es mujer introduzca aproximadamente 7 cms. Si es hombre 18 cms.

11. Recoja la orina en un recipiente estéril
12. Pince y retire la sonda después de haber evacuado la vejiga
13. Si el catéter va a ser dejado a permanencia; utilice sonda foley y siga las
indicaciones anteriores, excepto los pasos 11 y 12.
14. Infle el balón con 7-10 cc de agua estéril o según el tipo de sonda
15. Con el balón inflado hale suavemente la sonda
16. Conecte previamente la sonda foley al sistema de drenaje cerrado
(cistoflow)
17. Fije la sonda teniendo en cuenta la comodidad del paciente
18. Retire el equipo y lávese las manos
NOTA: De los numerales 1 al 14 corresponde a cateterismo vesical intermitente y
De los numerales 1 al 18 corresponde a cateterismo vesical permanente.

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URGENCIAS
CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se verifica y confronta con el plan de
cuidados la orden médica suministrada diariamente a cada paciente.
OBJETIVO
Dar un seguimiento y verificar los cambios relacionados con dieta, tratamiento,
exámenes paraclínicos, y conductas a seguir con cada paciente.
INDICACIONES
El chequeo de las órdenes médicas lo realiza el enfermero o el auxiliar de
enfermería encargado del turno bajo supervisión del enfermero
Se hace al inicio de cada turno en la mañana y en la noche.
A cada uno de los pacientes hospitalizados.
EQUIPO
- Historia clínica
- Plan de cuidados kárdex de enfermería
- Tarjeta de líquidos y medicamentos
- Lista de dietas
- Lapicero, lápiz y borrador.
PROCEDIMIENTO
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URGENCIAS
1. Verifique que la orden médica coincida con el plan de cuidados de enfermería

para cada paciente.
2. Realice el chequeo de cada ítem y actualice de inmediato el kárdex con las
indicaciones ordenadas:
Verifica la dieta suministrada y registra en el formato diario de dietas e informa
cambios
Medicamentos: verifique medicamento, dosis, vía, presentación, horario, cambio o
suspensión. Si no hay cambios se coloca la tarjeta de medicamentos en el horario
correspondiente, si hay alguna modificación se rompe la tarjeta y se diligencia
otra.
Líquidos endovenosos: verifique solución ordenada, horario, mezclas que se deben
adicionar y calcule el goteo correspondiente. Si no hay cambios se continúa
manejando la misma tarjeta y si hay modificaciones rompa la tarjeta y diligencie
otra.
Exámenes paraclínicos: tome o informe a la persona encargada.
Otros: actividades de acuerdo a cada paciente, traslado o egreso del paciente,
medidas de aislamiento, etc.
3. Coloca el nombre, apellido, cargo, registro de forma clara y firma.
4. Repita este procedimiento paciente por paciente

BIBLIOGRAFÍA
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URGENCIAS

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CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
DEFINICIÓN.
Es el control exacto de los líquidos administrados y eliminados que el paciente
recibe y pierde por las diferentes vías, para establecer el balance en un periodo
determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas.
OBJETIVO.
- Valorar el estado hidroelectrolítico del paciente.
- Colaborar con el diagnóstico.
- Establecer el tratamiento para desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico.
- Controlar efecto de tratamientos y fármacos.
EQUIPO.
Hoja de control de líquidos, bolígrafo negro y recipiente para ingerir y eliminar
que tenga debidamente marcados los centímetros.
PROCEDIMIENTO:
1. Llene el encabezamiento de la hoja diariamente con los datos completos:
nombre del paciente, número de historia clínica, cama, servicio, fecha.
2. Coloque la hora de registro.
3. Escriba claramente la clase de liquido que se le administra al paciente, la
cantidad exacta y la vía de administración (vía oral, enteral o parenteral). En
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URGENCIAS
pacientes que necesitan control horario: en lo posible utilice bomba de infusión

para su administración y regístrelo administrado por hora; en los que no requieren
control estricto hágalo al terminar cada bolsa infundida.
4. Marque la Bolsa que va a iniciar a infundir con: cantidad, sustancias agregadas
(electrolitos, vitaminas, medicamentos); la hora de inicio y la hora de finalización,
fecha, firma de la persona responsable.
5. Cuantifique y registre los líquidos eliminados por las diferentes vías
(sondas, drenajes, vómito, deposiciones diarreicas, vías urinarias); utilice siempre
un sistema de medición confiable, Registre las características de lo drenando. En
pacientes que requieren control horario deseche y registre lo drenando por hora.
En los que no ameriten control estricto drene las bolsas antes de que se llenen
completamente y al finalizar el turno totalice.
6. En caso de realizar reposiciones de lo eliminado tenga en cuenta descontar lo
administrado por vía oral, o enteral, lo que se ha pasado en irrigación de sondas o
catéteres.
7. Al finalizar el tumo llene la columna de totales sume correctamente tanto lo
administrado como lo eliminado por las diferentes vías, realice el balance restando
a lo administrado lo eliminado. Si el paciente ha recibido más de lo eliminado el
balance es positivo (+), si ha eliminado más de lo administrado el balance es
negativo (-). En balances muy positivos o muy negativos se debe informar al
médico de turno.
8. Realice las anotaciones respectivas en las notas de enfermería en forma clara y
concisa, especificando el total eliminado y administrado con su respectivo balance
y las características de lo drenado. No olvide anotar las medidas correctivas si se
han realizado.
9. Firme al cerrar el balance y al realizar las anotaciones con nombre claro.
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URGENCIAS
10. No olvide las técnicas asépticas en los procedimientos, lavarse las manos antes
y después de cada procedimiento, colocarse guantes cuando lo amerite.
PRECAUCIONES.
ü Explique al paciente y a la familia la importancia de cuantificar todo lo recibido
y eliminado.
ü En lo posible no delegue la medición de los líquidos tanto administrados como
eliminados en el paciente y la familia.

ü No olvide anotar las características de los fluidos evacuados.
ü Marque todas las mezclas por administrar.
ü Informe a tiempo las alteraciones de eliminación identificadas

BIBLIOGRAFÍA

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URGENCIAS
CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES INMOVILIZADOS
DEFINICIÓN
Es la atención que se brinda al paciente que ha sido inmovilizada una extremidad
en una situación de emergencia hasta instaurarse el tratamiento definitivo o como
tratamiento complementario de fracturas.
OBJETIVO
Mantener la inmovilización o estabilización del miembro fracturado, a fin de
mantenerla en reposo, controlar la evolución de las heridas, favorecer la curación
o prevenir complicaciones.
PROCEDIMIENTO:
1. Explique al paciente la importancia de mantener inmovilizado el miembro y
tener la férula limpia y seca si la posee.
2. Lávese las manos y colóquese guantes
3. Observe el miembro comprometido y verifique que no exista anillos, joyas o
que los vendajes no estén muy apretados, y evalúe color, temperatura, pulsos
periféricos, movimiento, sensibilidad y llenado capilar del miembro comprometido.
4. Mantener elevado el miembro afectado para favorecer el retorno venoso, si
no está contraindicado
5. Si hay herida realizar curación y cambio de vendaje, según necesidad.
6. Verificar el estado de las articulaciones comprometidas en la inmovilización
junto con la articulación que esté por encima y por debajo de dicha área.
7. Observar e informar signos de infección, dolor, edema, necrosis, etc,.
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URGENCIAS
8. Se lava las manos

9. Realizar los respectivos registros sobre la valoración realizada.

BIBLIOGRAFIA
1. AGRADO, Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. Primera edición,
1994. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería. Aspromédica.
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URGENCIAS
ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA
OBJETIVO: Unificar criterios para la elaboración de notas de enfermería y llevar

registro de todos los procedimientos, intervenciones o situaciones presentadas
durante el turno.
ALCANCE: Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el

egreso del mismo.
RESPONSABLE: Auxiliar de enfermería del servicio de hospitalización
PROCEDIMIENTO:
1. Mantener este registro en la historia clínica de cada paciente.
2. Realizar en forma clara, corta, concisa, oportuna, completa, en orden secuencial
y cronológico el registro.
3. Diligenciar el encabezamiento en forma completa, sin obviar ningún dato
requerido en el formato y enumerar cada página.
4. Registrar la fecha y hora de elaboración de la nota de enfermería, la cual debe
coincidir con el momento en que sucede el evento (nota intermedia) u hora de
entrega o recibo de turno.
5. Describir: 1. El estado general y de conciencia en que se recibe o entrega el
paciente, 2. Datos subjetivos y objetivos que indiquen cambios físicos y psíquicos
observados, 3. Líquidos, goteos, sondas, drenes, oxígeno, heridas, dieta que se le
esta suministrando etc., 4. Procedimientos de enfermería realizados y actividades
educativas dadas, 5. Valoración adicional por otros profesionales y 6. Evolución del
estado clínico en general
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URGENCIAS
6. Las notas intermedias son registros que se hacen de eventos RELEVANTES

sucedidos en el turno, relacionados con el paciente.
7. Registrar en forma legible el nombre y apellido de la persona que elaboró la
nota, el cargo y el registro profesional. No se aceptan pseudónimos, firmas o
abreviaturas.

