UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS

FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICA
MÓDULO CARDIOLOGIA / EMERGÊNCIA / URGÊNCIA CARDIOVASCULAR

Choque
Cardiogênico
Sexta-feira, 09/06/2010, 7 às 9 h

Prof. Wolney de Andrade Martins

Niterói (RJ)
2010
 Choque Cardiogênico
Conceito

Síndrome clínica caracterizada pela inadequada

perfusão tecidual causada por disfunção cardíaca.

Ocorre redução do débito cardíaco na presença

de volume intravascular normal.
 Choque Cardiogênico
Importância Clínica e Epidemiológica

• Incidência de 6 a 8%
• Mortalidade em 30 dias de 50%
• Frequentemente é complicação das Síndromes Coronarianas Agudas,
especialmente aquelas com Supra de ST
• Discreta melhora de incidência após estratégias de reperfusão

FATORES DE RISCO
• Idosos
• IAM anterior
• Infarto ou Angina ou Insuficiência Cardíaca prévias
• Diabetes Mellitus
• Lesão de art. coronária Descendente Anterior
• Doença multiarterial
 Choque Cardiogênico
Elementos para o diagnóstico clínico

CONGESTÃO MÁ PERFUSÃO
Dispnéia Sonolência, confusão mental
Estase venosa Hipotensão (< 90 mmHg)
Hepatomegalia Extremidades frias
Ascite Oligúria (<0,5 mL/Kg/hora)
Edema Distensão Abdominal, Vômitos
 Choque Cardiogênico
Critérios para o Diagnóstico na Monitorização Hemodinâmica

• PAS <90 mmHg ou 30 mmHg menor que o basal,

por mínimo de 30 minutos, não responsiva à
administração de fluídos

• Índice cardíaco <2,2 L/min/m2

• Pressão oclusão artéria pulmonar >18 mmHg

• Diferença arteriovenosa de O2 >5,5 mL/dL

Considerar pacientes com PA >90 mmHg se sob

uso de inotrópicos positivos

Os benefícios da monitorização invasiva são controversos na literatura

 Choque Cardiogênico
Fisiopatologia

Disfunção Miocárdica

Resposta Inflamatória
 Débito Cardíaco
Sistêmica

 Citocinas, Óxido nítrico Hipotensão Arterial

Vasodilatação Periférica  Perfusão Coronariana

 Perfusão Sistêmica
 Resistência Vascular

Ativação Neuro-Humoral Isquemia Miocárdica

Vasoconstricção Periférica

Adaptado de Clínica Médica - FMUSP

 Choque Cardiogênico
Etiologias
Perda de massa muscular
Infarto Agudo do Falência do ventrículo direito (pré-carga)
Miocárdio Insuficiência mitral aguda
Ruptura de septo interventricular
(+ frequente) Ruptura de parede livre do VE
Descompensação aguda (procurar causas)
Cardiomiopatias e Miocardite
Progressão da doença
Estenose aórtica
Obstrução da via de saída do VE
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
Estenose mitral
Obstrução da via de entrada do VE
Mixoma de AE
Insuficiência aórtica aguda
Tromboembolia pulmonar
Disfunção pós-circulação extracorpórea
Taqui ou Bradiarritmias
Adaptado de Clínica Médica - FMUSP
 Choque Cardiogênico
Causas
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
 Choque Cardiogênico
Causas
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
 Choque Cardiogênico
Etiologias: Infarto Agudo do Miocárdio
Complicações Mecânicas

Ruptura de músculo papilar

 Choque Cardiogênico
Etiologias: Infarto Agudo do Miocárdio
Complicações Mecânicas
Ruptura de parede do VE
 Choque Cardiogênico
Etiologias: Infarto Agudo do Miocárdio
Cintilografia normal e
Cardiopatia isquêmica
 Choque Cardiogênico
Investigação Diagnóstica

EXAME COMPLEMENTAR UTILIDADE CLÍNICA

ELETROCARDIOGRAMA • Diagnosticar, topografar e mensurar extensão do IAM

• Diagnosticar arritmias
RADIOGRAFIA DO TÓRAX • Congestão pulmonar
• Aumento de área cardíaca
• Fazer diagnósticos diferenciais. P ex: Pneumonia
MARCADORES DE LESÃO • Confirmar necrose miocárdica
MIOCÁRDICA
URÉIA, CREATININA, ENZIMAS • Aumentadas pela hipoperfusão sistêmica
HEPÁTICAS e ÁCIDO LÁTICO
ECOCARDIOGRAMA • Confirmar a disfunção sistólica global e segmentar
• Complicações mecânicas do IAM
• Avaliar a função do VD
CATETERISMO CARDÍACO • Diagnóstico e tratamento das lesões coronarianas
 Choque Cardiogênico
Objetivos do Tratamento

