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CAJAZEIRAS – PB
2011
INTRODUÇÃO
ANATOMIA CLÍNICA
Ângulo de Louis: É uma importante referência clínica localizada na junção entre o manúbrio e
o corpo do osso esterno, correspondendo à articulação da 2ª costela.
Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): é o ângulo formado pelos dois rebordos costais.
Vértebra proeminente (7ª vértebra cervical): marca os locais onde os ápices pulmonares se
projetam no tórax.
LINHAS E REGIÕES TORÁCICAS
• Região axilar (Direita e esquerda): limitada pela linha escapular superior, linha
espondiléia e borda superior do m. trapézio.
• Região infra-axilar (Direita e esquerda): limitada pela linha da sexta articulação
condroesternal, linha axilar anterior e posterior e arcada costal.
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE
História da Doença Atual: é importante deixar o paciente falar livremente, sem interromper, e
só depois anotar.
Identificação Pessoal
• Idade: em crianças são mais comuns má formações (atrevia esofágica, pneumotórax e
etc.), tuberculose primária, síndrome da angústia respiratória e pneumonia por
estafilococo. Na faixa etária entre 40 e 60 anos as doenças mais comuns são enfisema,
asma, bronquite e carcinoma. Nos idosos as pneumonias são mais graves.
• Sexo: bronquite crônica, enfisema e carcinoma brônquico são mais freqüentes em
homens.
• Procedência, profissão e ocupação: é importante fazer o levantamento da ocupação
atual e das anteriores para saber o material com que o paciente lida, se exerce
atividade ao ar livre ou em ambientes fechados.
Dor torácica: as causas de dor torácica podem estar na parede torácica, nos pulmões, nas
pleuras, no coração, no pericárdio, nos vasos, no mediastino, no esôfago, no diafragma e em
órgãos abdominais. Em alguns casos a dor é referida, sensação dolorosa profunda sentida a
distancia, na superfície, decorrente da convergência de neurônios aferentes cutâneos no
mesmo segmento da medula. O estímulo doloroso é visceral, mas a dor é sentida na superfície
da pele. Isto acontece pela convergência de estímulos no mesmo segmento da medula que
recebe também estímulos da pele. Devem-se considerar a característica de localização,
irradiação, referência, intensidade, fatores predisponentes, agravantes e atenuantes, bem com
a qualidade e modo de início da dor.
Tosse: inspiração rápida e profunda, após a qual a glote se fecha; segue-se uma contração dos
músculos expiratórios com expiração forçada, após abertura súbita da glote. Esta expiração
forçada constitui um mecanismo de expulsão importante, sendo a tosse o sintoma mais
significativo e mais frequente do sistema respiratório. A tosse é um mecanismo de defesa
resultado da estimulação de receptores na mucosa das vias respiratórias. Deve-se investigar:
freqüência, intensidade, tonalidade, presença ou não de expectoração, relações com o
decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade.
• Tosse produtiva: com secreção
• Tosse seca: é um tipo de tosse inútil causada por irritação das vias respiratórias.
• Tosse quintosa: ocorre em acessos, na madrugada, com curtos períodos de acalmia,
acompanhadas de vômito e asfixia.
• Tosse síncope: após crise intensa, resulta em perda da consciência.
• Tosse bitonal: ocorre paralisia de uma das cordas vocais.
• Tosse rouca: própria da laringite crônica, sendo comum nos tabagistas.
• Tosse reprimida: o paciente evita a tosse porque causa dor torácica ou abdominal.
• Tosse associada a beber e comer: ocorre nas doenças do esôfago superior.
• Tosse psicogênica: causada por tensão emocional.
Expectoração: eliminação de muco que se deposita na parte livre dos cílios presentes na
árvore respiratória. O movimento contínuo dos cílios conduz o muco até a faringe, sendo
depois expelido. Deve-se considerar volume, cor, odor, transparência e consistência.
• Escarro seroso: água, eletrólitos, proteínas e poucas células.
• Escarro mucoide: muita água, mucoproteína, eletrólitos e poucas células.
• Escarro purulento: piócitos e muitas células
• Escarro hemoptoico: observam-se “rajas de sangue”.
Hemoptise: eliminação de sangue pela boca, passando através da glote. Pode ter origem
brônquica (ruptura de vasos sãos ou mal formados) ou alveolar (ruptura de capilares ou
transudação do sangue sem que haja solução de continuidade no endotélio). O elemento
diagnóstico mais importante é o aspecto arejado.
Vômica: eliminação, mais ou menos brusca, pela glote, de quantidade abundante de pus ou
liquido de outra natureza. Causada por abcessos pulmonares e empiema.