BIBLIOGRAFIA
AGRADO, Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. Primera edición,
1994. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería. Aspromédica
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URGENCIAS
ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
OBJETIVO
Establecer una guía por escrito que organiza la información del paciente
individualizada, continua y orienta las actividades a realizar en el cuidado del
paciente.
ALCANCE Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el

egreso del paciente del mismo.
RESPONSABLE: Enfermero o auxiliar de enfermería bajo supervisión.
PROCEDIMIENTO:
1. Diligenciar el formato establecido del plan de cuidados de enfermería para cada
paciente, los datos de identificación y demográficos con tinta negra.
2. Realizar valoración cefalocaudal del paciente y complementar información con
datos de historia clínica y resultados de paraclínicos.
3. Revisar órdenes médicas, interpretar y trascribir en los formatos
correspondientes: líquidos, tarjetas de medicamentos y relación de dietas.
4. Actualizar o ajustar el plan de cuidados de enfermería de acuerdo a la evolución
clínica del paciente en cada turno.
5. Trascribir el contenido de las tarjetas de los medicamentos ordenados por el
médico al paciente, determinando fecha de iniciación, nombre, dosis, vía de
administración.
6. Registrar el día, mes y año en que se efectúa la suspensión de un medicamento
y romper la tarjeta del medicamento suspendido
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URGENCIAS
7. Colocar el plan de cuidados de enfermería en el kárdex, el cual debe

permanecer en la estación de enfermería

BIBLIOGRAFIA
1. AGRADO, Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. Primera
edición, 1994. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería.
Aspromédica.
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URGENCIAS
ENEMAS EVACUANTES
DEFINICIÓN.
Es el procedimiento mediante el cual se introduce por vía rectal o por estomas de
colostomías un volumen de líquido para eliminar heces de colon
OBJETIVO.
Limpiar el intestino y facilitar la evacuación intestinal.
INDICACIONES:
- Preparar al paciente para exámenes radiológicos, cirugías o procedimientos
especiales.
- En caso de estreñimiento crónico.
- Administrar medicamentos.
EQUIPOS:
- Kit de enema
- Guantes desechables, gasas, atril, papel higiénico.
PROCEDIMIENTO:
1. Requisitos previos: cerciórese de la prescripción médica.
3. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente.
4. Preparación de la solución prescrita.
5. Explique el procedimiento al paciente y bríndele privacidad.
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URGENCIAS
6. Coloque caucho protector a la cama.

7. Colóquese los guantes.
8. Coloque el recipiente o bolsa de hule en el atril, a una altura de unos 40 cm
aproximadamente por encima de la cama.
9. Coloque al paciente en posición de Sims.
10. Separe los glúteos con la mano izquierda e introduzca la sonda de 2 a 3 cm
lentamente.
11. Proceda a administrar la solución a unos 37ºC aproximadamente y lentamente.
12. Indique al paciente que contraiga los glúteos mientras pasa la solución.
13. Haga que el paciente cambie de posición durante el procedimiento (posición
supina y lateral derecha).
14. Retire la sonda y aconseje al paciente que retenga la solución durante 5 ó 10
minutos.
15. Coloque el pato al paciente o si puede ir al baño llévelo, acérquele el papel
higiénico y observe las características de la deposición.
16. Indique al paciente que realice higiene del aparato genitourinario.
17. Deseche los elementos no reutilizables y quítese los guantes.
18. Recoja el material utilizado y ventile la habitación.
20. Realice el registro correspondiente en las notas de enfermería.
CUIDADO CON LOS RECURSOS MATERIALES.

Siempre que sea posible se utilizará material desechable, estará garantizada la
limpieza y desinfección del irrigador, siendo recomendable su esterilización
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URGENCIAS
RECOMENDACIONES:
- Vigilar signos de deshidratación como sequedad en las mucosas, hipotensión,
taquicardia.
- Tomar signos vitales.

BIBLIOGRAFIA

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URGENCIAS
GLUCOMETRÍA
PROPÓSITO:
Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia, aumentar la
eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería.
DEFINICIÓN:
Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras
reactivas y lectura visual o instrumental.
OBJETIVO:
1. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar.
EQUIPO:
Bandeja con:
ü tiras reactivas
ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril
ü alcohol
ü Torundas
ü solución salina
ü papel absorbente
ü reloj con seguro.
ü Glucómetro.
PROCEDIMIENTO
1. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente.
2. Prender el glucómetro.
3. Inserte la tira reactiva al glucómetro
4. Lávese las manos y colóquese guantes. Explique el procedimiento al
paciente.
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URGENCIAS
5. Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la

yema del dedo. En el RN utilice el talón.
6. Realice limpieza del dedo con una torunda de algodón con alcohol y deje
secar.
7. Puncione el área lateral de la yema del dedo con la lanceta.
8. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota).
9. Toque ligeramente la zona reactiva de la tira con la gota de sangre,
rellenándola toda.
10. Presioné la zona de punción con el algodón.
11. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. y registre la
lectura que suministra el glucómetro
12. Si la glucosa es menor de 60 y/o mayor de120mg/dl. Informe
inmediatamente al médico.
14. Realice el correspondiente registro.
15. Si utiliza solo la tira reactiva realice pasos de 1 – 7 y luego: Aplique la
sangre sobre la tira cubriendo completamente el área reactiva
16. Continúe pasos 10
17. Espere 60 segundos, lave y seque suavemente el área reactiva con papel
absorbente
18. Continué pasos 12 a 14
PRECAUCIONES:
ü No partir las tiras de hemoglucotes.
ü Mantener las tiras dentro del recipiente.
ü No manipular las tiras en el aérea reactiva.
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URGENCIAS
ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva.

Porque cada recipiente trae su respectiva codificación.
BIBLIOGRAFIA

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URGENCIAS
GLUCOMETRÍA
PROPÓSITO:
Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia, aumentar la
eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería.
DEFINICIÓN:
Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras
reactivas y lectura visual o instrumental.
OBJETIVO:
2. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar.
EQUIPO:
Bandeja con:
ü tiras reactivas
ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril
ü alcohol
ü Torundas
ü solución salina
ü papel absorbente
ü reloj con seguro.
ü Glucómetro.
PROCEDIMIENTO
1. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente.
2. Prender el glucómetro.
3. Inserte la tira reactiva al glucómetro
4. Explique el procedimiento al paciente.
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URGENCIAS
5. Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la

yema del dedo. En el RN utilice el talón.
6. Realice limpieza del dedo con alcohol y deje secar.
7. Pinché el área lateral de la yema del dedo con la lanceta.
8. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota).
9. Toque ligeramente la tira reactiva la zona reactiva de la tira con la gota de
sangre, rellenándola toda.
10. Presioné la zona de punción con el algodón.
11. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. y registre la
lectura que suministra el glucómetro
12. Si la glucosa es menor de 60 y/o mayor de120, Informe inmediatamente al
médico.
14. Realice el correspondiente registro.
PRECAUCIONES:
ü No partir las tiras de glucometría.
ü Mantener las tiras dentro del recipiente.
ü No manipular las tiras en el aérea reactiva.
ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva.
Porque cada recipiente trae su respectiva codificación.

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URGENCIAS
BIBLIOGRAFIA

LAVADO CLINICO DE LAS MANOS
DEFINICION
Procedimiento básico por el cual se hace una fricción breve y enérgica de las
superficies de las manos enjabonadas seguidas por un enjuague con un chorro de
agua.
OBJETIVOS
ü Eliminar la suciedad superficial y descamaciones de la piel.
ü Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel.
ü Prevenir y/o reducir la incidencia de infecciones cruzadas
Frecuencia de lavado de manos:

- Antes de iniciar el turno
- Antes de estar en contacto con un paciente susceptible a infectarse como los
inmunocomprometidos y los recién nacidos.
- Antes y después de manipular heridas quirúrgicas, traumáticas o asociadas al
uso de un artefacto o aparato invasivo.
- Después de situaciones donde pudo haber ocurrido contaminación de las
manos, especialmente las que incluyen contacto con membranas mucosas, sangre,
líquidos corporales, secreciones o excreciones.
- Después de estar en contacto con un paciente infectado.
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URGENCIAS
- Después de atender a cada paciente, para evitar las infecciones cruzadas.

