Atención Prenatal

José Alberto Ulloque M.D.

Perinatólogos Asociados
Barranquilla. Colombia
DEMOGRAFIA COLOMBIANA

HABITANTES: 42´300.000
ESPERANZA VIDA : H: 65 AÑOS
M: 7 0.6 AÑOS
CRECIMIENTO ANUAL : 1. 8 %
TASA NATALIDAD : 2 3. 4 / 1.000
TASA MORTALIDAD GL : 5. 6 / 1000
TASA MORT. INFANTIL : 21 / 1000
MORTALIDAD MATERNA : 71 / 100.000
DANE 2000
 Dimensión de la
Mortalidad materna
 600.000 muertes maternas por complicaciones de
la gestación y el parto
 20 millones de abortos en condiciones de riesgo
 80.000 muertes por complicaciones de aborto en
condiciones de riesgo
 23% de embarazos “francamente no deseados”.
ENDS/2000
 En América Latina y el Caribe la
probabilidad de que una mujer muera
por causas maternas durante su vida
reproductiva es de 1 en 79 y el riesgo
de morir durante el embarazo y el parto
llega a ser más de 100 veces mayor en
algunos países en desarrollo que en los
desarrollados.
Riesgo de Muerte Materna

 Bolivia 1 en 50
 Colombia 1 en 290
 Canadá 1 en 13.000
 Colombia

 TMM : 71 por 100.000 nacidos vivos

DANE. Mortalidad en Colombia. 2000. Bogotá
 MORBIMORTALIDAD
MORBIMORTALIDAD
MATERNA PERINATAL
 Hemorragia  Prematurez
obstétrica  Asfixia perinatal
 Infecciones  Malformaciones
 Sind. Hipertensivo congénitas
del embarazo  Infecciones
 Enfermedad materna
previa

José Alberto Ulloque

 Estructura de la Mortalidad
Materna en Colombia
18% Hipertensión
Complicac. Parto
17%
Aborto
Hemorragias
Cplic. Puerperio
Otras complic.

38% 17%

6%
4%

José Alberto Ulloque M.D.

De 1.113 municipios, 126
notificaron muertes maternas al
SIVIGILA, de éstos, 32 tienen
una tasa de mortalidad por
encima del percentil 75 nacional
(2.12 por 1000 nacidos vivos)-
 MORTALIDAD
PERINATAL
 Las causas de muerte por afecciones
perinatales están fuertemente asociadas con la
desnutrición maternofetal, infección
fetoneonatal, ruptura prematura de
membranas, prematuridad, hipertensión, parto
distócico, iatrogenia e hipoxia
Municipios que
tienen tasas
de mortalidad
perinatal
superiores
al percentil 75
nacional
(6.53 por 1.000
nacidos vivos).
Fuente:
SIVIGILA. 2002
Razón de la elevada morbimortalidad
materna y perinatal en Colombia

 La atención que se les brinda a madres y recién

nacidos no es la más apropiada, debido a que
permanecen fuera del sistema formal de atención o
ingresan tardíamente a este, y cuando consultan
oportunamente no reciben los cuidados necesarios ya
sea por incapacidad para reconocer dichos problemas,
para referirlos con oportunidad o para ser absorbidos
por el nivel de atención correspondiente.
Fepafem/Acfaen 2002
 MARCO LEGAL
Ministerio de Salud
RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000
(febrero 25)
 por la cual se establecen las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan
las normas técnicas y guías de atención para el
desarrollo de las acciones de protección específica
y detección temprana y la atención de
enfermedades de interés en salud pública.

José Alberto Ulloque M.D.

 NORMA TÉCNICA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA
DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO

GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS

ASOCIADAS AL EMBARAZO

GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

ASOCIADAS AL EMBARAZO

( Hacen parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)

CONTROL PRENATAL
Conjunto de acciones y procedimientos
sistemáticos y periódicos, destinados a la
prevención, diagnóstico y tratamiento de
los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal

José Alberto Ulloque M.D.

