CASO JULIA.

BULIMIA NERVIOSA
(VOMITING)

SITUACIÓN ACTUAL
Julia es una joven de 18 años, que vive con sus padres y
una hermana cuatro años menor que ella. En la primera
sesión acude con sus padres, que nos explican que Julia
fue diagnosticada de anorexia a los 13 años, llegando a
estar seis meses sin la menstruación. Después de un
tratamiento psicológico y farmacológico mejoró y le
dieron el alta. Desde entonces ha llevado una vida bastante
"normal", aunque no ha dejado de pensar en el peso y de
controlar lo que come para no engordar demasiado. Desde
hace seis meses come y vomita, aunque sus padres no lo
han sabido hasta poco antes de acudir a consulta. Ella lo
explicó cuando "ya no pudo aguantar más", porque se
sentía culpable. Pensaba que estaba llevando una "doble
vida" y eso la hacía estar peor. Julia comenta que desde
que sus padres saben su problema ella está más tranquila,
cree que así les resulta más fácil entender sus "cambios
de humor". A pesar de esto, sigue dándose atracones y
vomitando, y explica que, aunque se lo propone cada día,
no puede dejar de hacerlo.
Desde que los padres tienen conocimiento del problema
han empezado a controlar la alimentación de Julia (vigilan
si come demasiado, si come determinados alimentos que
antes no se permitía y van avisándola si creen que "se
pasa"), así como sus "visitas" al baño. Hablan mucho con
ella, intentando ayudarla y darle pautas de comportamiento,
pero Julia cada vez está más "a la defensiva" y ha
empezado a aislarse de la familia. Cuando está en casa se
mete en su habitación y solo sale para comer. Se muestra
irascible y los padres están en estos momentos muy
preocupados, sobre todo porque hace dos meses que ha
dejado de salir con una pareja que tenía desde hacía dos
años y la situación ha empeorado.
Julia manifiesta una gran angustia y expresa su deseo de
hacer todo lo que esté en su mano por solucionar el
problema. Estudia primer curso de enfermería y dice ser
consciente de las consecuencias de este trastorno. Explica
que hace todo lo posible por controlarlo y que cada día se
propone no volverlo a hacer, pero que al final "no puede
evitarlo". Vomita aproximadamente una vez al día (a veces
más) fuera de las comidas principales, casi siempre a la
hora de merendar. Trabaja en una pastelería por las tardes
y es allí donde, frecuentemente, "se le escapa la mano"
con los dulces, hasta llegar al punto de no poder dejar de
ir a vomitar porque se encuentra mal. Luego se queda
tranquila pero se siente muy culpable. El resto de las
comidas las hace con normalidad, aunque evita alimentos
demasiado calóricos y, si los come porque la madre los ha
cocinado, lo hace en pequeñas cantidades. Salvo su
familia, nadie conoce su problema y no habla de él,
porque dice que le da mucha vergüenza. A veces
"necesita" desahogarse con la madre y le explica todos sus
miedos y angustias al respecto. Se ha planteado dejar de
trabajar en la pastelería para disminuir las probabilidades
de atracarse.
SOLUCIONES INTENTADAS

Por la familia:
Control de la comida
Control de sus "visitas" al baño
Hablar con ella, aconsejarla y "hacerla entrar en
razón"

Por Julia
Controlar la cantidad y tipo de alimentos que come,
para no "descontrolarse" y tener que vomitar.
Proponerse cada día no volver a hacerlo.
Disminuir sus relaciones sociales, sobre todo cuando
se trata de ir a comer, a
cenar..., para evitar "pasarse" y tener que vomitar.
Hablar del problema con su madre para amortiguar su
angustia.
Pensar en dejar de trabajar en la pastelería, para
evitar las "tentaciones".

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Ia SESIÓN:
Reestructuración del "control que hace perder el
controF. Reestructuración del ayuno (restricción
alimentaria) como preparación del atracón.
 Reestructuración del amante secreto.
Prescripciones a la familia:
Conjura de
silencio
Observar sin
intervenir
Prescripciones a Julia:
Conjura de silencio (con la familia)
Epistolario nocturno
Fantasía del milagro
Intervalo de una hora antes de vomitar

2a SESIÓN:

Efecto de las prescripciones en Julia:

Julia explica que está más tranquila, que el hecho de
respetar la conjura de silencio le ha ido muy bien y
ha mejorado la relación con sus padres. Todas las
veces que ha vomitado ha respetado el intervalo de
una hora, y algunos días no
ha sentido la necesidad de darse el atracón. Ha estado dos
o tres días seguidos sin vomitar, en los que se ha sentido
muy bien y más animada.
Parece ser que ahora ya no se da atracones en casa, que
sólo les sucede en la pastelería, cuando a media tarde
empieza a sentir hambre y pica algún dulce. Dice que en
esos momentos ya no puede parar hasta que se siente
llena y tiene que vomitar. Cuando le preguntamos por el
efecto de tener que hacerlo al cabo de una hora nos
cuenta que esto la hace sentir muy mal, tanto por el
hecho de tener que esperar con la barriga hinchada como
por sentirse culpable de no haber podido controlar el
atracón. Comenta que en los atracones no ha comido
tanto y ha seleccionado más lo que le gustaba, para no
pasarlo tan mal. El resto de las comidas las ha hecho con
normalidad, comiendo lo que cocinaba su madre. Explica
que los días que se ha sentido bien ha comido "sin
controlar el plato".
Sobre la prescripción del milagro nos explica que se
imagina una vida más relajada y con más libertad, sin
tener que controlar tanto. También se imagina que estaría
mejor con la familia.

