Professional Documents
Culture Documents
· Batas tegas
· Tidak besar, 2- 5 cm
· Permukaan rata
TUMOR FILODES
o Batas tegas
o Besar > 5 cm
o Tidak melekat dengan kulit atau m.pektoral sangat mobil dalam korpus mamma
Di unduh
darihttp://www.zimbio.com/member/bedahumum/articles/3869703/EKSISI+TUMO
R+JINAK+PAYUDARA
Lesi jinak yang memberikan keluhan atau tidak berhasil dengan terapi
konservatif
I. PENDAHULUAN
Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari
pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai
lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker
payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di
negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih
tinggi berbanding lesi maligna. Penggunaan mammografi, Ultrasound , Magnetic
Resonance Imaging dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam
menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien.1,2
Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk
menjadi kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari.
Pada masa lalu, kebanyakkan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat
peningkatan dari jumlah pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama
adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah
keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli
onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan membedakannya dengan kanker
payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya
penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien.1,2
II. ANATOMI
II.a Gambaran Umum
Mammae adalah kelenjar kulit yang dimodifikasi, terletak di bagian anterior dan
termasuk bagian dari lateral thoraks. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini
terletak di fasia pektoralis. Mammae melebar ke arah superior dari iga dua,
inferior dari kartilago kosta enam dan medial dari sternum serta lateral linea
mid-aksilaris. Kompleks nipple-areola terletak diantara kosta empat dan lima.
Terdapat Langer lines pada kompleks nipple-areola yang melebar ke luar secara
sirkumfranse (melingkar). Langer lines ini signifikan secara klinis kepada ahli
bedah dalam menentukan area insisi pada biopsi mammae.Pada bagian lateral
atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya ke arah aksila, disebut
penonjolan Spence atau ekor payudara.3,4
Setiap mammae terdiri dari 15-20 lobus kelenjar yang setiap lobus terdiri dari
beberapa lobulus. Setiap lobulus kelenjar masing-masing mempunyai saluran ke
papila mamma yang disebut duktus laktiferus (diameter 2-4 mm). Diantara
kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut
mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat
yang disebut ligamentum Cooper yang memberi bentuk untuk mammae.3,5
II.b Vaskularisasi
Vaskularisasi mammae terutama berasal dari (1) cabang arteri mammaria
interna; (2) cabang lateral dari arteri interkostalis posterior; dan (3) cabang dari
arteri aksillaris termasuk arteri torakalis lateralis, dan cabang pectoral dari arteri
torakoakromial.4,5
II.d Innervasi
Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus
interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik.
Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis
dan mati rasa pasca bedah, yakni nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus
brakialis medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial
lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering
terjadi mati rasa pada daerah tersebut.4
Saraf nervus pektoralis yang menginervasi muskulus pektoralis mayor dan
minor, nervus torakodorsalis yang menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan
nervus torakalis longus yang menginervasi muskulus serratus anterior sedapat
mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.4
III. DEFINISI
IIIa. Fibroadenoma Mammae
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita
muda berusia 15-25 tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi
ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm.
Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi
sangat jarang. Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang
besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau
menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat.4.5
IV. INSIDENS
IV.a Fibroadenoma Mammae
Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae; fibroadenoma
terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita. Fibroadenoma sering terjadi pada
usia awal reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35 tahun.
Dikatakan juga bahwa fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi lebih awal pada
wanita kulit hitam berbanding wanita kulit putih.. Insidens fibroadenoma
menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi.
Tumor multiple pada satu atau kedua mammae ditemukan pada 10-15%
pasien.1,2
V. ETIOPATOGENESIS
Va. Fibroadenoma Mammae
Etiologi dari fibroadenoma masih tidak diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa
hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya.
