HEMODIÁLISE
O que é Diálise Os objetivos da hemodiálise são os seguintes:
A Diálise é um processo empregado para remoção de
líquidos e dos produtos de degradação urêmicos do
corpo quando os rins são incapazes de fazê-lo. Quando
as funções renais chegam a menos de 10%, o paciente
é indicado para diálise, que funciona como substituta
do papel dos rins, eliminando as substâncias tóxicas e
retirando o excesso sobre o sangue. Ela pode ser
usada no tratamento do paciente com edema intratável
(não-responsivo ao tratamento), coma hepático,
hipercalemia, hipercalcemia, hipertensão e uremia. Os
métodos de terapia incluem hemodiálise, terapia de
substituição renal contínua (CRRT) e várias formas de
diálise peritoneal. A necessidade de diálise pode ser
aguda ou crônica.
A Diálise aguda está indicada quando existe um nível
elevado e crescente de potássio sérico, sobrecarga
hídrica ou edema pulmonar iminente, acidose
crescente, pericardite e confusão grave. Ela também
pode ser empregada para remover determinados
medicamentos ou outras toxinas (envenenamento ou
intoxicação de medicamento) do sangue.
A Diálise crônica ou de manutenção está indicada na
insuficiência renal crônica, conhecida como doença
renal em estágio terminal (DRET), nos seguintes casos:
ocorrência de sinais e sintomas urêmicos que afetem
todos os sistemas orgânicos (náuseas e vômitos,
anorexia grave, letargia crescente, confusão mental),
hipercalemia, sobrecarga hídrica não-responsiva a
diuréticos e à restrição hídrica e uma carência geral de
bem-estar. Além disso, o atrito pericárdico constitui
uma indicação urgente para a diálise em pacientes com
insuficiência renal crônica.
Definição
A Hemodiálise é um procedimento que filtra o sangue.
Através da hemodiálise são retiradas do sangue
substâncias que quando em excesso trazem prejuízos
ao corpo, tais quais a uréia, potássio, sódio e água. Ela
é usada para pacientes que estão agudamente doentes
e que necessitam de diálise por curto prazo de tempo,
bem como para pacientes que necessitam de diálise
por um longo prazo ou permanentemente. A
hemodiálise é um procedimento utilizado nos pacientes
com insuficiência renal em estágio terminal.
O procedimento de hemodiálise deve ter uma
permanência obrigatória de um médico e de um
enfermeiro, para atender e identificar precocemente
sinais e sintomas do paciente, atender as urgências e
acompanhar o paciente durante a sua sessão de
hemodiálise. A equipe de enfermagem deve ser
treinada para a devida assistência ao paciente durante
a sessão. A hemodiálise pode prolongar a vida
indefinidamente, porém não controla completamente a
uremia nem interrompe a evolução natural da doença
renal subjacente.
Objetivos
• Extrair do sangue as substâncias nitrogenadas
tóxicas.
• Remover o excesso de água.
Incidência
• 65 mil brasileiros necessitam de hemodiálise por
conta do mau funcionamento dos rins; destes estima-
se que 30% dos casos de insuficiência renal crônica,
tenha como causa a hipertensão arterial.
• A pressão alta não controlada juntamente com a
Diabetes é causa frequente de lesão nos rins, que
pode levar o indivíduo ao processo de hemodiálise.
• A cada ano, cerca de 21 mil brasileiros precisam
iniciar tratamento por hemodiálise ou diálise
peritoneal.
Fisiologia do Rim
O rim possui uma cápsula fibrosa que protege o córtex
mais externo, e a medula mais interna. Na região do
córtex renal estão os néfrons, estruturas microscópicas
responsáveis pela filtração do sangue e remoção das
excreções. O néfron constitui a unidade funcional do
rim.
Cada rim possui aproximadamente mais de 1 milhão de
néfrons O sangue ao passar pelos rins sofre um
processo de filtração onde são separados os
componentes celulares (leucócitos, eritrócitos e
plaquetas) e proteína do soro.