 CONTROL
CONTROL PRENATAL
PRENATAL
Objetivos
 Identificar e intervenir factores de riesgo
 Diagnosticar la edad gestacional
 Diagnosticar la condición fetal
 Diagnosticar la condición materna
 Educar a la madre

José Alberto Ulloque

 CONTROL PRENATAL
Identificación de factores de
riesgo
Factor de riesgo:
Es la característica o atributo biológico,
ambiental o social que se asocia con
un aumento de la posibilidad de sufrir
un daño la madre, el feto o ambos

José Alberto Ulloque M.D.

“La capacidad para discriminar entre
mujeres de alto y bajo riesgo en
todos los sistemas formales de
clasificación de riesgo es pobre.
Solo el 10-30% de las mujeres
asignadas a los grupos de alto riesgo
realmente experimentan el resultado
adverso del riesgo establecido por
el sistema formal de clasificación
de riesgo”
 RIESGO
BIOPSICOSOCIAL
 Hace referencia a las dimensiones físicas, biológicas,
psicológicas y sociales de posibles eventos adversos o
complicaciones durante el embarazo.
 La evaluación del riesgo biopsicosocial en la embarazada
identifica de manera mas sensible las gestantes con riesgo de
complicarse.
 Si el riesgo biopsicosocial es alto se está identificando 75% de
gestantes con mayor riesgo de complicación, en especial
pacientes con riesgo de preeclampsia (RR: 8.2) y bajo peso al
nacer (VPP: 54.2%).
Herrera JA. Aplicación de un modelo biopsicosocial para la reducción
de la mortalidad materna y perinatal. Trazo Ed. 1997. Bogotá. 1ª Ed.
 MODELO BIOPSICOSOCIAL
Marco Teórico
 “La interacción entre el stress familiar y el riesgo
biomédico aumenta en conjunto la incidencia de
complicaciones del parto y del postparto.
 El enfoque de riesgo biopsicosocial es un mejor
predictor comparado con la evaluación
independiente de los riesgos biológicos o
psicosociales”
Smilkstein et al. Soc Sci Med. 1984; 315-21
MODELO BIOPSICOSOCIAL
Marco Teórico
 Stress psicosocial aumenta posibilidad de
resultado perinatal desfavorable en un 80%
para complicaciones obstétricas y un 44%
para complicaciones neonatales, siendo un
factor crítico determinante del resultado
perinatal cuando las embarazadas no
presentan factores de riesgo biomédicos.

Herrera JA. Aplicación de un modelo biopsicosocial para la reducción

de la mortalidad materna y perinatal. Trazo Ed. 1997. Bogotá. 1ª Ed.

José Alberto Ulloque M.D.

 Ansiedad como componente
emocional característico del stress1

 Tensión emocional.
 Llanto fácil
 Sobresalto
 Temblor
 No poder quedarse
quieta en un solo sitio

José Alberto Ulloque M.D.

Ansiedad como componente emocional
característico del stress2
 Humor depresivo.
 Insomnio
 Falta de interés
 No disfruta de pasatiempos
 Depresión
 Variaciones del humor

 Síntomas neurovegetativos.
 Transpiración excesiva
 Boca seca
 Accesos de rubor y palidez
 Cefalea de tensión
SOPORTE FAMILIAR
 Para considerar el
soporte familiar
inadecuado, como
factor de riesgo
materno perinatal,
debe la embarazada
expresar que nunca
esta satisfecha en la
forma como ella y su
familia comparten al
menos dos o tres de
los siguientes
indicadores: tiempo,
espacio y dinero.
 Historia Clínica Materno Perinatal basada en la Escala
de Riesgo Biopsicosocial Prenatal (Herrera).
 Identificación e intervención de los riesgos biopsicosociales
de las enfermedades trazadoras mas prevalentes.
 Unifica el sistema de información perinatal y permite
consolidar la información en forma sencilla y ágil en un
sistema informático (biosico 2.0) que permite su análisis
en forma global, calculando resultados y ofrece un módulo
de ayudas para orientar al equipo de salud sobre métodos
preventivos de elección, de acuerdo con los riesgos de la
gestante.
 LA HISTORIA CLINICA ES LA
HERRAMIENTA MAS UTIL PARA
LA ATENCIÓN ADECUADA DEL
BINOMIO MADRE-HIJO
José Alberto Ulloque
 Estrategia para disminuir
morbimortalidad materna y perinatal

