Abordagem das Doenças Renais no período da Gestação

Permanece controverso qual a real influência que a gestação exerce sobre a história
natural de uma nefropatia preexistente, bem como o efeito da nefropatia sobre a evolução
obstétrica. A visão predominante, entretanto, é de
que o grau de comprometimento funcional renal à concepção e a presença ou ausência de
hipertensão arterial durante a gestação determinam tanto a evolução da gestaçãoquanto o
efeito desta sobre o curso da nefropatia.
A gestação parece não causar qualquer deterioração, ou mesmo afetar a progressão
de uma doença renal além do que seria esperado fora da gestação, se a função renal for
normal ou apenas discretamente alterada antes da concepção e se a hipertensão arterial
estiver ausente ou controlada durante a gravidez.
A maioria destas pacientes apresenta elevação do RFG e do FPRE durante a gestação,
à semelhança do que ocorre na gravidez normal. A presença de insuficiência renal e/ou
hipertensão arterial, entretanto, associa-se à maior incidência de complicações, tanto
maternas quanto fetais.
Como a doença progride e a função renal declina com o tempo, o rigoroso controle
da pressão arterial representa a única possibilidade de se intervir no trinômio nefropatia,
hipertensão e gravidez e, assim, minimizar a influência negativa dessa associação sobre a
história natural de uma doença renal preexistente, bem como sobre o curso da própria
gestação.

1- Alterações Fisiológicas renais e do aparelho urinário na Gravidez

Devido a estímulos hormonais, cerca de 80% das grávidas apresentam uma dilatação dos
ureteres e pelve renal... Uma breve introdução sobre as mudanças...

2- Hipertensão arterial na gravidez

Definimos HAS durante a gravidez como a pressão arterial maior ou igual a 140x90
mmHg. Um aumento de 30 mmHg NA Pressão sistólica ou 15 mmHg na diastólica, em
relação aos níveis pré-gravídicos, também é considerado anormal. Entretanto, alguns
autores acreditam que esta última definição represente apenas uma alteração fisiológica da
pressão arterial, caso os níveis de 140x90 mmHg não sejam atingidos.
Quando nos deparamos com uma elevação dos níveis tensionais em grávidas é
importantes definirmos o que realmente está acontecendo. Este fenômeno é uma pré-
eclâmpsia? Já existia HAS antes da Gravidez? Alguns dados da História pregressa e achados
laboratoriais nos ajudam a responder com calma estas questões.
Cerca de 10% de todas as gestações são complicadas por hipertensão arterial. Em
25% das vezes, a hipertensão é anterior à gestação (hipertensão crônica). Pré-eclâmpsia
contribui com os 75% restantes. A presença de doença renal aumenta a suscetibilidade à
pré-eclâmpsia, a qual pode ocorrer mais precocemente, constituindo um dos principais
riscos da doença renal na gravidez. De interesse é que quando a hipertensão não é grave, a
gestação exibe um efeito anti-hipertensivo, constituindo uma defesa que, perse, atenua as
repercussões da própria hipertensão. A maioria dos autores não prescreve tratamento
medicamentoso para pacientes com pressão arterial diastólica (PAD) 95 mmHg no segundo
trimestre ou 100 mmHg no terceiro trimestre de uma gravidez normal, mas muitos
tratariam mais agressivamente (PAD 80 mmHg) na presença de nefropatia, acreditando que
isto protege o rim.
Modificações hemodinâmicas de padrão semelhante são observadas em diferentes
espécies de animais de experimentação. A avaliação da hemodinâmica glomerular em ratas
grávidas, através da técnica de micropunção, demonstra que a hiperfiltração glomerular
gestacional é um fenômeno decorrente, exclusivamente, da elevação do fluxo plasmático
glomerular. A pressão capilar glomerular, cuja elevação é potencialmente lesiva ao
glomérulo, não se modifica na gestação, refletindo redução paralela e proporcional nas
resistências das arteríolas aferente e eferente.
Uma condição clínica intrigante é a presença de glomeruloesclerose
segmentar e focal (GESF) associada a endoteliose capilar glomerular, lesão
característica da pré-eclâmpsia, na biópsia renal pós-parto de algumas
pacientes que desenvolvem pré-eclâmpsia, sem qualquer anormalidade renal
ou hipertensiva anterior à gestação. Caracteristicamente, estas pacientes
apresentam proteinúria nefrótica na vigência da pré-eclâmpsia. Ainda há
controvérsias se GESF em mulheres pré-eclâmpticas representa uma doença
glomerular preexistente ou se é uma variante de lesão renal da pré-
eclâmpsia, mas o caráter autolimitado da lesão indica uma associação causal
com a pré- eclâmpsia.
A vasodilatação renal imposta pela gestação poderia permitir a transmissão da
condição hipertensiva sistêmica (recém-desenvolvida) ao interior do glomérulo e,
eventualmente, causar GESF. A evolução desta forma de lesão renal parece benigna,
desaparecendo suas manifestações clínicas e laboratoriais com o desaparecimento de
estímulo gerador, a própria gravidez.
3- Síndrome Nefrótica na Gravidez