Diariamente passam pelos rins de uma pessoa quase 2
mil litros de sangue, formando-se cerca de 160 litros de
filtrado glomerular, também chamado urina inicial. Dos
160 litros de filtrado glomerular produzidos diariamente
pelos rins de uma pessoa, formam-se apenas 1,5 litro
de urina. O restante desse filtrado é reabsorvido. O
sangue filtrado segue pela veia renal, que leva esse
sangue para fora do rim, em direção ao coração. Dentre
as várias funções dos rins pode-se destacar as
seguintes:
• Filtragem do sangue.
• Formação da urina.
• Regulação da pressão arterial sistêmica.
• Regulação dos eletrólitos.
• Regulação do equilíbrio ácido-base.
• Regulação da produção de eritrócitos.
• Controle do equilíbrio hídrico.
• Excreção de produtos do catabolismo como ureia,
ácido úrico e creatinina.
• Clearance renal (volume de plasma que pode ser
depurado de um soluto específico pelos rins,
expresso em mililitros por minuto..
• Síntese de vitamina D para a forma ativa.
• Secreção de prostaglandinas.
 Hemodiálise e a Insuficiência renal
Diversas são as doenças que levam à Insuficiência
renal crônica. As duas mais comuns são a hipertensão
arterial e a Diabetes. Como os rins são os responsáveis
no organismo pelo controle da pressão, quando eles
não funcionam adequadamente, há subida na pressão
arterial que, por sua vez, leva à piora da disfunção
renal, fechando assim um ciclo de agressão aos rins. O
controle correto da pressão arterial é um dos pontos
principais na prevenção da Insuficiência renal e da
necessidade de se fazer diálise.
Os sintomas iniciais do mau funcionamento dos rins
são anemia leve, pressão alta, edema (inchaço) dos
olhos e pés, mudança nos hábitos de urinar (levantar
diversas vezes à noite para urinar) e da coloração da
urina (muito clara, com sangue, etc.) Deste ponto até
que os rins estejam funcionando somente com 10% a
12% da função normal, pode-se tratar os pacientes
com medicamentos e dieta. Quando a função renal se
reduz abaixo destes valores, torna-se necessário o uso
de outros métodos de tratamento da Insuficiência renal:
diálise ou transplante renal.
Obs: Pacientes hipertensos e diabéticos devem fazer
anualmente exames de sangue para medir o nível de
creatinina e sumário de urina para constatar a presença
de sangue e proteína.
Tempo de duração
A média da duração de cada sessão de hemodiálise
fica em torno de quatro horas, geralmente três vezes
por semana. Pode existir variações neste tempo de
acordo com o tamanho e a idade do paciente. No
intervalo entre as sessões o paciente pode exercer
suas funções normais de trabalho (em alguns casos
particulares, o paciente não consegue adaptar o horário
de trabalho e a hemodiálise).
Processo da Hemodiálise
O processo de Hemodiálise tem quatro fases
específicas:
1. O sangue com substâncias tóxicas sai do organismo
através de uma agulha inserida na veia, é impulsionado
por uma bomba, percorre um circuito extra- corpóreo
através de um equipo arterial, e entra no dialisador
instalado na máquina de Hemodiálise.
2. O sangue na máquina, passa pelo dialisador / filtro
entrando em contato com o banho de diálise.
3. O banho de diálise é uma solução que, devido a sua
concentração e composição química, atrai as
impurezas e a água contida no sangue. As impurezas
atravessam a membrana e passam para o banho.
4. O banho que adquiriu as impurezas e a água do
sangue sai da máquina e é jogado fora pelos drenos,
que posteriormente são drenadas para fora da
máquina.
5. O sangue agora "limpo" purificado sai pelo outro lado
da máquina, retornando ao paciente pelo equipo
venoso e agulha venosa.
A circulação do sangue pelo circuito extra- corpóreo só
é possível se o sistema se mantiver anti-coagulado. O
processo de depuração das substâncias tóxicas e da
remoção d'água na hemodiálise são realizados pelo
princípio de difusão e ultrafiltração.
Na hemodiálise, o princípio de ultrafiltração usado para
remoção de água, ocorre também pela presença de um
sistema de pressão hidrostática, que uma vez
programado força a passagem de água através dos
poros da membrana para o banho de diálise e posterior
drenagem.