Efecto de las prescripciones en la familia:

A la segunda sesión acude solo la madre, ya que les
habíamos comentado que no era necesario que acudieran
los dos. Esta nos explica que se han sentido todos más
tranquilos y que, aunque en un principio tenían que hacer
un gran esfuerzo por no hablar del tema y no fijarse en lo
que comía, a medida que fue pasando el tiempo
empezaron a hacerlo de forma espontánea, y eso les ha
hecho sentir mejor. Han tenido la sensación de
"normalidad" que habían perdido cuando se enteraron del
problema y han visto a Julia más relajada y comunicativa.
La animamos a que sigan el la misma línea.
Prescripciones

Para los padres:

Seguir las mismas prescripciones, perfeccionando la
"no atención" al problema en todas las modalidades
en las que se presenta en casa.
Para Julia:
Seguir con las mismas prescripciones: conjura de
silencio y epistolario nocturno.
Se amplia el intervalo a hora y media.
Se añade a la fantasía del milagro hacer una
pequeña cosa cada día como si no tuviera el
problema.
3a SESIÓN:

Efecto de las prescripciones:

En las dos semanas que hemos estado sin vernos ha

vomitado cuatro veces, una de ellas sin respetar el
intervalo de una hora y media. Explica que no le ha
costado no vomitar más veces, que ha sido como un
"cambio de chip". Dice que el hecho de esperar hora
y media le resulta muy desagradable y que "no le
 compensa" ni la reconforta como antes.
Tiene más sensación de libertad y de que controla lo
que hace. Se ha incrementado de forma significativa
su actividad social y hace más cosas porque, según
sus propias palabras, "ya no pierde tanto tiempo con
los atracones y pensando en la comida". Explica que
tiene muchas más ganas de salir y pasárselo bien.
Insiste en la sensación de haber ganado en libertad.
En casa han respetado las prescripciones y la relación
con sus padres y hermana ha mejorado. Dice que se
comportan con normalidad y que ve a su madre
mucho más segura.
Cuando le preguntamos por las pequeñas cosas que
ha hecho "como si" no tuviera el problema, nos dice
que la mayoría han sido cosas relacionadas con la
comida y que muchas veces han surgido de forma
espontánea.
Prescripciones
Seguir con el Epistolario Nocturno, solo cuando
lo necesite.
Fantasía del milagro: hacer dos pequeñas cosas
como si no tuviera el
problema.
Se amplía el intervalo a dos horas.
Se le pide una pequeña trasgresión
alimentaria al día (un pequeño desequilibrio
para mantener el equilibrio).

4a SESIÓN:

Efecto de las prescripciones:

En quince días ha tenido 3 o 4 atracones con vómito,
respetando siempre el intervalo de dos horas. Explica
que durante esas dos horas lo ha pasado muy mal.
Comenta que la primera semana después de la sesión
estuvo muy bien, pero la segunda, coincidiendo con
los episodios de atracones, tuvo unos días de "bajón"
en los que no estuvo tan animada. Dice que eso se ha
reflejado en su relación con sus padres.
La pequeña trasgresión alimentaria la ha hecho con
más facilidad los días que ha estado bien. Comía un
 par de galletas o un pequeño dulce sin volver a
pensar en ello.
Los atracones han sido más reducidos y solo lo ha
hecho con alimentos que se tiene "muy prohibidos",
no con tantas cosas como antes. No piensa tanto en la
comida y hace más cosas. Se ha sacado el carné de
conducir y está estudiando con normalidad para los
exámenes. Ha mejorado su capacidad de
concentración y se ha dado cuenta de que,
espontáneamente, es más flexible con los demás y
consigo misma. Sigue mejorando en sus relaciones
sociales y cada vez tiene más ganas de salir y
divertirse.

Prescripciones para Julia:

Seguir epistolario nocturno cuando lo necesite
Seguir haciendo pequeñas transgresiones
alimentarias (sin especificar el número).
Hacer una pequeña cosa al día como si se sintiera
una mujer atractiva. Se amplía el intervalo a dos
horas y media.

EVOLUCIÓN DEL CASO:

Se van manteniendo las prescripciones y aumentando el
intervalo para vomitar. Julia va siguiendo las indicaciones
y van disminuyendo los atracones. Cuando se producen, la
cantidad de comida ingerida es mucho menor. Durante
unas semanas le vuelve el miedo a engordar, aunque sabe
que está igual de peso. Le pedimos que, cuando aparezca
esa idea, siga actuando como si no la tuviera para que,
poco a poco, vaya "perdiendo fuerza". En las siguientes
sesiones viene mucho más cuidada en su vestimenta. Se
maquilla y su vestuario es mucho más "atrevido". Nos
relata que su ex novio la ha llamado y ella ya no se ha
sentido mal ni insegura. Ha podido quedar con él y han
pasado un rato agradable.
Actualmente mantenemos el intervalo de tres horas y el
caso evoluciona favorablemente en todos los sentidos:
alimentación, relacional y emocional. Ha encontrado un
trabajo relacionado con sus estudios y ha decidido dejar la
pastelería, porque éste le gusta más.