- Antes de preparar medicinas y/o alimentos.
- Después de satisfacer necesidades fisiológicas.
- Al finalizar el turno.
EQUIPO
- Lavamanos
- Jabón líquido o isodine espuma
- Toallas preferiblemente desechables; si se utilizan de tela deben estar bien
limpias y se deben cambiar en cada turno.
PROCEDIMIENTO
1. Retírese los anillos y el reloj abra la llave y mójese las manos
2. Vierta jabón líquido desinfectante en la palma de las manos.
3. Friccione el jabón en las palmas de las manos hasta que haga abundante
espuma mínimo 20 segundos; luego ubique mano derecha sobre la palma
izquierda con los dedos entrelazados y viceversa, friccione espacios interdigitales
palma con palma con los dedos entrelazados, frote las yemas hacia un lado y hacia
otros sobre cada palma.
4. Enjuague las manos con abundante agua para eliminar totalmente el jabón.
Mantenga las manos elevadas. Evite sacudirse para retirar el exceso de agua.
5. Séquese las manos con una toalla limpia preferiblemente desechable
6. Cierre la llave, evitando al máximo el contacto con ésta, para ello puede utilizar
una toalla de papel.
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URGENCIAS
7. Cuando el lavado de manos se repite en intervalos de menos de 30 minutos, se

puede prescindir del segundo enjabonado excepto cuando se ha estado en
contacto con material infectado, secreciones o excreciones
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URGENCIAS
PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES
1. Si sus manos tocan el lavamanos o cualquier otro objeto contaminado repita el
procedimiento completamente.
2. El lavado de manos debe realizarse incluso cuando se usan guantes. Después de
30 minutos con guantes, hay reaparición de gérmenes en la piel.
3. El lavado de manos debe hacerse al tener contacto directo con el paciente, al
efectuarle diferentes procedimientos y al atender a otros pacientes.
4. Para evitar resequedad en las manos por el frecuente lavado se recomienda el
uso de cremas humectantes al finalizar el turno.
5. El lavado de manos es un componente básico e importante de la higiene del
personal que atiende a los pacientes.

BIBLIOGRAFIA
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URGENCIAS
LAVADO GÁSTRICO
DEFINICIÓN:
Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estomago
con el propósito de limpiar y extraer el contenido gástrico mediante una sonda
naso u oro gástrica.
OBJETIVOS:
1. Evitar riesgos vitales al paciente derivados de la absorción gástrica de agentes
nocivos.
2. Evitar la absorción del contenido gástrico.
RESPONSABLES: médico o enfermero de turno
INDICACIÓN:
Todo paciente que requiera irrigar y aspirar la cavidad gástrica.
Valoración:
ü Valore el estado de conciencia y signos vitales del paciente.
ü En caso de hemorragia evalué cantidad y características del contenido gástrico.
ü Evalué características (cantidad y calidad) de la ingesta, previo al lavado y
tiempo transcurrido.
EQUIPO:
Bandeja con:
ü Sonda naso gástrico.
ü Guantes
ü Xilocaina jalea.
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URGENCIAS
ü S.S.N. 0.9% (cantidad según indicación).

ü Esparadrapo.
ü Venoclisis (macrogotero, si se requiere).
ü Riñonera.
EDUCACIÓN:
ü Explique al paciente signos y síntomas que se puedan presentar después del
procedimiento.
ü Como evitar desplazamientos si la sonda es permanente.
PROCEDIMIENTO
1. Alistar el equipo
2. Explique el procedimiento y las molestias que ocasiona al paciente y
familiares.
3. Controle signos vitales
4. Lávese las manos y colóquese guantes
5. Coloque al paciente en posición semisentado.
6. Mida la sonda desde la nariz al lóbulo de la oreja y luego al apéndice
xifoides.
7. Lubrique la sonda con xilocaina jalea e introdúzcala por un orificio nasal,
compruebe la ubicación de la sonda en el estomago aspirando el contenido
gástrico con una jeringa de 20 cc, o inyecte con una jeringa aire y auscultar soplo
en cavidad gástrica.
8. Comience a pasar lo solución salina normal a través de la sonda con jeringa
o mediante venoclisis, luego vacié el contenido a caída libre (en la riñonera),
aspirando con jeringa o hacia una bolsa de drenaje.
9. Use solución fisiológica helada si el lavado es para cohibir hemorragias.
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URGENCIAS
10. Administrar antídotos si es la indicación (Eje: carbón activado)

11. Controle el estado de conciencia y signos vitales del paciente.
12. Retire suavemente la sonda o déjela instalada según indicación.
13. Deje descansar al paciente hasta que los signos se establezcan.
14. Retire el equipo, lave, seque y organice.
15. Retírese los guantes y lávese las manos.
16. Registre en las notas de enfermería, fecha, hora, persona responsable,
cantidad de líquido administrado y drenado, características, cantidad de contenido
gástrico y otras observaciones.
17. Mantenga al paciente en observación y controle signos vitales.

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URGENCIAS
MANEJO DE HERIDAS
DEFINICIÓN
Procedimiento mecánico que permite la remoción de secreciones, de tejido
necrótico y desvitalizado proveniente de la herida.
OBJETIVOS
1. Identificar los procedimientos específicos del cuidado de las heridas, respecto a
infección, necrosis, exudado y profundidad de la herida.
2. Describir las acciones de enfermería y las precauciones respecto al manejo de
las heridas.
1. MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS
Tipos de heridas:
1.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales y limpias que son producidas en el
acto quirúrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por
arma cortante.
1.1.2. Herida Incisa suturada

PROCEDIMIENTO
1. Inspeccione diariamente la herida.
2. Si la herida no presenta signos de infección (edema, exudado, eritema calor
local.) consérvela integra, no desprenda el Micropore hasta el momento de
retirar los puntos de sutura.
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URGENCIAS
3. En presencia de signos de infección manéjela como herida infectada.

1.2 Herida incisa no suturada
EQUIPO
· Un par de guantes
· Esparadrapo
· Apósitos
· Gasas
· Solución salina
· Bolsa de desechos
PROCEDIMIENTO
3. Colóquese los guantes.
4. Retire el apósito.
5. Inspeccione la herida
6. Irrigue la herida con SSN 0.9%
1.1.3. Herida con tejido necrótico

El tejido muerto puede aparecer en una herida por diferentes causas: producto de
una lesión original, o aparecer más tarde; una sutura demasiado apretada puede
dañar el tejido que une, o los bordes de la herida unidos con demasiada tensión, el
aporte sanguíneo disminuye y se producirá necrosis. La infección es otra causa de
muerte de los tejidos. Ante la presencia de tejido necrótico tenga en cuenta los
pasos a seguir en la técnica de curación dependiendo del tipo de herida y realice
desbridamiento del tejido necrótico así:
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URGENCIAS
Ø Agregue al equipo:
· Hoja de bisturí Nº 15
· Xilocaina simple al 2%
PROCEDIMIENTO
1. Remoje con SSN 0.9% antes de realizar la curación y trate de separar los
bordes.
2. Realice incisiones transversales sobre el tejido necrosado.
2. MANEJO DE LA HERIDA INFECTADA

La presencia de pus, tejido necrosado y desvitalizado determinan un manejo
diferente, donde no solo hay que tener en cuenta la limpieza de la herida, sino
también el desbridamiento, la frecuencia de las curaciones y la toma de cultivos
para orientar un tratamiento antibiótico adecuado.
2.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales que son producidas en el acto
quirúrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma
cortante, las cuales presentan signos de infección tales como enrojecimiento, calor
local, salida de material purulento, dolor y edema.
2.1.2 Herida Incisa suturada con signos de infección:

EQUIPO
· Un par de guantes limpios y otro de estériles
· Esparadrapo
· Apósitos
· Gasas
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URGENCIAS
· Solución salina
· Bolsa de desechos
PROCEDIMIENTO
3. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse
salpicaduras.
4. Retire el material que cubre la herida y deséchelos en bolsa plástica.
5. Colóquese los guantes estériles.
6. Inspeccione la herida
7. Limpie el área con solución yodada con movimientos circulares del centro hacia
afuera.
8. Deje secar.
9. Deseche los guantes.
Sí observa la herida con hematoma:

a. Lávese las manos
b. Explique el procedimiento al paciente.
c. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse
salpicaduras.
d. Retire el material que cubre la herida y deséchelo en bolsa plástica.
e. Colóquese los guantes estériles.
f. Inspeccione la herida
g. Retire uno o dos puntos evacuando la sangre y los coágulos.
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URGENCIAS
h. Realice hemostasia.
i. Coloque apósito compresivo sujeto con esparadrapo de tela.
j. Revise diariamente la herida.
Opciones de manejo:
1. Efectúe limpieza de la herida con gasa impregnada en SSN 0.9% desde la
punta hasta el fondo o del centro hacia afuera. Lavar desde el área menos
contaminada a la más contaminada. Descartar la gasa en cada limpieza.
2. Seque la piel circundante con gasa estéril seca.
3. Coloque apósito seco si la herida tiene poco exudado y sujételo con
Micropore.
4. Deseche los guantes