Para realizar a hemodiálise, a água na qual é diluído o
banho de diálise deve ser devidamente tratada com
osmose reversa, de acordo com os padrões mínimos
de qualidade definidos em lei. Se a água não for
tratada, esta pode apresentar micro-organismos, que
atravessando a membrana semipermeável do dialisador
podem vir a contaminar o sangue do paciente, levando
desde reações febris até a morte.
O banho ou solução de diálise apresenta uma
composição química ideal para atrair as substâncias
tóxicas do sangue. O banho de diálise deve ser diluído
com água tratada seguindo os padrões de
condutividade e temperatura programados na máquina
e devem ser aferidos pelos técnicos antes de conectar
o paciente.
Requisitos para a Hemodiálise
• Via de acesso à circulação do paciente.
• Dialisador com membrana semipermeável.
• Banho dialisado apropriado.
Monitorização durante a Diálise
Durante a diálise são monitorizados os seguintes
parâmetros:
• Composição química do fluido de diálise.
• Temperatura do fluido de diálise.
• Pressão dentro do circuito sanguíneo.
• Continuidade da coluna de sangue na linha de
retorno.
• Fluxo sanguíneo através do dialisador.
• Velocidade de fluxo do fluido de diálise.
• Pressão do fluxo de diálise.
• Presença de sangue no fluido de diálise.
• Pressão na linha arterial.
• Tempo de coagulação sanguínea.
• Temperatura, pulo e respiração do paciente.
Métodos de acesso à circulação do paciente
O sangue pode ser retirado, limpo e devolvido ao corpo
em velocidade entre 200 e 800ml/min; entretanto, em
primeiro lugar, o acesso à circulação do paciente deve
ser estabelecido.
Cateteres de subclávia, jugular interna e femoral:
O acesso imediato à circulação do paciente para a
hemodiálise aguda é conseguido ao se inserir um
cateter de luz dupla ou de múltiplas luzes na veia
subclávia, jugular interna ou femoral. Os cateteres de
luz dupla com balão também podem ser inseridos por
meios cirúrgicos na veia subclávia dos pacientes que
necessitam de um cateter venoso central para a diálise
durante um período mais prolongado.
Riscos:
• Hematoma.
• Pneumotórax.
• Infecção.
• Trombose da veia subclávia.
• Fluxo inadequado.
Fístula arteriovenosa (FAV):
Pode ser criada sempre que se dispõe de uma veia e
artéria, juntas. Em geral anastomosa-se a artéria radial
com a veia adjacente. A arterialização da veia torna a
mesma mais forte e mais acessível para as
venopunções repetidas. A extremidade arterial é usada
para o fluxo arterial e a extremidade distal, para a
reinfusão do sangue dialisado. Pode-se também criar
uma fístula AV na perna. A fístula leva de 4 a 6
semanas para amadurecer, antes de estar pronta para
uso. O paciente é encorajado a realizar os exercícios
para aumentar o tamanho desses vasos, com o
objetivo de acomodar as agulhas de grosso calibre
empregadas na hemodiálise.
Riscos:
• A fístula AV pode ser uma fonte de infecção.
• O alto fluxo sanguíneo através da fístula pode
sobrecarregar o coração.
• Tem a desvantagem de ter que ser perfurada com
agulhas de calibre grosso antes de cada sessão.
• Falência da fístula.
Shunts arteriovenosos externos:
Costura-se um cateter de teflon-silastic na artéria radial
e numa veia do antebraço. Os dois são unidos por uma
ponte de teflon. Durante a diálise a ponte é removida e
as extremidades arterial e venosa são conectadas às
linhas de fluxo do rim artificial. Os shunts podem
também ser colocados nas pernas.
Riscos:
• Vida limitada do shunt: este deve ser revisto
cirurgicamente com intervalos de poucos meses.
• Formação de coágulo e infecção.
Enxerto: Um enxerto arteriovenoso pode ser criado
pela interposição subcutânea de uma prótese biológica,
semibiológica ou sintética entre uma artéria e uma veia.