Restaurar o fluxo sistêmico, corrigir alterações

metabólicas para evitar danos teciduais

Melhorar o fluxo coronariano

Reduzir o trabalho cardíaco e diminuir o consumo

de O2
 Choque Cardiogênico
Tratamento

MEDIDAS GERAIS
Tratar Hipotensão
Garantir oxigenação e ventilação
Adequar volemia
Tratar arritmias
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos
Analgesia
Corrigir anemia
 Choque Cardiogênico
Tratamento
INOTRÓPICOS

•  Consumo de O2
• Arritmogênicas
•  Prognóstico
•  Pressão
•  Desempenho
ventricular
 Choque Cardiogênico
Tratamento
Inotrópicos Positivos

DEPENDENTE DE RECEPTOR DE MEMBRANA:

 Agonistas betadrenérgicos:
Dobutamina e Dopamina
ATUAM DIRETO NO INTERIOR DA CÉLULA:
 Inibidores da fosfodiesterase:
Amrinone, Milrinone
 Sensibilizadores do Cálcio:
Levosimendan
 cardiomiócito
b1
DOPAMINA
DOBUTAMINA
AMPc
b2 FOSFORILAÇÃO INIBE

FOSFOLAMBAN
INIB. FOSFODISTERASE INIBE
SENSIB. CÁLCIO
SERCA 2

RECAPTAÇÃO DO Ca++
PELO RET.
SARCOPLASMÁTICO

RELAXAMENTO DISPONIBILIZAR
DIASTÓLICO Ca++ PARA A
SÍSTOLE
 Inotrópicos
Agonistas Betadrenérgicos
DOBUTAMINA
 mistura racêmica que estimula receptores b1 e b2
 estimula a contratilidade miocárdica
 não influencia no fluxo renal
 em doses baixas diminui a impedância aórtica
 diminui a pressão pulmonar
 doses < 10 alteram muito pouco a freqüência cardíaca
 útil no choque cardiogênico. Não diminui mortalidade em
longo prazo

 Dose inicial: 2 a 3 g/Kg/min Progredir conforme resposta

 Dose habitual: 10 g/Kg/min
 Dose máxima: 20 g/Kg/min
 Inotrópicos
Agonistas Betadrenérgicos
DOBUTAMINA

Preparo da solução e cálculo da dose

1 Ampola contém 250 mg de CLORIDRATO DE DOBUTAMINA em 20 ml de sol.
Solução padrão: 230 ml de SG ou SF + 20 ml de dobutamina= 250 ml solução
Então tenho 250 mg de dobutamina em 250 ml de solução. Portanto: 1mg em 1ml
Como 1 mg é igual a 1.000 g  tenho 1.000 g em 1 ml

Ex. 1: paciente com 60 Kg - dose prescrita 3 g/Kg/min

dose desejada 180 g/min
Solução padrão= 1000 g em 1 ml X= 180 X 1 X= 0,18 ml/min
180 g em X ml 1000
0,18 ml/minuto X 60 minutos= 10,8 ml/hora  ajustar na bomba infusora
Se não tenho bomba infusora ?
Sei que 1 ml=20 gotas=60 gotas. Então 0,18 ml= 3,6 gotas= 10,8 gotas/min
 Preparo da solução e cálculo da dose

microgotas
1 ml= 20 gotas
= 60 gotas

bomba infusora
Bombas
Infusoras
 Inotrópicos
Agonistas Betadrenérgicos
EPINEFRINA (adrenalina)
 catecolamina endógena
 age nos receptores 1, b1 e b2 adrenérgicos
 nos quadros muito graves pode ser associada ao cálcio,
potencializando o efeito
 efeitos indesejáveis: arritmias, taquicardia

 Dose: 0,05 – 0,50 g/Kg/min

 Disponibilidade: ampolas 1 mg / 1 ml e outras
 Inotrópicos
Inibidores da Fosfodiesterase
Milrinona
 uso ambulatorial na IC elevou mortalidade
 especialmente útil naqueles sob uso de betabloqueador
 menos trombocitopenia que a amrinona
 efeito inotrópico positivo e vasodilatador
 ainda não produzida no Brasil

 Bolus inicial: 25 a 75 g/Kg e

iniciar infusão contínua com 0,375 a 0,75 g/Kg/min
 Inotrópicos
Sensibilizador do cálcio
Levosimendan
 INOTRÓPICO POSITIVO e VASODILATADOR PERIFÉRICO
 útil na IC aguda sem hipotensão grave
 atua como inibidor da fosfodiesterase e sensibilizador do cálcio
 especialmente indicado naqueles sob uso de betabloqueador
 inapropriado para pacientes hipotensos
 disponível no Brasil, porém custo muito elevado

