FICHA DE ANAMNESE

• Dados Pessoais:

Nome: __________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________
Bairro: _______________________ Cidade: __________________________
CEP: _________________________ Estado: __________________________
Telefone: (___) _________________ Celular: (___) _____________________
E-mail: _________________________________________________________
Nascimento: ___/___/____ Naturalidade: _______________________
Estado Civil: ______________________ Sexo: ( ) M ( )F
Tipo Sanguíneo: ____________________ Altura: _______________________
Peso: _________________________
Atividade Física: ______________________ Tipo: ______________________
• Dados Profissionais:
Profissão: _______________________________________________________
Endereço Comercial: _____________________________________________
Cidade: ___________________________ Bairro: ______________________
CEP: ___________________
Telefone: (___)____________________ Celular: (___)__________________
E-mail: _______________________________________________________

Data da Primeira Entrevista: ____/____/_________

• Encaminhado por:
Nome do medico: _______________________________________________
Setor: _____________________________ Registro: ___________________
Especialidade: ________________________________
Queixa Principal: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Histórico de Doença Atual (HDA):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

• Histórico Familiar (HF):

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

• Histórico Pessoal e Social (HPS):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

• Dados Clínicos:

• Cirurgia:

Tipo: __________________________________________________________
Região: _______________________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________________________
Tratamento: ____________________________________________________

• Distúrbio Cardiológico:

Tipo: _____________________________________________
Há quanto tempo: __________________________________
Tratamento: _______________________________________

• Distúrbios Neurológicos:

Tipo: ____________________________________________
Há quanto tempo: _________________________________
Tratamento: ______________________________________
• Distúrbio Genitor Urinário:

Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________

• Distúrbio Gasto Intestinal:

Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________

• Distúrbio Endocrinológico:

Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________

• Distúrbio Dermatológico:

Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________

• Distúrbio da Coluna Vertebral:

Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________

• Doença Infecta Contagiosa:

Tipo: __________________________________________
Região: ________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Tratamento: ____________________________________

• Anticonceptivo:

Tipo: __________________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
 • Dados Vitais:

Data:
P.A:
F.C:
F.R:
TEM:

Observação:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

Termo de Responsabilidade

Declaro, para os devidos fins, que as informações contidas nesta ficha

de anamnese são verdade e foram fornecidas por mim, por livre e espontânea
vontade. Cabe ao terapeuta a responsabilidade sobre as mesmas. Estou ciente
de que, se não comparecer a consulta sem aviso com 24 horas de antecedência,
acarretará na cobrança da mesma.

Assinatura do cliente: ________________________________

___________________________________________________
Massoterapeuta