O material de enxerto sintético mais usado é o
politetrafluoroetileno. Em geral, um enxerto é criado
quando os vasos do próprio paciente não são
adequados para uma fístula. Os enxertos geralmente,
são colocados no antebraço, no braço ou na parte
superior da coxa.
Riscos:
• Infecção.
• Trombose.
Cuidados de enfermagem durante a hemodiálise
Antes da sessão:
• Verificar sinais vitais.
• Verificar peso do paciente.
• Esvaziar a bexiga e medir a diurese.
• Verificar quais os medicamentos o paciente está
fazendo uso.
• Administrar a medicação prescrita.
Durante a sessão:
• Administrar medicação prescrita.
• Ficar atento para sangramento nasal ou cutâneo.
• Observar e relatar presença de: tremores, sonolência,
náuseas, vômitos, tonturas e cãibras musculares.
• Providenciar dieta e hidratação durante a diálise.
• Fazer controle do balanço hídrico.
Após a sessão:
• Fazer curativo compressivo na região da fístula.
• Pesar o paciente.
• Verificar sinais vitais.
• Administrar medicação prescrita.
• Orientar o paciente a não pegar o peso com o braço
do shunt, não aferir pressão arterial ou administrar
medicação neste membro.
• Limpar e desinfetar o aparelho dialisador.
Obs.: Deve-se evitar as medições de pressão arterial
ou retirada de amostras sanguíneas do braço em que
está a fístula arteriovenosa. Esses procedimentos
podem causar um bloqueio ou uma coagulação no
dispositivo de acesso.
Medicamentos usados em pacientes de
Hemodiálise
Da mesma forma que muitos medicamentos são
normalmente excretados na sua totalidade ou em parte
pelos rins, muitos medicamento são excretados durante
a hemodiálise. Os pacientes que estão sob hemodiálise
e que necessitam de medicamentos (glicosídeos
cardíacos, agentes antiarrítmicos, agentes anti-
hipertensivos), devem ser monitorizados de perto, para
garantir que os níveis sanguíneos e teciduais desses
medicamentos sejam mantidos, sem acúmulo tóxico.
Como alguns medicamentos e substâncias são
retirados do sangue durante a diálise, o médico pode
precisar ajustar a dosagem. Os medicamentos que se
ligam à proteína não são removidos durante a diálise.

Gel fixadores de fosfato: existe uma tendência ao
acúmulo de fósforo que resulta em hiperparatireoidismo
e osteodistrofia. Esses medicamentos fixam o fosfato
no intestino e o podem ajudar a manter níveis
apropriados de cálcio e fósforo no sangue.
Fixadores de potássio:
Servem para fixar o potássio no intestino e previne
elevações perigosas no sangue.
Suplementos multivitamínicos e de ferro:
Esses medicamentos são necessários devido às
perdas significativas de nutrientes durante a diálise
(especialmente de ácido ascórbico e ácido fólico). A
deficiência de ferro por perda sanguínea na bobina do
dialisador é corrigível.
Anti-hipertensivos:
Geralmente quem faz hemodiálise tem a pressa arterial
alta, por isso a necessidade de medicamentos para
controlá-la.
Complicações que podem ocorrer durante a
hemodiálise
As complicações durante a sessão de hemodiálise
podem decorrer devido às consequências das
mudanças rápidas no equilíbrio dos líquidos e do sódio.
• Cãibras musculares.
• Hipotensão (queda rápida da pressão arterial):
náuseas, vômitos, diaforese, taquicardia e vertigem
são sinais comuns de hipotensão.
Complicações graves:
• Embolia gasosa: pode ocorrer quando o ar penetra
no sistema vascular do paciente.
• Hipovolemia.
• Extravasamentos sanguíneos: ocorre quando as
linhas sanguíneas se desconectam, ou quando as
agulhas de diálise são deslocadas acidentalmente.
• Arritmias: podem resultar das alterações eletrolíticas
e do pH ou a partir da remoção de medicamentos
antiarrítmicos durante a diálise.
• Desequilíbrio dialítico: resulta dos deslocamentos de
líquido cerebral.
• Choque.
• Convulsões.
Obs: Muitas dessas complicações podem ser evitadas,
caso o profissional de enfermagem esteja sempre
alerta e acompanhando o paciente durante a sessão.
