PRAKUALIFIKASI

UMUM
CSMS
(Contractor Safety
Management System)
 Lampiran 1

PROSES PRAKUALIFIKASI KONTRAKTOR

KONTRAKTOR
(Belum Lolos Prakualifikasi)

ASISTENSI K3LL
SETEMPAT

MENGISI KUESIONER

REVIEW

Tidak
DISKUALIFIKASI LULUS

Ya

DAFTAR KONTRAKTOR
LOLOS
PRAKUALIFIKASI
 Lampiran 2

PRAKUALIFIKASI

3.1. PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………

Alamat Pos : …………………………………………………………

Nomor Telephone/Fax : ………………………………………………………...

Email : …………………………………………………………

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Utama ……………. ………………. ………….

2. Direktur …………… ……………. ………………. ………….

3. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

4. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

5. Bendahara …………. ……………. ………………. ………….

6. ………………………. ……………. ………………. ………….

7. ………………………. ……………. ………………. ………….

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : …………………………………………...

b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun .…………………………...

c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ …………………………...

…………………………………………….
d. Nama Perusahaan Induk : ………………………………………….…

…………………………………………….

Alamat Pos : ..……...…....………………………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..

E-mail / Telephone : ………………….….……………………..

…………………………………………….

e. Nama Anak Perusahaan : …………………………………………….

…………………………………………….

Alamat : …………...…..……………………..…….

Kota……………………………………….

Negara .………………………………….

E-mail / Telephone : ………………………………………..…..

…………………………………………….

f. Nama Perusahaan Prinsipal : …………………………………………….

…………………………………………….

Alamat : …………..…………..……………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..
E-mail / Telephone : ……………….…………………………….

…………………………………………….
4. Asuransi
Penanggung : PT …………………………………………
……………………………………………...
Alamat Pos : ……………………………………………..
………………………………………………
………………………………………………
Telephone/e-mail : …………..………..………………………..
……………………………………………..
Jenis Jaminan : ……………………………………………..

5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.

6. Riwayat Pekerjaan

NAMA PENILAIAN / ALA TELP/

PERUSAHAAN JENIS
NO EVALUASI MAT FAX
PEMBERI PEKERJAAN
HASIL KERJA POS
PEKERJAAN E-MAIL

1. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

2. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

3. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

4. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

5. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

6. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
 Lampiran 3

DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

1. KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai kebijakan K3LL?
b Apakah kebijakan K3LL tsb sudah Jika ya, lampirkan
disosialisasikan & dipahami oleh program
seluruh pekerja ? sosialisasi
c Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda ---
tangani pimpinan tertinggi ?
d Apakah kebijakan K3LL tersebut Jika ya, lampirkan
secara berkala di buktinya
review/dimutakhirkan sesuai kondisi
internal & eksternal perusahaan?
e Apakah Perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai organisasi K3LL ?. lengkap dgn
uraian kerja
(Job Description)
f Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki program Inspeksi program tersebut
Manajemen K3LL ?
g Apakah hasil temuan Inspeksi Jika ya, lampirkan
Manajemen K3LL selalu ditindak buktinya
lanjuti?
h Apakah dalam setiap rapat Jika ya, lampirkan
manajemen aspek HSE selalu buktinya
dibahas ?
i Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
menyelenggarakan rapat–rapat rutin buktinya
tentang K3LL ?.
j Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki program kampanye K3LL ?. program tsb
k Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
melaksanakan audit K3LL pada buktinya
setiap pekerjaan ?
2 PEMBINAAN
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai program pembelajaran/ program tsb
pelatihan (teori & praktek) K3LL ?
b Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki program pelatihan program tersebut.
Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K) ?.
 Lampiran 4

DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

2 PEMBINAAN
c Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai program orientasi K3LL program tersebut.
bagi karyawan baru?.
d Apakah Perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
melakukan pemeriksaan kesehatan buktinya
terhadap calon pekerja?
e Apakah perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
melakukan pemeriksaan kesehatan buktinya
pekerja secara berkala ?
f Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memberikan kesempatan kepada buktinya
para pekerja untuk mengikuti
seminar atau semacamnya yang
berkaitan dengan aspek K3LL ?
3 PROSEDUR
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai prosedur keadaan prosedur tsb
darurat?.
b Apakah prosedur keadaan darurat ---
sudah dipahami oleh semua
pekerja?.
c Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program pelatihan untuk program tersebut.
menghadapi dan mengatasi
keadaan darurat ?.
d Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
memiliki prosedur pelatihan prosedur dan
Pertolongan Pertama Pada program tersebut.
Kecelakaan (P3K) ?.
e Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur pelaporan prosedur
insiden K3LL ? tersebut.
f Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur investigasi prosedur
kecelakaan K3LL ? tersebut.
g Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai Standard Operating SOP tersebut.
Prosedur (SOP) semua peralatan ?.
 Lampiran 5

DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

3 PROSEDUR
h Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur pembelian, prosedur tersebut
penyimpanan, pengangkutan dan
pembongkaran berbagai material
kebutuhan operasi yang
memperhatikan aspek K3LL?.
i Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
memiliki prosedur penanganan, prosedur
pengangkutan dan penyimpanan tersebut.
limbah bahan berbahaya dan
beracun?.
j Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
memiliki prosedur penanganan prosedur
limbah padat, limbah cair, emisi?. tersebut.
k Apakah prosedur keadaan darurat
sudah dipahami oleh semua pekerja
?.
l Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program pelatihan untuk program tersebut.
menghadapi dan mengatasi
keadaan darurat ?.
m Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program gerakan hidup program tersebut.
sehat ?.
n Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki prosedur/ peraturan prosedur tsb
pencegahan kecelakaan lalulintas ?
o Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki prosedur/peraturan prosedur tsb
larangan pemakaian obat-obat
terlarang & minuman keras ?
p Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki buku/referensi (standard, daftar buku
kumpulan peraturan perundangan) standard tersebut
tentang K3LL
 Lampiran 6
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

4. PERALATAN
a Apakah perusahaan saudara selalu Jika ya, lampirkan
memeriksa dan mensertifikasi sertifikat atau
secara rutin semua peralatan hasil pemeriksaan
operasi ?. tsb
b Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki alat pelindung diri (APD) ? daftar APD
c Apakah perusahaan saudara selalu Jika ya, lampirkan
memberikan alat pelindung diri pada buktinya
setiap karyawan yang akan
melaksanakan pekerjaan?.
d Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memberikan sanksi bagi karyawan buktinya
yang tidak menggunakan alat
pelindung diri?.
e Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki peralatan pencegahan & daftar peralatan
penanggulangan pencemaran di tsb
darat ?.
f Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki peralatan pencegahan & daftar peralatan
penanggulangan pencemaran di tsb
perairan ?.
g Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki peralatan pencegahan & daftar peralatan
penanggulangan kebakaran/ tsb
kecelakaan kerja ?