Usia menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi
oral tidak merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak
berpengaruh tetapi adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma
mammae dikatakan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini.1,2,13
Penelitian awal menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus
atau involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista
yang akan bergabung menjadi kista yang lebih besar; perubahan ini terjadi
karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang
menggantikan stroma. Penelitian terakhir menyatakan bahwa etiologi terjadinya
kista mammae adalah lebih kompleks dari pemahaman sebelumnya. Terdapat
dua populasi makrokista yang dapat dibedakan berdasarkan gambaran
mikroskopik, profil biokimia dan gambaran klinik.2
Aspirasi cairan dari simple cyst, menunjukkan rasio Na+:K+ agak tinggi (>3)
sama seperti yang ditemukan didalam plasma. pH cairan dari simple cyst ini pula
kurang dari 7.4 dan dikatakan epitelium gepeng pada kista ini berperan sebagai
membran dimana terjadi penyebaran cairan interstitial secara pasif. Simple cyst
ini biasanya tunggal, tidak berulang dan tidak terkait dengan risiko terjadinya
kanker.2
Kista apokrin dilapisi epithelium apokrin yang terdiri dari sel kolumnar seperti
yang terdapat pada kelenjar keringat apokrin. Rasio Na+:K+ kurang dari 3, dan
sama dengan cairan interstitial. pH kista apokrin ini lebih tinggi dan membran
yang melapisinya mensekresikan bahan seperti konjugat androgen. Hal ini
menunjukkan bahwa epitelium apokrin mensekresikan potassium secara aktif ke
dalam cairan kista. Kista apokrin sering berulang karena keseimbangan antara
sekresi cairan dan reabsorpsi membolehkan terjadinya reakumulasi. Kista ini
juga terkait dengan risiko terjadinya kanker, walaupun buktinya masih belum
kukuh.2
VI. MORFOLOGI
VI.a Fibroadenoma Mammae
Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga
10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm
(giant fibroadenoma). Walau apa pun ukurannya, fibroadenoma ini sering
“shelled out”. Gambaran makroskopik dari fibroadenoma yang telah dipotong
adalah padat dengan warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer
yellow-pink yang menunjukkan area glandular. Gambaran histologi menunjukkan
stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran (ductlike)
dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike atau
ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular
dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun pada sebagian
lesi, ruang duktal ini terbuka, bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi
fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan proliferasi ekstensif dari
stroma dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti
irregular dengan struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma)15
VIII. DIAGNOSIS
Massa pada mammae merupakan presentasi tersering dari tumor benigna dan
maligna. Gambar dibawah menjelaskan tentang alur penegakan diagnosis bagi
pasien yang datang dengan keluhan benjolan pada mammae.16
Nipple discharge merupakan cairan (fisiologi atau patologi) yang keluar dari
nipple. Gambar dibawah menunjukan alur penegakan diagnosis bagi pasien yang
datang dengan keluhan nipple discharge.16
Pemeriksaan FNA tidak begitu bermakna pada penyakit ini. Pemeriksaan lain
yang bisa dilakukan adalah eksisi massa dan diperiksa dengan teknik
histopatologi konvensional.3
X. PENATALAKSANAAN
X.a Fibroadenoma Mammae
Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini
menyebabkan prosedur untuk mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan.
Kebanyakkan dari fibroadenoma dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan tidak
terdiagnosa dan karena itu, terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya
fibroadenoma ini tidak diterapi, kebanyakkannya akan berkembang secara
perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif
perkembangannya adalah antara 6 sampai 12 bulan dimana ukurannya bisa
berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi statik dan pada hampir
1/3 kasus, massa ini akan menjadi semakin kecil.2,5
Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan. Terapi
konservatif ini direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan harus
dilakukan pemeriksaan sitologi setelah 3 bulan untuk menyingkirkan keganasan.
Aturan ini membuatkan sebagian kecil dari kasus kanker tidak terdeteksi dan
beberapa menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita yang berusia
lebih dari 25 tahun. Eksisi ini bisa dilakukan dibawah pengaruh anestesi lokal
atau general.2
Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku
rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama,
pembentukan dari truly metachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor
tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena
presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa.2
Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah
sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah ( selagi tidak disebabkan oleh
trauma dari jarum ), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat
jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi
karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum
dilakukan eksisi. Walaubagaimanapun, sekiranya kista ini masih terus
membesar, eksisi direkomendasikan.2
Pasien dengan kista yang berulang sukar ditangani. Rekurensi sering terjadi
pada daerah yang berbeda dari kista yang pertama. Hampir 15% pasien
mengalami rekurensi kista dalam waktu 5 sampai 10 tahun dengan
mayoritasnya mengalami satu atau dua kali rekurensi. Terdapat sebagian kecil
wanita dengan kista berulang yang regular mengunjungi dokter setiap dua
sampai tiga bulan sekali untuk drainase kista. Dahulu, sebagian pasien dengan
kondisi seperti ini diterapi dengan mastektomi subkutan. Sekarang pengobatan
dengan danazol dan tamoxifen dianjurkan walaupun bukti keberkesanannya
masih belum jelas dan terdapat efek samping serta limitasi dengan pemakaian
obat ini.2
Teknik yang digunakan untuk aspirasi kista mammae yang dapat dipalpasi sama
dengan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan sitologi FNA. Permukaan kulit
dibersihkan dengan alkohol. Biasanya digunakan jarum 21-gauge dan juga
syringe 20ml. Kista di fiksasi menggunakan ibu jari dan jari telunjuk atau jari
telunjuk dan jari tengah. Syringe dipegang oleh tangan yang lain dan kista
dipalpasi sehingga sudah tidak teraba. Volume dari cairan kista biasanya 5 ml
sampai 10 ml tetapi dapat mencapai 75 ml atau lebih. Cairan dari kista biasanya
berwarna coklat, kuning atau kehijauan. Sekiranya didapatkan cairan
sedemikian, pemeriksaan sitologi tidak diperlukan. Apabila ditemukan cairan
kista bercampur darah, 2 ml dari cairan diambil untuk pemeriksaan sitologi.3,5
XI. PROGNOSIS
XI.a Fibroadenoma Mammae
Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae pada
wanita dengan fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding populasi
umum. Peningkatan risiko ini persisten dan tidak berkurang dengan
pertambahan masa.13
XI.b Kista Mammae
Pada umumnya, lesi akan mengalami involusi dan simptom mulai menghilang
apabila mencapai usia menopause.9
XI.c Papilloma Intraduktus
Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna. Namun,
telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi
karsinoma papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko
terjadinya karsinoma. Menurut komuniti dari College of American Pathologist,
wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 – 2 kali untuk terjadinya karsinoma
mammae.11,14
DAFTAR PUSTAKA