BIBLIOGRAFIA

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URGENCIAS
MONITORIA FETAL
DEFINICIÓN.
Es el registro continúo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal (F.C.F.) y de la
actividad uterina materna (A.U.), mediante el cual se puede valorar la respuesta a
las contracciones uterinas.
OBJETIVOS:
- Evaluar el bienestar fetal anteparto e intraparto.
- Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal.
INDICACIONES:
Maternas
- Eclampsia o preeclampsia
- Diabetes.
- Antecedentes de mortinatos.
- Embarazo múltiple.
- Hemorragias.
- Embarazos prolongados.
- Trabajo prolongado del parto
- Ruptura prematura de membrana (RPMO).
- Sensibilización de RH.
- Edad materna >35 o <16 años
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URGENCIAS
Fetales
- Enfermedad renal.
- Retardo en el crecimiento intrauterino (RCI).
- Oligohidramnios.
- Disminución de la actividad fetal.
- Problemas de perfusión placentaria.
EQUIPO:
- Monitor con todos sus elementos.
- Gel transductor.
- Camilla.
- Tensiómetro.
- Fonendoscopio.
- Estabilizador de voltaje.
- Gasa o servilleta.
PROCEDIMIENTO:
1. Organice el equipo a utilizar.
2. Explique previamente el procedimiento al paciente.
3. Tome SV a la madre al inicio del procedimiento.
4. Coloque a la paciente en posición semifowler.
5. Localice el corazón del feto, sitio de mayor fondo de auscultación de FCF y
coloque el transductor correspondiente US (aplique gel).
6. Localice el fondo del útero y coloque el transductor “toco”. (no aplique gel).
7. Indique a la paciente cómo registrar los movimientos fetales.
8. Inicie el registro de monitoria anotando los signos vitales de la gestante.
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URGENCIAS
9. Pulse el botón cero de contracciones para quitar la carga previa ejercida por la
tensión de la correa y programe el trazo de contracciones el menor nivel basal en
la impresión y el visor A.U. (programado a un 20% en los aparatos
convencionales).
10. El indicador de episodios debe sujetarlo en la mano la gestante, indíquele que
pulse el botón cuando sienta que el feto se mueve.
11. Para comenzar la impresión pulse y suelte el botón de encendido de la
impresión.
12. Continúe el registro al menos por un período de 20 minutos.
13. Realice las anotaciones en los registros correspondientes (nombre, edad,
entidad, fecha)
14. Retire los transductores y limpie el gel del abdomen de la gestante. Ayude a la
gestante a incorporarse (decúbito lateral, sentada y luego de pie) si no hay
contraindicaciones.
15. Observe signos de hipotensión, mareo, taquicardia. Informe cambios.
16. Apague el monitor, desprenda el resultado, organice y deje limpio el lugar
correspondiente.
17. Marque el resultado con los datos de la paciente, fecha, hora en que se realizo,
antecedentes gineco-obstétricos.
18. Entregue el resultado al médico de turno para lectura y realice el registro en las
notas de enfermería.
19. Si es solicitado por consulta externa pida a la paciente que lo entregue al
médico que lo ordeno o al médico de turno.
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URGENCIAS
RECOMENDACIONES:
ü Pida a la gestante que ingiera algún tipo de bebida calórica por lo menos 30
minutos antes de la prueba si no hay contraindicación médica.
ü Vigile y acompañe a la paciente durante todo el registro.
ü Verifique que el monitor esté conectado a un estabilizador de voltaje.
ü Evite el desperdicio de papel.
Desinfección: los transductores se limpian con un paño suave humedecido CON

ALCOHOL.

BIBLIOGRAFIA

1994. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería.
ASPROMÉDICA
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URGENCIAS
NEBULIZACIONES
DEFINICIÓN
Es la generación de micropartículas en forma de aerosol en donde se puede
incorporar medicamentos para ser inhalados por el tracto respiratorio.
OBJETIVOS
• Conseguir efecto broncodilatador, antinflamatorio, mucolítico dependiendo del
medicamento.
• Fluidificar secreciones.
VENTAJAS
• Requiere dosis proporcionalmente menores para lograr su efecto terapéutico.
• Acción rápida.
• Menos efectos colaterales
• Vía de administración simple
EQUIPO
• Máscara de aerosolterapia
• kit de micronebulización adulto o pediátrico
• Compresor de aire – bala de oxigeno
• SSN 0.9% y/o medicamento
• Jeringa
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URGENCIAS
PROCEDIMIENTO
2. Explíquele el procedimiento al paciente.
3. Abra el paquete estéril donde viene el micronebulizador con su respectiva
manguera lisa y la máscara de aerosolterapia cuidando de no contaminar el
equipo.
4. Conecte el medidor del flujo a una fuente de oxigeno o al compresor y
compruebe su funcionamiento.
5. Conecte el micronebulizador con la solución ya preparada al flujómetro con
un flujo no mayor a 6 lts.
6. Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. Agite las bandas
de sujeción y moldee la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz.
7. Observe al paciente.
8. Ausculte al paciente.
10. Registre el procedimiento.
RECOMENDACIONES
• Explicarle el procedimiento al paciente y/o a su familia mejora la tolerancia al
tratamiento y reduce la ansiedad.
• Controlar la posición correcta del paciente y de la máscara de aerosolterapia.
• Comprobar el buen funcionamiento de los equipos.
• Evaluar la presencia de síntomas como sudoración, nauseas, vomito, aumento
de frecuencia cardiaca, aumento de frecuencia respiratoria, palidez.
• Registrar el procedimiento y hacer los informes correspondientes en la historia
clínica del paciente.
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URGENCIAS

BIBLIOGRAFIA

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URGENCIAS
NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE REMITIDO
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se realiza los registros correspondientes
desde que egresa el paciente de la institución remitente hasta el ingreso a la
institución de referencia.
OBJETIVOS
· Evalua
r el estado del paciente durante el traslado y la condición final de éste a la entrega
a la institución de referencia.
· Manej
ar un registro de insumos gastados durante el traslado.
RESPONSABLE
Médico rural, enfermero rural y/o auxiliar de enfermería de disponibilidad
PROCEDIMIENTO
1. Verifica en la orden médica los registros correspondientes en la historia clínica.
2. Se recibe el formato de remisión correctamente diligenciado.
3. Verifique en el formato de remisión la institución que recibe y la persona que
realizó la admisión del paciente.
4. Se traslada al paciente en camilla o según necesidad, hacia la ambulancia
5. Lleva la hoja de remisión y el formato de Nota de traslado el cual debe ser
diligenciado durante este proceso.
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URGENCIAS
6. Realiza la entrega respectiva del paciente a la institución de referencia con la

copia de la remisión y hace firmar la copia original por la persona que lo recibe.
Durante este proceso se comenta el estado del paciente y el motivo de remisión.
7. El personal encargado de la remisión trae el formato de remisión original
firmado junto al formato de traslado el cual se anexa en un folder que se
encuentra en el servicio de urgencias. Además a la nota de traslado la persona
encargada de facturación fotocopia este registro para crear una factura de cobro
de los insumos gastados.
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URGENCIAS
PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO
OBJETIVO
Diligenciar y gestionar el trámite correcto del ingreso y egreso del paciente al
servicio de hospitalización.
ALCANCE
Desde que se expide la orden médica de ingreso o egreso del servicio de
hospitalización, hasta cuando el paciente es ubicado en una cama o egresa de la
institución
RESPONSABLE:
Médico y/o auxiliar de enfermería de urgencias y salas de hospitalización
DEFINICIONES:
Ingreso: Acto de ser admitido en una institución para acceder a los servicios de
salud.
Orden médica de hospitalización: Formato con el nombre del paciente, diagnóstico,
servicio y cama al cual se hospitaliza y de donde egresa, firma del médico que se
hace responsable del paciente, durante la hospitalización.
Orden médica de egreso: Formato que se diligencia en la nota de evolución y de
orden médica con el nombre del paciente, diagnóstico, servicio y motivo de
egreso, firma del médico responsable del paciente.
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URGENCIAS
Egreso: acto mediante el cual el paciente sale de la institución, la cual se clasifica