 Aportar al equipo de salud herramientas apropiadas

para identificación y resolución de los problemas de
salud de la gestante, de acuerdo a las mejores
prácticas de la Medicina Basada en las Evidencias.
 Supervisión y evaluación de los procesos y
procedimientos de la atención prenatal haciendo
énfasis en el llenado de la Historia Clínica, Sistemas
de referencia y Contra-referencia, identificación de
riesgos y complicaciones y manejo clínico de los
casos.

José Alberto Ulloque M.D.

Identificación e intervención de los riesgos
de entidades trazadoras
 Hipertensión Inducida por el embarazo
 Parto Prematuro
 RPM
 Embarazo prolongado
 Diabetes Gestacional
 Muerte Materna en embarazo, parto o
puerperio
 BPN
 Muerte fetal Tardía
 Mortalidad Neonatal Precoz
Condiciones para que la Atención Prenatal sea
efectiva como estrategia de salud pública

1. Toda la población debe ser incluida en el tamizaje primario

2. Las patologías pesquisadas deben incluir las causas mas
importantes de morbimortalidad materna
3. Cuando se detecte riesgo elevado se debe remitir la paciente
o tomarse las medidas adecuadas
4. En el nivel de referencia deben existir todos los servicios
necesarios
5. Las mujeres en riesgo deben tener la capacidad de llegar a la
institución de referencia y deben estar motivadas para
hacerlo
6. Todos los prestadores de servicios de salud deben estar
motivados a implementar el sistema
7. Esta estrategia debe mostrar pruebas fehacientes de reducir
la morbimortalidad materna
 La valoración del riesgo, definiendo la
entidad al cual se dirige, y la intervención
oportuna y adecuada en caso de
identificar patologías específicas, son
elementos determinantes en la reducción
de la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal
 PRIMERA CONSULTA PRENATAL
Interrogatorio detallado, metódico y completo

 Edad.
 Nivel educativo.
 Antecedentes familiares y personales.
 Historia de embarazo actual
 FUR-FPP
 Síntomas presuntivos de embarazo
 Síntomas digestivos asociados
 Complicaciones obstétricas
 Complicaciones ginecológicas
 Ganancia o pérdida ponderal

José Alberto Ulloque

 DIAGNOSTICO DE EDAD
GESTACIONAL

 AMENORREA
 ALTURA UTERINA
 ECOGRAFIA
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA

 ANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR

 ANTECEDENTES OBSTETRICOS
 EXAMEN FISICO
 GENERAL
 GINECOLOGICO (INCLUYENDO PAP)

José Alberto Ulloque M.D.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL

 LATIDOS CARDIACOS FETALES

 MOVIMIENTOS FETALES
 TAMAÑO UTERINO
 ESTIMACION DEL PESO FETAL
 ESTIMACION DEL VOLUMEN DEL LIQUIDO
AMNIOTICO
 EDUCACION MATERNA
 Control Prenatal
 Signos de Alarma
 Nutrición Materna
 Lactancia y cuidados del
recién nacido
 Derechos legales
 Orientación sexual
 Planificación familiar
 Preparación para el parto

José Alberto Ulloque

 CONSULTA PRENATAL
Examen físico general y gineco-obstétrico.