Complicações a longo prazo
Doença cardiovascular arteriosclerótica:
Principal causa de morte e principal fator de limitação
da sobrevida a longo prazo. Os distúrbios do
metabolismo lipídico parecem ser acentuados pela
Hemodiálise. A insuficiência cardíaca congestiva, a
doença cardíaca coronariana com dor anginosa, a
apoplexia, a insuficiência vascular periférica e o
acidente vascular cerebral podem incapacitar o
paciente.
Anemia e fadiga:
Podem ser causadas por perda hemática acelerada
(por hemólise e sangramento) e por distúrbio da
produção de eritropoietina. A insônia, fadiga e mal-estar
geral são persistentes. A deterioração do bem-estar
físico e emocional, falta de energia e de força, e a
perda de interesse contribuem negativamente para a
intensificação da anemia.
Infecção recorrente:
O processo de hemodiálise faz com que o paciente
tenha menor resistência às infecções. A exposição do
sangue aos produtos do sangue e a materiais
estranhos, pode causar infecção e bacteremia por gram
negativos e gram positivos. Infecção local na área do
shunt e nas fístulas e hepatite associada à hemodiálise.
Sangramento:
O sangramento pode ser devido ao: sangramento pro
acúmulo de heparina; sangramento gastrintestinal;
hematoma subdural; pericardite hemorrágica e
menorragia.
Alteração do metabolismo do cálcio:
Pode resultar em: osteodistrofia renal (que produz dor
óssea e fraturas); necrose asséptica do quadril;
calcificação vascular e prurido incurável (coceira).
Ascite crônica:
Pode ser devida à sobrecarga hídrica associada à
insuficiência cardíaca congestiva, má nutrição
(hipoalbuminemia) e diálise insuficiente.
Úlceras gástricas:
Ocorrem a partir do stress fisiológico da doença crônica
de base, dos medicamentos e de problemas correlatos.
Síndrome de desequilíbrio:
Causada por alterações hidreletrolíticas rápidas; pode
produzir hipertensão, cefaleia, vômitos, convulsões,
coma e problemas psiquiátricos.
Dietoterapia
O esquema dietético de cada paciente deve ser
elaborado de acordo com a extensão de sua função
renal residual. A dieta é um fator importante para os
pacientes sob hemodiálise por causa dos efeitos da
uremia. A assistência dietética consiste em restrição ou
adaptação da ingestão de proteínas, sódio, potássio
e/ou fluídos.
O aporte de sódio acha-se comumente limitado, a
menos que haja grandes perdas urinárias deste
mineral. As quantidades de potássio e fósforo são
determinadas, comumente, com base nos valores
químicos do soro sanguíneo obtido antes da diálise e
frequentemente devem ser limitados.
A restrição hídrica também faz parte da prescrição da
dieta, porque o acúmulo de líquido pode ocorrer,
levando ao ganho de peso, à insuficiência cardíaca
congestiva e ao edema pulmonar. A taxa de líquidos
dada diariamente é de 500 a 1.000 mililitros, mais uma
quantidade igual eliminada no dia anterior, ou melhor,
uma taxa de líquidos suficiente para permitir um ganho
de 1 a 1,5 quilos entre os tratamentos.
Os requerimentos energéticos são comumente
calculados na base de 30 a 35 kcal por quilo de peso. A
suplementação vitamínica é importante, pelo fato das
vitaminas, principalmente as hidrossolúveis, serem
removidas pela hemodiálise.
Vacinas
Os pacientes que precisam de hemodiálise necessitam
se prevenir contra doenças infecciosas.
• Hepatite B.
• Pneumonia pneumocócica.
• Gripe pelo vírus influenza.
• Difteria.
• Tétano.
• Hepatite A.
Problemas psicossociais
A Hemodiálise a longo prazo comporta resultados
imprevisíveis e inconstantes. O impacto da doença
renal e de seu tratamento pode ser destruidor para o
ego e pode colocar o paciente sob um intenso stress
mental e emocional.