 Bolus inicial: 6 g/Kg durante 10 minutos e

iniciar infusão contínua com 0,05 a 0,20 g/Kg/min
SIMDAX - frasco com 25 mg – R$ 3.831,45*
*Fonte: Farmácia Vita (RJ)  www.vitanet.com.br em 20/02/2010
 Vasodilatadores
Nitroprussiato de Sódio

 nitrovasodilatador; atua através do óxido nítrico

 vasodilatador arterial e venoso potente
 necessita monitoração intensiva
 somente para aqueles com PA suficiente para manter
perfusão de órgãos nobres (cérebro, rins)
 diminui a pressão capilar pulmonar
 deve ser evitado na dça. isquêmica; “roubo coronariano”
 risco de intoxicação pelo cianeto, especialmente no uso
prolongado, na insuficiência renal ou hepática e
quando utiliza-se dose > 5 g/Kg/min
 Vasodilatadores
Nitroprussiato de Sódio
Preparo da solução e cálculo da dose
1 Ampola contém 50 mg de Nitroprussiato de sódio em 2 ml de sol.
Diluir com 5 ml e preparar solução para 250 ou 500 ml em SG 5%
Frasco e equipo protegidos da luz
Troca de solução a cada 6 horas
Sob bomba infusora e monitoração da PA

DOSE: 0,3 a 5 g/Kg/min. Iniciar com dose mínima, reavaliar o paciente

a cada 5 minutos e aumentar progressivamente se necessário

FÁRMACO NOME COMERCIAL Preço (R$)

Nitroprussiato de Na+ Nipride 20,73

*Fonte: Farmácia Vita (RJ)  www.vitanet.com.br em 20/02/2010

 Vasodilatadores
Nitroprussiato de Sódio

Equipo
Protegido
da
luz

Troca da
solução a cada
6h
 Vasodilatadores
(Tri)nitroglicerina

 nitrovasodilatador; atua através do óxido nítrico

 vasodilatador arterial e venoso potente
 útil nos pacientes com choque cardiogênico de etiologia isquêmica

FÁRMACO DOSE NOME COMERCIAL Preço (R$)

Nitroglicerina 5 a 20 g/Kg/min Tridil 25 ou 50 mg 25,41

*Fonte: Farmácia Vita (RJ)  www.vitanet.com.br em 20/02/2010

 Choque Cardiogênico
Tratamento
Ecocardiograma Hemodinâmico

Informação não invasiva e à beira do

leito sobre as variáveis
hemodinâmicas.
 Choque Cardiogênico
Diagnóstico e Monitoração
Bioimpedância Transtorácica

Monitorização Intrahospitalar

Água Pulmonar

Resistência vascular
 Choque Cardiogênico
Tratamento
Assistência Circulatória

BALÃO INTRA-AÓRTICO (BIA)= é o mais utilizado. Dispositivo de

contrapulsação, Introduzido pela artéria femoral, com insuflação no
início da diástole e colabamento na sístole. Aumenta a pressão
diastólica nas artérias coronárias.

BALÃO INTRA-AÓRTICO (BIA)

Geralmente utilizado para permitir estabilidade

hemodinâmica e possibilitar procedimentos como cirurgias.

•  Fluxo sanguíneo periférico

•  Fluxo sanguíneo coronariano
•  Consumo miocárdico de O2
•  Pressão atrial esquerda e pulmonar
 Para Não Esquecer ...

Masculino, 65 anos, tem diagnóstico de insuficiência

cardíaca por Cardiomiopatia Alcoólica. Admitido no
Serviço de Emergência com dispnéia, ortopnéia,
dispnéia paroxística noturna, edema de MMII. Houve
piora progressivo do quadro.
Na admissão, paciente sonolento, em anasarca, PA=
70X30 mmHg, extremidades frias, pulsos periféricos
ausentes. Pulmões com MV abolido nas bases e
estertoração crepitante até ápices
 Para Não Esquecer ...

Modelo Hemodinâmico?
FRIO e ÚMIDO (Baixo débito + Congestão)

Apresentação: CRÔNICO AGUDIZADO

Tratamento?
 Choque Cardiogênico

Masculino, 25 anos, foi admitido no Serviço de

Emergência trazido por familiares com relato
de edema de MMII. Negou doenças prévias
exceto virose respiratória há 1 mês. Ao exame
físico, cardiomegalia, pulmões limpos e
extremidades frias. Part= 110X60 mmHg.
 Choque Cardiogênico

Modelo Hemodinâmico: FRIO e SECO

Apresentação: Insuficiência Cardíaca Aguda ou

“de novo”
Bibliografia
Básica
Bibliografia
Básica
Bibliografia
Básica