Datos de interés:
 Peso
 Presión Arterial
 Altura Uterina
 Movimientos Fetales
 Fetocardia
 Presentación

José Alberto Ulloque

 Caracterizadores del riesgo
G _______ P _______ _______ ________ _______ C _______
Nº Total Nº Partos Nº Partos Nº Abortos Nº Hijos Nº
cesáreas Embarazos Término. Pre-térm.
Mola Vivos
.
Ectópicos
FUM ____ / ____ / ____ FPP ____ / ____ / ____ ( “+ 7 días - 3 meses”)
E.G. ____ semanas U.M.
M.F. ( ) + ó - Presentes a
partir de las 18 - 19 semanas
Sangrado <20 sem ( ) + ó -
-Amenaza de Aborto ( ? )
-Embarazo Ectópico ( ? )
-Mola Hidatiforme.
(?)
Sangrado >20 sem ( ) + ó -
-Amenaza parto prematuro (?)
-Placenta
Previa. (?)
-Desp. Prematuro de placenta ( ? )

Hidrorrea ( ) + ó - Debe hacerse diagnóstico diferencial con leucorreas,

salida involuntaria de orina.

Molestias: _________________________________________________________.

José Alberto Ulloque

 EXPLORACIÓN
A.U. _____Corresponde a edad gestacional a partir de 18
semanas hasta la semana 33
-Menor a la esperada UM:

Menor edad gestacional, R.C.I.U.,Oligoamnios, óbito fetal

-Mayor a la esperada UM:

Mayor edad gestacional, Macrosomía, Embarazo Múltiple,

Polihidramnios.
FCF_____ Audible con fetoscopio a partir de las 19-20 sem. Detectable con
doppler a partir de las 13 sem.

Normal 120 - 160 latidos por minuto.

José Alberto Ulloque

 EXPLORACIÓN
T.A _____ Normalmente la paciente embarazada cursa con
cifras tensionales bajas. Diastólicas superiores
o iguales a 90 mm Hg deben hacer sospechar
HTA crónica o inducida por el embarazo.
Peso_____ Incremento normal durante toda la gestación es
9 - 12 Kg. Primer trimestre no aumenta o pierde
peso. Segundo trimestre aumenta 1-1.5 Kg. cada
mes.
Tercer trimestre aumenta 1.5-2 Kg. cada mes.
T.V.______Se debe realizar en la primera consulta para hacer
correlación con la E.G. y en la última para determinar
características de la pelvis, condiciones cervicales
(dilatación, borramiento, presentación, plano) y
estado de las membranas.
Durante el control si las molestias lo ameritan

José Alberto Ulloque

Alto índice de sospecha
“Las tensiones diastólicas que excedan
de 75 mm Hg en el segundo trimestre
y 85 mm Hg en el tercer trimestre
requieren una observación cuidadosa”.

Cunnigham, Marshall y Lindheimer.

N Engl J Med. 1992; 326(14): 927-32
Curva de seguimiento gráfico de la presión
arterial diastólica en el embarazo

Herrera JA, Moreno CH. Colombia Médica. Vol.31 Nº 4, 2000

 RIESGO DEL PARTO  ASOCIADO
A PATOLOGIA MATERNA
  DIABETES HIPERTENSION CIRUGIA UTERINA CARDIOPATIA
CRONICA

FRECUENCIA 0.3% - 1% 0.3%-2% 2%-3% 1%-2%

Riesgo materno en Traumatismo DPPNI (4% de las Rotura uterina Insuficiencia

el parto obstétrico. hipertensas). Mayor frecuencia de cardíaca.
Descompensación Accidente intervenciones Edema pulmonar
metabólica cerebrovascular. obstétricas agudo
Eclampsia Enfermedad
sobreagregada tromboembólica
Endocarditis
bacteriana

Riesgo fetoneonatal Malformaciones RCIU Derivado del riesgo RCIU

Macrosomía Sufrimiento fetal materno. Prematurez
Infección neonatal agudo Traumatismo Sufrimiento fetal
Hipoglicemia obstétrico agudo
Depresión neonatal
José Alberto Ulloque M.D.
Perinatólogos Asociados
Barranquilla.