• Depressão: É um fato já esperado em pacientes
submetidos à Hemodiálise. A depressão é a
manifestação psicológica mais comum observada
nos pacientes em hemodiálise. A depressão resulta
de várias causas: perda das funções orgânicas,
diminuição do desejo sexual e impotência, da
capacidade de trabalho, sentimentos de privação por
causa das restrições dietéticas e líquidas, limitação
da capacidade de competir, medo da morte, condição
médica imprevisível.
• Ansiedade: O paciente fica ansioso em virtude das
constantes alterações em seu estado clínico e da
imprevisibilidade de sua saúde. Pode utilizar a
negação, a fantasia, a repressão, a rejeição etc.,
como mecanismos de defesa pode suportar a
ansiedade.
• Conflito dependência-independência: O paciente
depende da máquina, da equipe médica, da
enfermagem e do esquema terapêutico, porém, às
vezes, é encorajado a ser independente, a trabalhar
e a levar uma vida "normal". A dependência pode
criar sentimentos agressivos que não pode ser
exteriorizados. Em alguns casos, essa hostilidade
pode ser dirigida para a equipe médica e de
enfermagem.
Cuidados com a fístula
• Manter o braço da fístula sempre limpo.
• Fazer exercícios com a mão e o braço onde está
localizada a fístula. Esses exercícios são indicados
pelo médico.
• Não permitir as verificações de pressão no braço
onde está localizada a fístula, porque o fluxo de
sangue pode ser interrompido ou pode causar
coágulos.
• Não deve deixar retirar sangue, aplicar injeções ou
fazer punções nas veias do braço da fístula, a não ser
que o médico ou auxiliares autorizem. As retiradas de
sangue podem causar coágulos e interromper o fluxo
na fístula e os medicamentos podem irritar as
paredes das veias.
• No caso de hematoma (mancha roxa) após uma
punção, informe ao médico ou a enfermeira, que eles
darão as recomendações necessárias.
• Qualquer sinal de inchaço e/ou vermelhidão pode ser
sinal de infecção. Deve-se comunicar imediatamente
ao médico ou enfermeira que o acompanha.
• Deve-se palpar diariamente o pulso na região da
fístula para sentir o fluxo de sangue passando.
Percebendo que o fluxo esta muito fraco ou que
parou completamente, procure auxílio médico
imediatamente, pois este pode ser um sinal de um
mau funcionamento ou a perda da fístula.
Cuidados gerais
• Alterar o seu estilo de vida, caso esse modo de vida,
prejudique o seu tratamento.
• As viagens devem, se possível, ser evitadas. Caso
necessite viajar, deve-se entrar em contato com a sua
central de hemodiálise, para que eles possam
providenciar tudo o que for necessário para o seu
tratamento em outra localidade.
• Qualquer medicamento que queira usar fora da lista
de remédios que o médico prescreveu, mesmo que
seja um simples analgésico, deve ser comunicado
imediatamente ao médico.
• Manter a pele limpa e bem umidificada, empregando
óleos de banho, sabonete com excesso de lipídios e
cremes ou loções, ajuda a promover o conforto e a
reduzir o prurido (coceira), que é uma das
consequências da hemodiálise.
• Manter as unhas aparadas para evitar a arranhadura
e a escoriação quando houver a necessidade de se
coçar devido ao prurido intenso.
• Não comer em lugares onde não se possa conseguir
alimentos sem sal.
• Ler com atenção os rótulos dos alimentos; evitar
alimentos preparados comercialmente, que recebem
acréscimos de sódio.
• Evitar "substitutos do sal" pois podem conter cloreto
de potássio, que deve ser evitado.
• Comer vegetais e frutas frescos, dentro da prescrição
dietética.
• O paciente deve poder ajustar sua ingestão hídrica
(líquidos) de acordo com o peso que ganhou entre as
sessões de diálise. O médico pode dar orientações
básicas.
• Para aliviar a sede, tente consumir balas azedas.
• Tenha uma balança em casa para sempre se pesar.
O médico deve informar qual o seu peso ideal e
quantos quilos é permitido ganhar entre cada sessão
de hemodiálise.
• Se possível, faça amizade com os outros pacientes
que estão enfrentando o mesmo problema que você.
• Participe de grupos de apoio.