RM1.

00

Borang ini hendaklah dikemukakan kepada

Pendaftar sekurang-kurangnya 7 hari dari
tarikh pernikahan

No. Siri:
 

Borang 1
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (PERAK) 2004
[seksyen 16]
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN
 
 
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON (LELAKI/PEREMPUAN*)
 
1. Nama: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
2. No Kad Pengenalan/Pasport : ………………………………………………………………………………………………………………….
3. Tarikh Lahir : ………………………………………………………………   4. Umur : ………………………………………………….…….
5. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
6. Bangsa : ……………………………………………………… 7.   Kewarganegaraan : …………………………………………………….
8. Kelulusan akademik : ……………………………………………………………………………………………………………………………...
 
9. Pekerjaan : ……………………………………………………………… 10. Pendapatan : ………………………………………….…….
11. Tarikh memeluk Islam (jika berkenaan) :……………………………………………………………………………………..…………….
 
12. No. Telefon : …………………………………
 
B. BUTIR-BUTIR PASANGAN (LELAKI/PEREMPUAN*)  
 
1. Nama: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. No Kad Pengenalan/Pasport : …………………………………………………………………………………………………………………  
3. Tarikh Lahir : ………………………………………………………………   4. Umur : …………………………………………………….…
5. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….  
6. Bangsa : ……………………………………………………… 7.   Kewarganegaraan : …………………………………………………….
8. Kelulusan akademik : ……………………………………………………………………………………………………………………………...
9. Pekerjaan : ………………………………………………………………   10. Pendapatan : ………………………………………….…….
11. Tarikh memeluk Islam (jika berkenaan) :……………………………………………………………………………………..……………
 
C. BUTIR-BUTIR PERKAHWINAN  
 
1. Perkahwinan ini dicadangkan akan dilangsungkan pada ....................................................................H
  M
di (alamat) ...............................................................................................................................................
 
.................................................................................................................................................................
 
2. Mas kahwin : ..................................................... 3. Belanja hantaran :....................................................
 
4. Pemberian lain (jika ada) : ........................................................................................................................
 
D. PENGAKUAN PEMOHON  
1. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa   saya seorang teruna/duda/beristeri/anak dara/janda/
  balu/ thayyib *.
2. No Bil Pendaftaran Penceraian/Kematian (jika duda/janda/balu) : ..................................................................
3. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala akuan atau pernyataan di atas adalah benar dan
sekiranya mana-mana akuan atau pernyataan itu palsu maka saya telah melakukan suatu kesalahan yang boleh
dihukum di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Perak) 2004.

Tarikh : ....................................... H ...............................................................................

E. BUTIR-BUTIR WALI (BAGI PEREMPUAN)
 
  1. Nama: ………………………………………………………………………….………………………………………………………………….……
2. No Kad Pengenalan/Pasport : ……………………………………………………………………………………………………………….…
  3. Tarikh Lahir : …………………………………………………………… 4. Umur : ………………………………………………………….
  5. Alamat : …………………………………………………………………………………….………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
  6. Hubungan Wali dengan pemohon: ……………………………….….……………………………………………………………………….
7. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala akuan atau pernyataan di atas adalah benar dan
sekiranya mana-mana akuan atau pernyataan itu palsu maka saya telah melakukan suatu kesalahan yang boleh
dihukum di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Perak) 2004.

Tarikh : ......................................... H .....................................................................

M (Tandatangan Wali)
F. BUTIR-BUTIR SAKSI

Nama Saksi No. Kad Pengenalan Umur Alamat

1. ................................................ .............................. .................. ...........................................
2. ................................................ .............................. .................. ...........................................

Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala akuan atau pernyataan di atas adalah benar dan sekiranya
mana-mana akuan atau pernyataan itu palsu maka saya telah melakukan suatu kesalahan yang boleh dihukum di
bawah seksyen 36 Enakmen Undang-undang Keluarga Islam (Perak) 2004.

Tandatangan saksi 1: ............................................. Tandatangan saksi 2: ..................................................

G. KENYATAAN PENDAFTAR BAGI KARIAH MASJIDNYA

Kenyataan Pendaftar bagi Kariah Masjidnya atau pihak berkuasa yang sebenar bagi negerinya (jika pihak lelaki
bermastautin di Kariah Masjid yang berlainan daripada Kariah Masjid pihak perempuan atau di negeri lain).
Keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia seorang yang beristeri/belum beristeri/
sudah bercerai hidup/mati pada ........................................................... dan tidak rujuk kepadanya dan
mempunyai anak seramai .................... orang.

Keterangan lain: ................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Tarikh : ....................................... H .....................................................................

M (Tandatangan Pendaftar/Penolong Pendaftar)

H. PENGESAHAN OLEH PENOLONG PENDAFTAR PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJU’

Saya dengan ini mengesahkan bahawa berdasarkan maklumat dan dokumen yang diberikan oleh pemohon,
pemohon seorang teruna/duda/sudah beristeri/anak dara/janda/balu/thayyib*.

Tarikh : ....................................... H .....................................................................

M (Tandatangan Pendaftar/Penolong Pendaftar)

Nama dan cop rasmi:

.....................................................................
.....................................................................

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (Diisi oleh Pendaftar)

Permohonan berkahwin daripada .......................................................................................................................
(Nama Pemohon)
DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN*

Tarikh : ....................................... H .....................................................................

M (Nama dan Tandatangan Pendaftar)

(*) Potong mana-mana yang tidak