por: alta médica, alta voluntaria, paciente fallecido, paciente trasladado, paciente
fallecido.
PROCEDIMIENTO DE INGRESO
1. Asignación de cama previa revisión de la disponibilidad de camas libres y según
la necesidad de cada paciente.
2. Al ingreso del paciente al servicio de hospitalización: saludar y revisar el usuario
rápidamente verificar el estado de conciencia, de la piel, el funcionamiento de
líquidos, medicamentos, oxigeno, sondas y drenes.
3. Colocarlo en la cama y organizarlo para que quede confortable.
4. Informar al paciente y su familia sobre la normatividad del servicio.
5. Organizar la historia clínica del paciente: se debe verificar que la historia clínica
esté completa y los registros estén correctamente diligenciados.
6. Organizar una nueva historia clínica con todos los formatos necesarios, los
exámenes de laboratorio actuales y archivar en la carpeta el resto de la historia
clínica.
7. Elaborar nota de enfermería de ingreso registrando en forma cefalocaudal las
observaciones del estado de salud del paciente; los líquidos, medicamentos,
sondas, drenes y su funcionamiento.
8. Realizar la apertura de registros de control de signos vitales, líquidos y de
tratamiento respectivos.
9. Diligenciar el formato de identificación del paciente, registrando los datos que
solicita el formato y colocándolo en la identificación en el cuarto del paciente.
10. Elaborar el Plan de Cuidados de Enfermería según orden médica y de acuerdo
a los requerimientos del paciente. Ubicarlo en el lugar respectivo.
11. Informar al médico hospitalario del ingreso del paciente
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URGENCIAS
12. Informar a la persona encargada del suministro de dietas mediante aviso

verbal o telefónico y solicitar la dieta ordenada
13. Realiza registro en libro de ingreso y de pacientes.
PROCEDIMIENTO DE EGRESO
1. Verificar en la orden médica el egreso del paciente
2. Informar al paciente y/o familiares la salida del servicio.
3. Se brinda orientación individualizada a cada paciente y/o familia sobre las
recomendaciones a tener en cuenta, el motivo de salida, los controles
programados, etc.
4. Organizar las pertenencias del paciente y realizar entrega a él o su familiar.
5. Realizar el registro correspondiente en la nota de enfermería y en el libro de
egreso de pacientes.

BIBLIOGRAFIA

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URGENCIAS
PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA
DEFINICIÓN.
La penicilina es un antibiótico bacteriolítico de amplio espectro que actúa
preferentemente sobre estreptococo, estafilococo, neumococo, gonococo,
meningococo, y otros.
MECANISMO DE ACCIÓN.
La penicilina actúa sobre la formación de la pared celular de las bacterias,
destruyendo la membrana bacteriana, produciendo su muerte.
REACCIONES ADVERSAS:
- Tromboflebitis en aplicación endovenosa.
- Reacciones de hipersensibilidad como:
· Erupciones cutáneas, eritematosas.
· Crisis de asma bronquial.
· Edema de la glotis.
· Shock anafiláctico
· Dosis muy elevadas de penicilina sódica pueden producir insuficiencia
cardiaca y alteraciones del sistema nervioso.
OBJETIVO.
Verificar si el paciente es alérgico a la penicilina.
EQUIPO:
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URGENCIAS
- 1 frasco de penicilina de 1 000.000 de unidades.

- Agua destilada.
- 1 jeringa de 10cc
- 1 jeringa de tuberculina.
- Alcohol
- Algodón.
- Tarro de desechos y guardián.
TÉCNICA PARA DILUIR LA PENICILINA.
1. Se diluye el contenido de un frasco de 1.000.000 de unidades en 10 ml de agua
destilada.
2. Se extrae 1 ml que equivale a 100.000 unidades y se diluye nuevamente en 9
ml de agua destilada.
3. Se extrae 1 ml que equivale a 10.000 unidades y se diluye en 9 ml de agua
destilada.
4. Se extrae 1 ml que equivale a 1000 unidades y se diluye en 9 ml de agua
destilada.
5. De esta dilución se inyecta por vía intradérmica 0.1 ml que equivale a 100
unidades.
PROCEDIMIENTO:
1. Alistar el equipo.
2. Interrogar al paciente y/o familiares sobre si se han colocado antes o si tiene
antecedentes alérgicos a la penicilina.
3. Informe al paciente sobre el procedimiento.
5. Póngase guantes.
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URGENCIAS
6. Extraiga 0.1 ml de la dilución con una jeringa de tuberculina.

7. Descubra la cara anterolateral del antebrazo.
8. Limpie la piel con alcohol en el borde superior del tercio medio del antebrazo e
inyecte intradérmicamente 0.1 ml de penicilina dejando una pápula.
9. Mantenga al paciente en observación durante 20 minutos.
10.Después de 20 minutos observe la reacción local (intradermoreacción).
11.Se considera positiva si se encuentra eritema, induración, enrojecimiento o
cualquier otra reacción.
12.Si la reacción es negativa comenzar con el tratamiento indicado.

BIBLIOGRAFIA

ASPROMÉDICA
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URGENCIAS
RECIBO Y ENTREGA DE TURNO DE ENFERMERÍA
OBJETIVO:
Informar los cambios físicos y emocionales más relevantes en relación con la
evolución del estado de salud y los cuidados de enfermería realizados.
ALCANCE: desde el momento en que se recibe el turno hasta cuando se hace

entrega del turno
RESPONSABLE: Enfermero en el turno de la mañana junto al auxiliar de

enfermería, y en el turno de la noche se hará entre los auxiliares de enfermería.
PROCEDIMIENTO:
1. Saludar los pacientes
2. Iniciar la entrega mencionando el nombre, cama, diagnósticos médicos.
3. Informar las apreciaciones subjetivas y objetivas de enfermería.
4. Informar los signos vitales normales y alterados.
5. Informar y verificar: control de líquidos administrados y eliminados,
medicamentos, dieta suministrada, sondas.
6. Verificar fecha, hora y estado de equipos conectados al paciente o de invasión
directa.
7. Informar y verificar reporte de glucometría
8. Informar y verificar el estado de la piel, presencia de heridas, tamaño,
condiciones, curación y evolución.
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URGENCIAS
9. Verificar el estado de la higiene y demás datos objetivos mencionados en la

entrega.
10. Informar acerca de los procedimientos médicos y de enfermería realizados.
11. Informar sobre exámenes de laboratorio y demás paraclínicos tomados y los
pendientes.
12. Informar acerca de procedimientos pendientes.

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URGENCIAS
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)
PROPÓSITO:
Brindar atención médica y de enfermería especializada, de forma oportuna y

coordinada para salvar la vida del afectado ante un estado de verdadera urgencia,
evitando consecuencias fatales.
DEFINICIÓN:
RCCP: Es el conjunto de maniobras y procedimientos que se llevan acabo en el

paciente con muerte clínica con el fin de reestablecer la respiración y circulación
que garantice un mínimo de oxigeno a órganos vitales especialmente el cerebro,
mientras se corrige la alteración fisiopatologica del cuadro clínico.
OBJETIVOS:
1. Proteger y restaurar las funciones cerebrales con base en el establecimiento
de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias.
2. Preservar las funciones vitales básicas en un individuo.
3. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas, asegurando el paso del aire hacia
los pulmones.
4. Hacer circular artificialmente la sangre con el masaje cardiaco, para que se
mantenga la oxigenación de las células del organismo.
5. Prevenir la complicación durante las maniobras RCP, como fracturas óseas y/ o
rotura de órganos internos.
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URGENCIAS
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URGENCIAS
INDICACIONES:
Pacientes en paro cardio-respiratorio o inminencia de paro cardio-respiratorio.
EQUIPO:
Recurso Humano (Mínimo):
ü Médico general y rural
ü Enfermero
ü Auxiliar de enfermería #1 (urgencias u hospitalización)
ü Auxiliar de enfermería #2 (urgencias u hospitalización)
Recursos Materiales:
ü Primordial un carro de paro bien dotado
ü Tijeras o bisturí
ü Guantes
ü Cánulas traqueales (varias)
ü Tubos traqueales (varios)
ü Sonda Nelaton (varias)
ü Jeringas (varias)
ü Esparadrapo
ü Laringoscopio, diferentes valvas (con pilas)
ü Gel conductor
ü Ambú con mascarilla
ü Xilocaína gel
ü SNG
ü Tabla de paro
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URGENCIAS
ü Guía para tubo orotraqueal