Dispneia: dificuldade para respirar. Pode ser subjetiva quando só o paciente percebe ou
objetiva quando se manifesta ao exame físico. A dispnéia pode aparecer ao repouso, quando o
paciente se coloca em pé (platinei-a), deitado (ortopedia) ou em decúbito lateral (treponema).
Causas: atmosféricas (ar atmosférico pobre em oxigênio), obstrutivas (redução do calibre das
vias respiratórias), parenquimatosas (redução da área de hematose), toracopulmonares
(modificações da dinâmica toracopulmonar), diafragmáticas (afecções que interferem o
movimento do diafragma), pleurais, cardíacas (congestão pulmonar), teciduais e ligadas ao
Sistema Nervoso.
Rouquidão ou disfonia: mudança no timbre de voz, causada por alteração na dinâmica das
cordas vocais.
Cornagem: dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, na
altura da laringe, e que se manifesta como ruído (estridor) e tiragem. Para facilitar a
inspiração, o paciente desloca a cabeça para trás em extensão forçada.
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
O tórax é observado com o paciente sentado e deitado, sendo a inspeção do tórax
dividida em inspeção estática e inspeção dinâmica.
• Inspeção estática: observa-se a simetria e a forma do tórax e suas anomalias.
• Inspeção dinâmica: movimentos respiratórios, suas características e alterações.
Na pele observa-se a coloração (cianose e palidez), o grau de hidratação, a
presença de lesões elementares e de cicatrizes.
As mamas devem ser examinadas pela inspeção e palpação e comparadas quanto
ao volume, posição do mamilo e presença de nódulos.
O sistema muscular é examinado de maneira comparativa, identificando possíveis
alterações tróficas de certos grupos musculares.
• Sinal de Ramond: a contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral é
indicativo de pleurite no lado contraído
• Sinal de Lemos Torres: o aparecimento de abaulamentos dos espaços intercostais
durante a expiração é sinal de derrame pleural.
No sistema ósseo devem-se procurar retrações e abaulamentos
• Sulcos de Harrison: redução da curvatura dos arcos costais na altura das articulações
condroesternais, formando um canal raso em cada hemitórax.
• Rosário raquítico: série de pequenas saliências ósseas que surgem na união das
costelas com as cartilagens esternais.
TIPOS DE TÓRAX
Tórax chato ou plano: ocorre diminuição do diâmetro ântero-posterior do tórax com perda da
convexidade normal da parede torácica. As clavículas são mais oblíquas e salientes com fossa
supra- e infra-espinhais profundas. A musculatura é pouco desenvolvida e as escápulas caem,
afastando-se do tórax, caracterizando o chamado tórax alado. Típico de indivíduos
longilíneos.
Tórax em tonel ou globoso: ocorre aumento do diâmetro ântero-posterior com maior
horizontalização dos arcos costais, o que torna o tórax mais curto. É encontrado em
enfisematosos e idosos.
Tórax cifótico: curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode resultar de má
postura.
TIPO RESPIRATÓRIO
RITMO RESPIRATÓRIO
TIRAGEM
PALPAÇÃO
PERCUSSÃO
Deve-se iniciar a percussão do tórax pela face posterior, de cima para baixo, com
o dedo plexímetro exercendo leve pressão sobre o plexor. Percute-se separadamente cada
hemitórax; depois se percute comparativa e simetricamente as várias regiões (espaços
intercostais, bases pulmonares, regiões axilares e região interescápulo-vertebral). Quatro
tonalidades de som são identificadas:
• Som claro pulmonar: encontrado nas áreas de projeção dos pulmões
• Som maciço: encontrado na região inframamária direita (projeção do fígado) e na área
do precórdio.
• Som submaciço: encontrado na região inferior do esterno
• Som timpânico: som encontrado em regiões cheias de ar com o espaço de Traube
(fundo do estômago).
É no estudo dos derrames pleurais, líquido ou gasoso, que a percussão do tórax
fornece os dados mais importantes. Derrames líquidos nas cavidades pleurais livres tendem a
se localizar nas regiões de maior declive. Por esta razão, quando o paciente estiver sentado,
encontra-se macicez na região das bases. Em casos de pneumotórax, devido à presença de ar
no espaço pleural, observa-se o som timpânico.
AUSCULTA
SONS PLEUROPULMONARES
Roncos e sibilos: os roncos são ruídos graves (baixa frequência) e os sibilos são agudos (alta
frequência). Originam-se das vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando
há estreitamento destes ductos, aparecendo na inspiração e na expiração, predominando nesta
ultima. São fugazes, multáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo.
Atrito pleural: nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, as pleuras passam a
produzir um ruído irregular, descontínuo, mas intenso na inspiração, comparado ao ranger de
couro atritado. É um som de maior duração e grave (baixa frequência).
AUSCULTA DA VOZ
CONSIDERAÇOES FINAIS
PORTO, CELMO CELENO. Semiologia Médica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.