L’ Arthrite septique en

Pédiatrie
 Plan
 Introduction
 Diagnostic
 Formes cliniques
 Diagnostics différentiels
 Evolution
 Traitements

 Dossier Clinique (Léo C.)

 Intro – Epidémiologie
 Infection de la synoviale d’origine bactérienne.
 Véritable URGENCE diagnostique et thérapeutique.
 Affection rare (5/100.000) avec risque :
 fonctionnel +++ (destruction articulaire)
 vital (diffusion / septicémie)
 Topographie :
 MI +++ (⅓ genou, ¼ hanche)
 9% coude, 3% épaule
 Intro - Physiopathologie
 Infection acquise par :
 voie hématogène ++++
 contiguïté (ostéomyélite / infection ss-cutanée)
 inoculation directe (iatrogène / septique)
 Inflammation + pus > augmentation de la pression >
ischémie.
 Stadification (peu utile en pratique)
 Formes graves avec diffusion cartilage de croissance,
métaphyse ou tissus mous.
 Diagnostic - Clinique
 Facile mais à évoquer de principe devant tout enfant infecté
(formes frustres).

 Douleur articulaire, impotence fonctionnelle.

 Mobilisation et palpation douloureuses.
 Epanchement articulaire +/- signes locaux.

 Fièvre élevée +/- signes généraux.

 Diagnostic - Clinique
 Par ailleurs : porte d’entrée, infection Pulm ou ORL dans les
3 sem, prise récente d’ATB, ADP douloureuses.
 Attention aux formes du nourrisson :
 ostéoarthrite +++, formes subaïgues
 habillage, gesticulations, pseudoparalysie
 peu fébriles mais AEG ++
 Toute arthrite aigüe est septique jusqu’à preuve du
contraire.
 Diagnostic - Biologie

 Syndrome inflammatoire :
 Hyperleucocytose à PNN, anémie microcytaire
 PCR augmentée
 VS augmentée (si suspicion d’une pathologie rhumatismale).
 Diagnostic - Bactériologie
Devant toute suspicion et avant toute ATB +++
 Hémoc systématiques + aux
pics fébriles.
 PONCTION du liquide
articulaire :
 primordiale, diagnostique et
thérapeutique
 asepsie chirurgicale
 aspect du liquide + bact / cyto /
chimique
 liquide inflammatoire à PNN
 Diagnostic - Bactériologie
 Positive dans 1 cas sur 2.

 Nouveaux-nés : Strepto B, Staph Au, E. Coli…

 Avant 2 ans : Pneumocoques, Staph Au, Strepto A et B…
 Après 2 ans : Staphylocoque Aureus ++++
 Diagnostic - Imagerie
 Radios comparatives :
 décevantes
 œdème des parties molles + augmentation de l’interligne
articulaire
 ostéolyse, décollement sous périosté, chondrolyse…
 Diagnostic - Imagerie
 Echographie :
 mesure de l’épanchement
 simple, fiable, reproductible et
non invasive
 articulations profondes ++
 Scintigraphie :
 meilleure Se précoce
 recherche d’une seconde
localisation
 sacro-iliite
 Formes Cliniques

 Arthrite du genou : diagnostic différentiel arthrite juvénile

rhumatoïde mono-articulaire.
 Arthrite de hanche : attention à la tête fémorale
(destruction).
 Arthrite de l’épaule : meilleur pronostic mais atteinte
possible du tendon du long biceps.
 Formes Cliniques

 Sacro-iliite rare : douleurs à irradiation sciatique, possible

étiologie rhumatismale, Scinti +/- TDM.

 L’ostéoarthrite de hanche du nourrisson : chez prématurés

/ nouveaux né hospitalisés. Fréquente et potentiellement
grave.
 Diagnostics différentiels
 Surtout si clinique pauvre, biologie peu perturbée, évolution
traînante...

 Arthrites virales
 Arthrites réactionnelles (infectieuses, sur corps étranger)
 Arthrite chronique juvénile mono-articulaire
 Rhume de hanche, hémarthrose…
 Evolution
 Pronostic fonctionnel dépend surtout du délai avant
traitement mais diagnostic facile donc séquelles rares.
 100% de guérison si avant J5.
 Possible raideur, chondrolyse voire troubles de croissance.

 Pronostic vital rarement engagé depuis ATB.

 Traitement - Médical
 En URGENCE dès les premiers prélèvements réalisés +++
 BiATB IV probabiliste, bactéricide à bonne pénétrance articulaire,
active sur le Staph Au :
 avant 3 ans : Cefotaxime (100 mg/kg/j) + Fosfomycine (100 mg/kg/j)
 après 3 ans : Pénicilline M + Aminoside
 Puis secondairement adaptée à l’antibiogramme.
 J10 > relais PO pour une durée de 6 sem au total.

 Traitement symptomatique.
 Traitement - Orthopédique

 Systématiquement associé au versant médical.