ü Yelcos, equipo de venoclisis
Equipo:
ü Desfibrilador
ü Aspirador manual y al vacio
ü Ambú conectado a fuente de oxigeno y mascarillas (varias)
ü Monitor electrocardiográfico
ü Electrocardiógrafo
ü Equipo de oxigenoterapia.
Medicamentos (Mínimo):
ü Adrenalina 10 ampollas
ü Atropina 10 ampollas
ü Xilocaína simple 2% 1 frasco
ü Bicarbonato de sodio 10 ampollas
ü Cloruro de calcio 10 ampollas
ü Isoptin (verapamilo) 3 ampollas
ü Midazolan 3 ampolla
ü Sulfato de Magnesio 10 ampollas
ü Amiodarona 3 ampolla
ü Oxigeno.
PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES:
ü El personal que participa en la RCP debe estar debidamente preparado y
motivado.
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URGENCIAS
ü El equipo de RCP (Humano) debe permanecer en el servicio, en caso de

ausencia se debe reasignar personal y funciones.
ü El tiempo de respuesta del equipo es inversamente proporcional al éxito del
procedimiento.
ü Mantener equipos continuamente conectados para evitar descargas en su
batería al momento de utilizarlos.
ü Al recibo de turno revisar: funcionamiento del laringoscopio, mantener sonda
nelaton conectada al aspirador y medicamentos completos según la guía.
ü Durante el procedimiento verificar que el tórax del paciente se expanda durante
la insuflación y se deprima durante la exhalación.
ü La ventilación no debe coincidir con la compresión torácica por el peligro de
distensión gástrica, regurgitación y broncoaspiración.
ü Si el paciente esta intubado se puede dar la ventilación y la compresión
simultánea con una frecuencia de 12 x minuto.
ü Evaluar cada 3 minutos al paciente durante la reanimación.
ü Instruir al personal de enfermería permanentemente.
ü Organizar al personal previamente capacitado y familiarizado con el carro de
emergencia, el cual debe ser revisado a diario.
ü Mantener la calma y actuar en forma segura y rápida.
ü Para establecer una vía venosa, preferir la mediana basílica y/o la mediana
cefálica con yelco #18 o 16 de grueso calibre y dejar una solución isotónica para
permeabilizar.
ü Registrar la hora de inicio de las maniobras y el tiempo en que se inician los
fármacos.
PROCEDIMIENTO
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URGENCIAS
1. Compruebe que el paciente está en apnea y no presenta pulso. Mire la hora.

2. Dé la alarma para que acuda ayuda, mediante el código establecido usado en la
institución (timbre, viva voz u otros).
3. Coloque al paciente en posición supina con el cuello en hiperextensión.
4. Retire elementos que obstruyan la vía aérea como prótesis, alimentos, coágulos
u otros.
5. Coloque la cubierta protectora facial o mascarilla facial desechable para RCP,
sobre la cara del paciente e inicie la respiración asistida, boca a boca, boca a nariz
o boca a estoma, según corresponda. Respire profundamente e insufle 4 veces en
forma continua; si tiene a mano coloque cánula de Guedell y ventile con ambú.
6. Palpe pulso carotídeo; si está presente continué con el apoyo ventilatorio una
(1) respiración cada cinco (5) segundos
Si el pulso carotídeo no está presente coloque al paciente sobre superficie dura
e inicie el masaje cardíaco externo mediante compresión toráxica.
7. Para el masaje cardíaco, coloque la región hipotenar de la mano sobre el tercio
medio del esternón y la otra mano sobre la primera mano, mantenga los dedos
separados del tórax, los codos estirados y los hombros sobre las manos. Ejerza
presión suficiente para deprimir 4 a 5 cm el esternón.
8. Si actúa un resucitador, alternar 2 insuflaciones de pulmón con 15 compresiones
toráxicas
Si actúan 2 resucitadores la frecuencia es de 1 insuflación por 5 compresiones
toráxicas
No interrumpir el masaje para dar ventilación
1. Para evaluar la efectividad de las maniobras de RCP evalúe:
Presencia de pulso femoral.
Reducción del tamaño de las pupilas.
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URGENCIAS
Expansión simétrica del tórax.

Coloración y temperatura de la piel.
10 La integración del personal preparado y llegada de equipos como carro de paro,
monitor, desfibrilador, oxígeno y aspiración, dará inicio a las maniobras avanzadas
11. Permeabilizar un mínimo de dos accesos venosos periféricos de grueso calibre
(catéter numero 18 ó 20)
12. Preparar el material para la intubación endotraqueal y aspiración de
secreciones:
Aspirar al paciente y colaborar en la instalación del tubo endotraqueal (TET)
Fijar el TOT con esparadrapo
13 Continué respiración asistida a través del TET con ambú conectado a oxigeno,
100%, a 12 – 15 L por minuto
14. Instalar monitor cardiaco (seguir instrucciones para este procedimiento)
Guarde los envases de los fármacos administrados para su registro y reposición al
finalizar el procedimiento
15. Preparar y administrar soluciones y medicamentos indicados por el médico a
través de la vía IV, o endotraqueal respetando tiempo de administración, dilución e
incompatibilidad de los medicamentos.
16. Si es necesario desfibrilar al paciente se debe preparar el equipo desfibrilador
17. Preparar equipo e instalar sonda nasogástrica y / o sonda Foley según
indicación medica
18. Evaluar frecuentemente la presencia de actividad cardiaca y respiración
espontánea
19. Durante las maniobras tomar exámenes de laboratorio indicados
20 Registra durante las maniobras, los siguientes datos:
Horas de inicio del paro cardiorrespiratorio, de intubación, de desfibrilación
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URGENCIAS
Tipo de apoyo ventilatorio

Tipo y dosis de medicamento y soluciones administrados, hora de
administración
Parámetros hemodinámicas (pulso, presión, temperatura, coloración de la piel,
tamaño de pupilas, diuresis)
Respuesta del paciente a la reanimación
21. La continuación o detención de las maniobras de resucitación y/o traslado del
paciente a la unidad de cuidado intensivo, depende de la evaluación y decisión
médica
22. si se ha recuperado la actividad cardiaca y respiratoria del paciente mantenga:
La monitorización cardiaca
La administración de fármacos y soluciones
Control de parámetros vitales
Control de conciencia
Control de diuresis
Continué con toma de muestras de exámenes
Evalúe posibles complicaciones derivadas de la maniobra de RCP, (fracturas,
cortes, lesiones de órganos y otros)
23. Mantenga el carro de paro y el desfibrilador al lado del paciente, al menos
durante 24 horas
24. Al finalizar las maniobras de RCP o durante el procedimiento, si es posible,
alguien del equipo de salud debe tomar contacto con la familia del paciente a fin
de explicar la situación; tratamiento realizado y proporcionar apoyo emocional
25. Evalúe con el equipo que participa en las maniobras el manejo del
procedimiento de RCP:
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URGENCIAS
Revise el cumplimiento de los diferentes roles, analice problemas y proponga

acciones correctivas.
Felicite al equipo por su trabajo y estimúlelo a mantenerse siempre entrenado

BIBLIOGRAFIA
1. AQUIRRE Martha Lucia, ALVAREZ Shirley, NOREÑA Nancy, Procedimientos de

Enfermería hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, Primera edición,
editorial Aspromedicas, pag. 207-218
2. NAWROCK Ritting Helene, Cuidados Respiratorios en Enfermería Nursing Photo

book, ediciones Doyma S.A. Barcelona España, pag.28-45, 60-65, 68-75
3. CAREY W. Catherine, Cuidados Intensivos en Enfermería Nursing Photo book,

ediciones Doyma S.A. Barcelona España Pag 72-79, 84-103

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URGENCIAS
TÉCNICA DE VENOPUNCION
DEFINICIÓN: instauración de una vía de acceso al sistema venoso mediante la

colocación de un catéter de diverso tipo, material calibre y longitud cuya elección
depende de las finalidades de su uso y las características del enfermo.
OBJETIVO:
- Obtener una muestra de sangre para exámenes de laboratorio.
- Introducir medicamento o solución con fines terapéuticos, diagnósticos o
profilácticos.
- Contar con una vía venosa accesible.
INDICACIÓN:
Administración de medicamentos
Sueros
EQUIPO:
Catéteres de variable calibre, torniquete, algodón, alcohol, espadadrapo.
RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO.
Selección del catéter
- Elija el calibre de acuerdo al paciente y tipo de procedimiento, ya sea toma de

muestra o infusión de líquidos endovenosos.
- Verifique que se adapte a la jeringa y al equipo de venoclisis
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URGENCIAS
Selección y preparación del sitio de punción.
- Al escoger el sitio de punción se debe tener en cuenta el propósito y la

duración de la terapia endovenosa y evitar traumatismos innecesarios al paciente.
- Normalmente se realiza en los miembros superiores, iniciando en la parte más
distal para dejar disponibles las venas más proximales al cambiar el sitio de
punción.
- Se debe evitar en lo posible, realizar punción venosa en miembros inferiores en
los adultos, pues se aumenta el riesgo de complicaciones por tromboflebitis.
- La mayoría de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas, pero
se debe tener presente que la fosa anticubital o pliegue de codo, que son elegidas
por tener mayor calibre, no siempre son las más aconsejables, pues en terapias
prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente.
- Las venas más aconsejables para la terapia prolongada son las que permiten
una mejor fijación de catéter, el equipo y la movilización del paciente, éstas son: la
basílica y cefálica por encima de la fosa antecubital; las metacarpianas y las
dorsales de la mano.
EQUIPO:
Bandeja con:
- Jeringa.
- Agujas hipodérmicas, 20, 22 ó 24.
- Recipiente con torundas, solución desinfectante, alcohol al 70% o solución
salina normal.
- Torniquete
- Sello de heparina.
- Esparadrapo
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URGENCIAS
- Yelco # 18, 20, 22 ó 24.