Irei fazer um resumo das principais características da Síndrome...

4- Classificação das Síndromes Hipertensivas na Gravidez

A gravidez pode ser complicada por quatro formas distintas de hipertensão:

1) pré-eclâmpsia/eclâmpsia (doença hipertensiva específica da gravidez);

2) hipertensão crônica, de qualquer etiologia;
3) pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica ou nefropatia; e
4) hipertensão gestacional (transitória).

Avanços no conhecimento da fisiopatologia da hipertensão arterial têm

proporcionado, também, uma melhor compreensão dos mecanismos que desencadeiam e
agravam a hipertensão na gravidez, particularmente pré-eclâmpsia, embora ainda se
desconheça sua etiologia. Esta melhor interpretação fisiopatogênica tem permitido bases
terapêuticas mais eficazes. O diagnóstico precoce e o correto manuseio clínico destas
pacientes evitará, em grande medida, o aparecimento de formas clínicas mais graves.

Definição

O diagnóstico de hipertensão na gravidez é feito quando os níveis pressóricos são

iguais ou superiores a 140/90mmHg.

Classificação

PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA
Pré-eclâmpsia é uma doença hipertensiva peculiar àgravidez humana, que ocorre
principalmente em primigestas após a 20.ª semana de gestação, mais freqüentemente
próximo ao termo. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertensão,
proteinúria, edema generalizado e, às vezes, alterações da coagulação e da função
hepática. A sobreveniência de convulsão define uma forma grave chamada eclâmpsia. Em
mulheres nulíparas, a incidência de pré-eclâmpsia é de aproximadamente 6% nos países
desenvolvidos e 2 ou 3 vezes maior em países subdesenvolvidos.
 O nível de proteinúria é considerado anormal quando superior a 300 mg/24 horas
ou pelo menos 2+ em análise qualitativa. Na maioria das vezes a proteinúria é uma
manifestação tardia da pré-eclâmpsia; portanto, uma abor-
dagem clínica apropriada deve tratar como pré-eclâmpticas mulheres grávidas com
hipertensão de novo, mesmo antes de a proteinúria desenvolver-se. Edema ocorre
normalmente no curso da gravidez e sua presença isolada não é um critério diagnóstico
útil de pré-eclâmpsia, embora a vasta maioria das mulheres com pré-eclâmpsia apresente
edema, particularmente nas mãos e na face.

HIPERTENSÃO CRÔNICA
Hipertensão crônica se refere à presença de hipertensão antes da gravidez ou da
20.ª semana de gestação. Hipertensão diagnosticada em qualquer fase da gravidez, mas
que persiste além de seis semanas após o parto, é também
considerada hipertensão crônica.

HIPERTENSÃO CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA SUPERAJUNTADA

A pré-eclâmpsia pode ocorrer em mulheres com hipertensão preexistente, e em
tais casos o prognóstico para a mãe e o feto é pior do que qualquer uma das condições
isoladamente. O diagnóstico é feito quando há aumento da pressão arterial (30 mmHg
sistólica ou 15 mmHg diastólica) acompanhado de proteinúria ou edema, após a 20.ª
semana de gestação.

HIPERTENSÃO GESTACIONAL
O termo hipertensão gestacional define a circunstância em que ocorre elevação da
pressão arterial sem proteinúria na segunda metade da gravidez. É um diagnóstico não-
específico e provisório que inclui pacientes com pré-eclâmpsia que ainda não tenham
desenvolvido proteinúria, bem como pacientes sem pré-eclâmpsia, mas o diagnóstico
diferencial só poderá ser feito no período pós-parto. Se a pré-eclâmpsia não se
desenvolver e a pressão arterial voltar ao normal até 12 semanas após o parto, o
diagnóstico de hipertensão transitória da gestação pode ser feito. Se a hipertensão
persiste, caracteriza-se o diagnóstico de hipertensão crônica.