 PONCTION ++++ : thérapeutique à visée antalgique.
Eventuellement répétée.
 Immobilisation plâtrée des articulations sus et sous-jacentes
pendant la durée de l’ATB ou traction (hanche) : visée
antalgique.
 Traitement - Chirurgical
Aspect du liquide à la ponction / traitements médical et orthopédique
insuffisants.

 Arthrotomie ant avec :

 lavage articulaire (diminution
de pression et évacuation
inoculum / composants
inflammatoires) + ablation
fausses membranes
 vérification de l’intégrité du
cartilage
 prélèvements + biopsie
synoviale
 classification (peu utile)
 Traitement – Suivi

 Surveillance rapprochée de l’efficacité et de la tolérance du

traitement.
 Consult de contrôle à 6 sem.
 Guérison acquise après 20 jours d’apyrexie et stérilisation du
liquide articulaire.
Dossier Clinique
Cas de Léo C.
 Cas Clinique - Terrain

 Léo C. né le 23 Juin 2004

 à l’époque : 3 ans, 14 kg
 pas d’ATCDs personnels ou familiaux notables
 vaccinations à jour
 Anamnèse
 le 21/06/2007 : pédiatrie Epinal
 douleurs du genou et de la hanche G + boiterie et impotence
fonctionnelle
 pas de fièvre, CRP et hémoc négatives
 radios des membres inf et du genou G de P normales
 le 22/06 :
 douleurs ++ et attitude antalgique en ABD / FLE
 extension de hanche limitée
 échographies des hanches normales
 pas de fièvre
 Anamnèse

 Nuit du 22 au 23/06 : aux urgences

 douleurs +++ et fièvre à 39°C
 genou inflammatoire, position antalgique
 CRP à 9 mg/L et 14000 Leuco dont 10480 PNN
 Suspicion d’Arthrite Septique du Genou G =
HOSPITALISATION après VVP + hémoc + à jeun
 Dans le Service…
 A l’admission :
 épanchement genou G, rouge, chaud
 limitation FLE / EXT +++
 hanche G RAS
 plaies en cicatrisation à la face ant du genou G / pas d’infection
ORL ou Pulm dans les 3 sem / pas d’ATB récente
 fièvre à 39,9°C / CRP à 49 / leuco à 11000 dont 6800 PNN
 Décision Thérapeutique

 Prise en charge en urgence au bloc sous AG pour :

 ponction liquide articulaire (sanglant – citrin)
 pose VVC + train d’hémoc
 biATB probabiliste IV par Oxacilline – BRISTOPEN +
Amikacine – AMIKLIN

 Radios Genou G F + P le lendemain

Radio Genou G F + P (24 Juin)
 Evolution à J5 (27/06)
 Cliniquement mauvaise : augmentation des douleurs et de
l’épanchement, fièvre à 39°C + apparition de douleurs de genou et
de hanche D
 Pas de germes aux différents prélèvements
 CRP à 67 mg/L et VS 132 / 140. Leuco à la limite sup
 Reprise au bloc sous AG pour :
 arthrotomie et lavage
 biopsie synoviale (discrète fibrose non tumorale > infla chronique
superficielle non spécifique)
 vérification intégrité de l’articulation
 Confection attelle plâtrée post (10J)
 Scintigraphie de contrôle

 Douleurs de hanche et de genou D

 Secondes localisations ?
 Résultats :
 hyperfixation genou G aux 2 temps
 hyperfixations tardives cheville et pied G non significatives
 RAS à D
 Résultats Bactério
 Les prélèvements locaux et la biopsie du 27/06 confirment
le diagnostic d’Arthrite Septique de Genou G à STAPH
AUREUS METI S.
 L’antibiogramme montre une résistance à la Péni G et à
l’Erythromycine.

 A J7, adaptation biATB IV : Oxacilline – BRISTOPEN +

Rifampicine – RIFADINE
 Evolution post adaptation
 Favorable cliniquement, radiologiquement et biologiquement
(PCR à 1,5)
 Sortie à J15 (7/07) avec : relais biATB PO + attelle cruro
pédieuse thermoformable et appui non autorisé pour 6 sem
au total.
 Consult de contrôle à 4 sem : radio, leuco et CRP normale >
fin biATB et ablation attelle.
 Dernière consult à 5 sem (?)
Genou G Face Comparative
Genou G Profil Comparatif
 Biblio - Webographie
 Intermed de Pédiatrie (Vernazobres)
 Intermed d’Orthopédie (Vernazobres)

 http://www.fascicules.fr/data/consulter/orthopedie-pediatrique-infections-osteoarticulaires-
enfant.pdf
 CHU Pitié Salpétrière :
http://www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.3.3.html
 http://www.chufes.ma/amirf/Cours/chirurgie_admission/38.pdf
 http://www.em-consulte.com/article/131795 (Revue de Chir Ortho et Traumato dec 2006)
 COFER :
http://basic.shsmu.edu.cn/kejian/rhumatologie/2eme_cycle/items/item_307.htm#07
 Campus Pédiatrie :
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/default.asp?frame=sommaire
 http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/monoarthrite.htm
Merci de votre attention…
et bonne année 2010 !