- Guardián
- Guantes.
- Bolsa de desechos.
- Tubos para recolectar muestras para exámenes (según corresponda).
- Tarjeta de medicamentos y medicamentos (según corresponda).
PROCEDIMIENTO:
1. Lea cuidadosamente la orden médica.
2. Identifique plenamente al paciente teniendo en cuenta el nombre y su
ubicación dentro de la sala.
3. Prepare el equipo necesario y llévelo hasta la unidad del paciente.
4. Explique en forma clara al paciente el procedimiento que se le va a realizar y de
qué forma él puede colaborar.
5. Lávese las manos y colóquese guantes de procedimientos.
6. Ubique al paciente en una posición cómoda y que también lo sea para el
operador.
7. Revise el área a puncionar, la que debe estar libre de suciedad, grasa o materia
orgánica.
8. Aplique una solución antiséptica alcohol al 70% en forma circular desde el sitio
donde va a puncionar hacia afuera en un diámetro de 5 cm.
9. Deje secar la solución.
10.Coloque un torniquete en la parte superior del sitio de punción a más o menos
unos 6 a 10 cm.
11.Solicite al paciente que empuñe la mano suavemente y fije la vena
traccionando la piel suavemente.
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URGENCIAS
12.Retire la aguja elegida para la punción del protector, teniendo cuidado de

sostenerla por el empate y mantenerla libre de contaminación.
13.Inicie la venopunción 1cm por debajo del sitio previsto y colocando siempre el
bisel de la aguja hacia arriba.
14.Sostenga la aguja en un ángulo de 30º con relación a la piel, perfore
firmemente la piel, el tejido celular subcutáneo y luego perfore la vena de elección
y espere el retorno de sangre.
15.Si punciona con catéter (aguja plástica) retire la aguja suavemente y así mismo
introduzca la aguja sobre la vena
16.Mantenga firme pero suave el catéter y continúe con el procedimiento según
sea el caso.
17.Si es para tomar una muestra para laboratorio y no está contraindicado
mantenga el torniquete.
18.Si va administrar medicamentos retire el torniquete y coloque el medicamento
ordenado según las recomendaciones del fabricante.
19.Si va a colocar líquidos endovenosos coloque el equipo de venoclisis
previamente purgado, cuadre el goteo y observe todo el tiempo la presencia de
edema, dolor o enrojecimiento y signos de extravasación.
20.Si no va a colocar líquidos endovenosos pero desea mantener la vía permeable,
coloque un sello de heparina.
21.Asegure la aguja con esparadrapo e inmovilice si es necesario.
22.Anote en el esparadrapo con que fijó la aguja a la piel la fecha y hora del
procedimiento.
23.Deje cómodo al paciente.
24.Retire el equipo que uso en la unidad del paciente, deseche los guantes y el
material utilizado de acuerdo con las normas de bioseguridad.
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URGENCIAS
25.Lávese las manos.

26.Registre en las notas de enfermería el procedimiento realizado, la fecha y hora,
la reacción del paciente y el nombre del responsable.
PRECAUCIONES:
Con el paciente
- Lea cuidadosamente la orden médica e identifique al paciente

- Genere un ambiente cálido y de confianza con el paciente.
- Vigile constantemente al paciente durante el procedimiento buscando cualquier
reacción adversa.
- Evite traumas innecesarios.
Con el equipo
- Revise que el equipo necesario esté completo.
- Cuídese y cuide al paciente de pinchazos innecesarios y peligrosos.
- Recuerde que el sitio y equipo de venopunción debe cambiarse cada 72 horas,
para evitar infección y daño de la vena.
Con el procedimiento
- Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento.

- Mantenga durante todo el procedimiento la técnica aséptica.
- Vigile al paciente en busca de cualquier tipo de reacción adversa.
- Registre los procedimientos en las nota de enfermería.
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URGENCIAS

BIBLIOGRAFIA

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URGENCIAS
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
DEFINICIÓN:
Procedimiento mediante el cual se valora la actividad eléctrica del corazón.
OBJETIVOS:
1. Contribuir al diagnostico clínico del paciente con alteración de su estado
hemodinámica y cardiovascular.
2. Identificar alteraciones del ritmo cardiaco tales como arritmias; alteraciones
como hipertrofias, crecimiento de cavidades, bloqueos, isquemias e infartos.
INDICACIONES:
1. Patologías cardiovasculares.
2. Trauma de tórax
3. Insuficiencia renal.
4. EPOC
5. Examen pre y posquirúrgico.
EQUIPO:
ü Electrocardiógrafo
ü Papel para electrocardiógrafo.
ü Gel
ü Torundas de algodón o toallas de papel
PROCEDIMIENTO
1. Verifique el equipo:
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URGENCIAS
Papel para electrocardiógrafo

Gel
Torundas de algodón o toallas
Cuatro placas metálicas
Seis chupas
2. Conecte el electrocardiógrafo a una toma de corriente eléctrica. Verifique
que los filtros estén encendidos.
4. Acueste cómodamente al paciente
5. Retire la ropa y objetos metálicos de brazos, piernas y tórax, respetando la
privacidad del paciente.
6. Limpie cuidadosamente la piel de tórax, antebrazos y piernas con alcohol.
7. Aplique gel en las partes del cuerpo que estarán en contacto con los
electrodos (parte distal de antebrazos, piernas,y tórax).
8. Coloque en cada brazo y pierna una placa metálica, verificando que queden
firmes. Coloque los electrodos de la siguiente forma:
Brazo izquierdo AVL
Brazo derecho AVR
Pierna izquierda LL
Pierna derecha RL
9. Coloque las derivaciones torácicas usando las marcas anatómicas
convencionales.
V1: 4º Espacio intercostal derecho con borde paraesternal.
V2: 4º Espacio intercostal izquierdo con borde paraesternal
V3: Punto medio entre V2 Y V4.
V4: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea clavicular media.
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URGENCIAS
V5: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior.

V6: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar media.
10. Apague el electrocardiógrafo, desconecte el paciente y limpie los sitios
donde se colocaron los electrodos.
11. Haga vestir al paciente.
12. Marque el trazado electrocardiográfico con los datos del paciente: nombre
completo, entidad a la que pertenece, la fecha y hora de toma.
13. Valore el trazado y entréguelo al médico. Posteriormente archívelo en la
historia clínica y registre en ésta la toma del electrocardiograma, anotando las
alteraciones encontradas y las conductas tomadas.
PRECAUCIONES:
1. Verificar el buen estado del electrocardiógrafo
2. Limpiar cuidadosamente la piel con alcohol para eliminar la capa grasa de la
piel.
3. Siempre aplicar gel para la toma del EKG
4. Verificar siempre la adecuada colocación de los electrodos.
5. Revisar periódicamente la calibración del equipo.
6. Debe estandarizarse la amplitud del voltaje y constatar que quede
registrado en el papel.

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URGENCIAS
BIBLIOGRAFIA
1. GIRALDO, N. F. y MEJIA, T. J. 2000. Manual de Electrocardiografía Básica

para el Médico General. Edti. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia. 72 pgs.
2. VELEZ, A. H., ROJAS, M. W., BORRERO, R.J. y RESTREPO, M.J. 1994. Manual
de Electrocardiografía. Edit. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín
Colombia. 302 pgs.
3. AGUIRRE, G. M.L., ALVAREZ, A.SH. y NOREÑA, N. 1994. Procedimientos de

Enfermería. Edit. Univ. Valle. 457 pgs.
4. BERMUDEZ, A.F. 1998. Electrocardiografía Diagnóstica. Edit. Mc Graw-Hill,

Interamericana de Venezuela, S.A. 396 pgs.

