IDT 00000.

0000
logo empresa RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DATA: **/**/****

Tipo: ( ) Acidente ( ) Acidente Típico ( ) Acidente de Trajeto ( ) Incidente Data do Relatório: _____/_____/______

( ) NPMG ( ) NPRJ ( ) NPSP ( ) CORPORATIVO Gerência:

Local: KM Ext Data: _____/_____/___________ Hora ____:____

Linha: Envolvidos: ( ) M.R.S. Logística S/A ( ) TERCEIROS ________________________

IDENTIFICAÇÃO EM CASO DE ACIDENTE:

( ) Lesão ou Doença ( ) Dano a propriedade ( ) Dano Ambiental
( ) Incapacitante ( ) Incêndios e/ou Explosões ( ) Ar
( ) Não-incapacitante ( ) Infra-estrutura ( ) Água
( ) Fatal ( ) Perda de Processo ( ) Solo
( ) Enfermidade ocupacional ( ) Perda de Propriedade ( ) Outros ________________
Nome do Lesionado ou envolvido no Acidente Dano a propriedade Tipo

Função Tempo na função Natureza do dano Natureza da perda

Natureza da lesão ou doença Custo Potencial Custo Potencial

Objeto que causou a lesão Dias perdidos Objeto que causou o dano Objeto relacionado

Parte do corpo atingida Custo estimado Custo Real Custo real

AVALIAÇÃO DE RISCO:
Probabilidade de Recorrência: Potencial de Gravidade: Criticidade do Risco:
( ) 2 Trivial ( ) 3 Tolerável
( ) 1 Baixo ( ) 2 Médio ( ) 3 Alto ( ) 1 Baixo ( ) 2 Médio ( ) 3 Alto ( ) 4 Moderado ( ) 5 Substancial
( ) 6 Intolerável

DESCRIÇÃO DO EVENTO:

ANÁLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS (AÇÕES OU CONDIÇÕES FORA DO PADRÃO)

ANÁLISE DAS CAUSAS BÁSICAS ( FATORES PESSOAIS OU DE TRABALHO FORA DO PADRÃO)

RELATÓRIO ELABORADO POR: RESPONSÁVEL(EIS) RELATÓRIO A SER ENVIADO PARA:

DATA: ______/_______/________ Nome:_________________ Ass. _________________ ( ) Presidente ( ) Supervisor

Nome:_________________ Ass. _________________ ( ) Diretor ( ) MASST

PG-MSS-0001 – Comunicação, investigação e Análise de Acidentes/Incidentes.

 Nome:_________________ Ass. _________________ ( ) Superintende ( ) CIPA
ASSINATURA: Nome:_________________ Ass. _________________ ( ) Gerente ( )

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 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO

VERIFICAÇÃO DAS CAUSAS

Ação(ões) fora de Padrão: Condição(ões) fora de Padrão:
1 Operação de equipamentos sem autorização 1 Guaritas e barreiras inadequadas
2 Falha de aviso 2 Equipamento de proteção inadequado
3 Falha de Suporte 3 Ferramenta, equipamento ou material defeituoso
4 Operação em velocidade imprópria 4 Ação congestionada ou restrita
5 Tornando inoperáveis os dispositivos de segurança 5 Sistema de advertência inadequado
6 Remoção dos dispositivos de segurança 6 Risco de incêndio e explosão
7 Uso de equipamento defeituoso 7 Falta de limpeza, desordem

8 Uso impróprio de equipamento 8 Condições ambientais de risco: gases, poeira, fumaça, vapores

9 Falha em usar o equipamento de proteção pessoal 9 Exposição a ruídos

10 Carregamento impróprio 10 Exposição a radiação
11 Alocação imprópria 11 Exposição a alta ou baixa temperatura
12 Elevação imprópria 12 Iluminação inadequada ou excessiva
13 Posição imprópria para a tarefa 13 Ventilação inadequada
14 Reparo de equipamento em operação 14 Falta de procedimento na ralização da tarefa
15 Distração
16 Sob a influência de álcool e/ou droga

CODIFICAÇÃO DE CAUSAS BÁSICAS CONTATO

Fatores Pessoais Fatores de Trabalho Tipo Com
1 Capacidade inadequada 1 Liderança/supervisão inadequada 1 Golpeado contra 10 Eletricidade
2 Falta de Conhecimento 2 Engenharia inadequada 2 Golpeado por 11 Calor
3 Falta de Capacidade 3 Aquisições inadequadas 3 Pego em 12 Frio
4 Estresse físico 4 Manutenção inadequada 4 Pego sobre 13 Radiação
5 Motivação imprória 5 Ferramenta/equipamento inadequado 5 Pego entre 14 Produto cáustico
6 Imprudência 6 Padrões de trabalho inadequados 6 Resvalou 15 Ruído
7 Outros ________________ 7 Uso e desgaste 7 Queda do mesmo nível 16 Toxicidade
8 Abuso ou mau uso 8 Queda em outro nível
9 Sobre esforço

ADMINISTRAÇÃO DE CONTROLE
ELEMENTOS DO PROGRAMA IE PI CI ELEMENTOS DO PROGRAMA IE PI CI
1 Liderança e Administração 14 Engenharia e Administração de Mudanças
2 Treinamento da Liderança 15 Comunicações Pessoais
3 Inspeções Planejadas e Manutenção 16 Comunicações em Grupos
4 Análise de Procedimentos de Tarefas 17 Promoção Geral
5 Investigação de Acidentes/Incidentes 18 Contratação e Colocação
6 Observação de Tarefas 19 Administração de Materiais e Serviços
7 Preparação para emergências 20 Relações com Partes Interessadas
8 Regras e Permissões de Trabalho 21 Identificação da Questão Ambiental
9 Análise de Acidentes/Incidentes 22 Plano de Ação Ambiental
10 Treinamento de Conhecimento e Habilidades 23 Desempenho Ambiental, Monitoramento
11 Equipamento de Proteção Individual 24 Permissão para Agências
12 Controle de Saúde e Higiene Ocupacional 25 Controle Ergonômico
13 Avaliação do Sistema 26 Operação Ferroviária
Legenda: IE = Implementação do Elemento do programa; PI = Padrão Inadequado; CI= Cumprimento Inadequado de Padrões

REVISÃO (Posição do Gerente Geral ou Gerente da área com relação a investigação e ações a serem desenvolvidas)

Nome/Assinatura Função/Cargo Data

______/______/________

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