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URGENCIAS
TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS
DEFINICIÓN.
La toma de muestra sanguínea consiste en extraer un volumen de sangre al
paciente con fines diagnósticos.
OBJETIVO.
Confirmar el diagnóstico del paciente y además valorar el estado clínico del
paciente y su evolución.
RESPONSABLE: bacterióloga o auxiliar de laboratorio en el servicio de

hospitalización.
EQUIPO:
- Jeringa de 10 y 5 cm.
- Torundas de algodón.
- Alcohol o solución salina normal.
- Tubos para recolectar la muestra.
- Torniquete.
- Guantes.
- Guardián
PROCEDIMIENTO.
1. Revisar órdenes médicas.
2. Explicar el procedimiento al paciente.
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URGENCIAS
3. Seleccionar el tubo adecuado (ver anexo) para la muestra y rotularlo con

nombre del paciente, número de la historia clínica, servicio, número de cama,
fecha y hora.
4. Valorar el estado de las venas del paciente y seleccionar una de buen calibre.
5. Lávese las manos y colóquese guantes.
6. Colocar torniquete.
7. Realizar desinfección del área según técnica aséptica.
8. Puncionar la vena seleccionada en un ángulo de 45 grados, con el bisel hacia
arriba, en dirección paralela a la vena, reducir el ángulo de la aguja, insertar de 3
a 6 mm en la vena y aspirar la cantidad de sangre requerida para el examen.
9. Quitar torniquete y retirar la aguja lentamente haciendo presión con algodón
seco.
10.Depositar la sangre de la jeringa en el tubo para la muestra haciendo que la
sangre resbale lentamente sobre las paredes del mismo.
11.Si lleva anticoagulante invertir suavemente en el recipiente para mezclar la
sangre con el anticoagulante.
12.Desechar la aguja y la jeringa en los recipientes adecuados, retírese los
guantes.
13.Lleva la muestra a la respectiva orden al laboratorio.
14.Lavarse las manos y registrar el procedimiento.
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Fecha: 01-05-2010
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Código:PHOS01-00

URGENCIAS
Anexo:
TIPO DE
REQUISITO RECIPIENTE VOLUMEN
EXAMEN
Frasco con
1. Hemograma Sin ayuno previo 3cc
anticoagulante
2. Colesterol total En ayunas Tubo seco 5cc
3. Triglicéridos En ayunas Tubo seco 5cc
4. Glicemia En ayunas Tubo seco 3cc
5. VDRL En ayunas Tubo seco 5cc
6. Bilirrubina
5cc en adultos
serica indirecta y Paciente en ayunas Tubo seco
3cc en niños
directa
EVENTOS ADVERSOS:
ü Extravasación sanguínea y hematoma por la toma inadecuada de muestras
sanguíneas.
ü Alteración en los resultados de la prueba por errores en los volúmenes, el tipo
de recipiente y el uso o no de anticoagulante, lo cual interfiere en el

procesamiento y resultados de la prueba.
ü Marcar equivocadamente la muestra a enviar al laboratorio clínico.

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Código:PHOS01-00

URGENCIAS
BIBLIOGRAFIA

ASPROMÉDICA.
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URGENCIAS
TOMA DE SIGNOS VITALES
DEFINICIÓN
Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento
cardiaco, de la respiración, y termorregulación del organismo.
OBJETIVOS
- Evaluar el estado clínico del paciente.
- Identificar la aparición de posibles complicaciones de la enfermedad.
INDICACIONES
- Todo paciente que ingresa al hospital a los servicios de consulta externa,
urgencias u hospitalización.
TOMA DE TEMPERATURA.
Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro

clínico. Los valores normales corresponden a la oral: 36 – 37.5ºC. La axilar: 0.5 a
1.0ºC más bajo que la oral. Rectal: 0.5 mayor que la oral.
EQUIPO:
Termómetro axilar, torundas de algodón, alcohol, recipiente para desechos y hoja
de registro.
PROCEDIMIENTO:
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URGENCIAS

2. Desinfecte y seque el termómetro con algodón y observe que la columna de
mercurio esté marcando por debajo de 35ºC.
3. Para temperatura axilar: Coloque el bulbo del termómetro en la axila.
4. Pida al paciente que una el brazo al costado del lado en el cual esta tomando la
temperatura.
5. Deje el termómetro durante 5 minutos, luego retírelo.
6. Léalo y registre el dato en el formato correspondiente.
7. Limpie el termómetro con algodón y déjelo en el recipiente que lo contiene.
8. Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua, haga
cerrar la boca cuidadosamente y déjelo durante 3 minutos.
9. Retire el termómetro, desinféctelo y colóquelo en el recipiente indicado.
10. Anote la temperatura en el registro.
PRECAUCIONES:
- No Tome la temperatura cuando el paciente acabe de comer, beber, fumar o
bañarse, por los cambios que ocurren en el metabolismo basal.
- El termómetro debe estar completamente desinfectado antes y después de su
uso, en buen estado y con la columna de mercurio por debajo de 35ºC.
- Rectifique la temperatura en caso de duda.
FRECUENCIA CARDIACA
Es la medida del número de pulsaciones en un minuto producido por la onda de

sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos
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URGENCIAS
sanguíneos y se percibe cuando la arteria pasa sobre una prominencia ósea.

Identificar frecuencia, ritmo e intensidad.
EQUIPO:
Reloj con segundero, lapicero, formato de registro.
PROCEDIMIENTO:
2. Coloque el brazo del paciente apoyado sobre una superficie dura.
3. Coloque la yema de los dedos índice, medio y anular y oprima con suavidad.
4. Una vez localizado el pulso, cuente los latidos percibidos en un minuto, valore
el ritmo y volumen, estudiando el patrón, la tensión y fuerza de los latidos
5. Registre el dato en el formato correspondiente
PRECAUCIONES:
- No palpe la arteria con el dedo pulgar, éste tiene pulsación propia.
- No ejerza presión fuerte sobre la arteria, puede interrumpirse el paso de la
sangre y no sentir las pulsaciones.
- Tome el pulso con el paciente en reposo.
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URGENCIAS
CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA.
DEFINICION
Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos
respiratorios, inhalación y exhalación durante un minuto.
OBJETIVO
Identificar la presencia de dificultad respiratoria y anormalidades en la oxigenación
del paciente.
EQUIPO
Reloj y formato de registro.
PROCEDIMIENTO:
1. Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente
no se de cuenta, cuente el número de veces que el tórax se expande y se contrae
en un minuto.
2. Observe profundidad, regularidad, coloración de uñas y labios y si hay
presencia de aleteo nasal, tiraje intercostal, ruidos inspiratorios o espiratorios.
3. Realice el registro en el formato correspondiente e informe anormalidades o
cambios.
PRECAUCIONES:
- Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo, la actividad física
aumenta el oxigeno y por lo tanto el número de respiraciones por minuto.
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URGENCIAS
- Tome la frecuencia respiratoria, sin que el paciente se de cuenta, para prevenir

modificaciones por ansiedad.
TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL.
DEFINICION
Es el procedimiento por el cual se mide la presión que ejerce la sangre sobre las
paredes arteriales al ser expulsada por la contracción ventricular. Se mide en
milímetros de mercurio (mmHg).
OBJETIVO
Evaluar el estado hemodinámico y función cardiaca del paciente.
EQUIPO
Tensiómetro, fonendoscopio, lapicero y formato de registro
PROCEDIMIENTO:
1. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo sentado o acostado.
2. Apoye el brazo del paciente sobre una superficie plana (si esta acostado) y a
nivel del corazón (si se encuentra sentado).
3. Coloque el tensiómetro tres dedos por encima del tercio inferior del brazo,
4. Coloque el fonendoscopio sobre la arteria braquial.
5. Inicie la insuflación del manguito con movimientos rítmicos hasta que deje de
escuchar el pulso y aumente 20mmHg.
6. Abra la llave del manguito dejando escapar el aire lentamente, observe
constantemente la columna de mercurio o aguja según el tipo de tensiómetro.
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URGENCIAS
7. Identifique en qué cifra escucha el primer ruido que corresponde a la

presión sistólica y el segundo ruido que corresponde a la presión diastólica.
8. Realice el registro correspondiente e informe anormalidades o cambios.
PRECAUCIONES:
Tome la presión arterial con el paciente en reposo. El ejercicio aumenta el gasto
cardíaco.

BIBLIOGRAFIA

ASPROMÉDICA
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Protocolode Enfermeriaenel Procesode Atencionde Urgencias

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Empresa Social del Estado

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1) Vía oral: Es la administración de medicamento de acción local o general por la

Administración Sublingual. Algunos fármacos están diseñados para que se

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2) Vía Vaginal: Es la introducción de medicación por vía vaginal ya sea óvulos

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- Lávese las manos y colóquese guantes.

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Volúmenes de 0.1 - 0.3 cc

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10) Vía Intravenosa:

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- Suelte el torniquete (si lo ha colocado).

11. Vía Tópica: Piel, transdérmica y mucosa.

COMPLICACIONES. Dolor, calor, ardor, inflamación, reacciones alérgicas e

Recomendaciones Generales: la higiene y la meticulosidad en la administración del

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horario. Es importante el lavado de manos antes de la preparación del

Dentro de la política de seguridad del paciente para el seguimiento de eventos

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ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES

Es la infusión de una solución al torrente sanguíneo, a través de una vena o

ü Restablecer y mantener los requerimientos básicos de líquidos y electrolitos.

ü Administrar medicamentos de acuerdo a las necesidades del paciente.