LESI INFLAMASI PADA RAHANG

Lesi inflamasi adalah keadaan patologis yang biasa terjadi pada rahang.
Rahang mempunyai keadaan yang unik dibandingkan dengan tulang yang lain pada
tubuh karena kehadiran gigi yang merupakan jalan masuk langsung bagi infeksi dan
agen inflamasi untuk menyerang tulang melalui karies dan penyakit periodontal.
Reaksi tubuh terhadap bahan kimia, fisik, atau mikrobiologi adalah dengan reaksi
inflamasi. Reaksi inflamasi menghambat perjalanan stimulus yang membahayakan
dan mempersiapkan lingkungan untuk memperbaiki jaringan yang rusak.
Pada keadaan normal, metabolisme tulang menunjukkan keseimbangan dari
resorpsi osteoklas dan produksi osteoblas. Mediator inflamasi (cytokines,
prostaglandin, dan beberapa faktor pertumbuhan) menunjukkan kondisi
keseimbangan yang baik antara resorpsi tulang dengan pembentukan tulang.
Jika sumber awal inflamasi adalah pulpa yang nekrosis dan lesi pada tulang
dan terbatas pada daerah sekitar gigi, maka kondisi tersebut disebut lesi inflamasi
periapikal, jika infeksi menyebar pada sumsum tulang dan tidak lagi terkontaminasi
pada daerah sekitar ujung (apeks) akar gigi disebut osteomyelitis. Sumber lesi
inflamasi lain pada tulang antara lain adalah perluasan inflamasi pada tulang melalui
jaringan lunak, tipe lesi ini disebut sebagai lesi periodontal. Perikoronitis, inflamasi
yang timbul pada jaringan sekitar mahkota gigi yang belum erupsi sempurna. Hal ini
menegaskan bahwa nama dari jenis inflamasi cenderung menjelaskan keadaan klinis
dan radiologis, walapun semua jenis tersebut memiliki mekanisme penjalaran
penyakit yang sama.

GAMBARAN KLINIS
Empat tanda inflamasi – rubor, tumor, kalor, dan dolor – terlihat dengan
berbagai derajat keparahan pada inflamasi rahang. Lesi akut terjadi pada onset cepat.
Tipe onset dari lesi akut adalah cepat, dan lesi ini menyebabkan sakit, kadang disertai
dengan demam dan pembengkakan. Lesi kronis terjadi pada onset yang lama dan
tidak menyebabkan sakit. Demam biasanya terjadi sesekali pada derajat keparahan
yang rendah, dan pembengkakan terjadi secara bertahap. Keadaan kronis, infeksi
dengan derajat keparahan rendah tidak akan menunjukkan gejala klinis yang
signifikan.

GAMBARAN RADIOGRAFIS

Lokasi
Lesi inflamasi periapikal, dimana kondisi patologis terjadi pada pulpa,
biasanya terjadi di daerah apeks gigi. Lesi yang berasal dari pulpa juga dapat terjadi
dimanapun di sepanjang permukaan karena terbukanya akses saluran akar (accessory
canals) atau perforasi sebagai akibat dari terapi saluran akar atau fraktur akar. Lesi
periodontal terjadi pada alveolar crest. Jika kehilangan tulang berat, inflamasi tulang
dapat meluas hingga furkasi akar atau bahkan hingga apeks akar. Osteomyelitis biasa
terjadi pada posterior mandibula, jarang terjadi pada maksila.

Peripheral
Sebagian besar kondisi pada peripheral menyebabkan sakit secara bertahap
dari pola trabekular yang normal ke pola sklerotik, atau pada pola trabekular normal
dapat secara bertahap berangsur menjadi daerah radiolusen dari kehilangan tulang.

Struktur Internal
Struktur internal dari lesi inflamasi memperlihatkan gambaran spektrum.
Tulang cancellous dapat memberikan respon tipping pada keseimbangan metabolik
tulang disetiap resorpsi (resorpsi tulang memberikan gambaran radiolusen) dan
pembentukan tulang memberikan gambaran radioopak. Biasanya terdapat kombinasi
dari kedua reaksi tersebut. Daerah radiolusen tidak menunjukkan dengan jelas kondisi
trabekulasi atau menunjukkan pola yang kabur dari trabekulasi. Penambahan derajat
radioopak disebabkan bertambahnya pembentukan tulang pada trabekula. Secara
radiografis, trabekula ini terlihat solid dan lebih banyak, menggantikan ruangan pada
sum-sum. Pada kondisi akut, gambaran resorpsi terlihat lebih dominan. Pada kondisi
kronis, gambaran radioopak terlihat pada pembentukan tulang. Pada kondisi
osteomyelitis, pemeriksaan x-ray yang hati-hati dapat memberikan gambaran
sequestra yang menggambarkan area radiolusen yang berisi daerah radioopak pada
tulang nonvital.

Efek Pada Struktur Sekitar

Efek yang terjadi termasuk stimulasi pembentukan tulang, menghasilkan pola
sklerotik, atau resorpsi tulang, memberikan gambaran radiolusen. Ligamen
periodontal pada lesi terlihat lebih lebar, pelebaran ini juga terlihat pada kondisi
inflamasi. Sebagai contoh, lesi periapikal menggambarkan pelebaran di daerah apical
sedangkan penyakit periodontal memperlihatkan gambaran pelebaran di daerah
alveolar crest. Pada infeksi kronis, resorpsi akar dapat saja terjadi. Komponen
periosteal dari tulang, pada daerah permukaan tulang rahang atau pada dasar sinus
maksilaris juga dapat merespon reaksi inflamasi.
Periosteum terdiri dari lapisan sel-sel, dan pada kondisi yang baik, dapat
dibedakan sebagai osteoblas dan tulang baru. Eksudat inflamasi dari infeksi pada
tulang dapat masuk ke cortex, mengangkat periosteum dari permukaan tulang, dan
menstimulasi periosteum untuk memproduksi tulang baru. Karena eksudat inflamasi
berupa cairan, periosteum diangkat dari permukaan tulang hingga posisi periosteum
hampir paralel dengan permukaan tulang. Oleh karena itu, lapisan dari tulang baru
berada hampir paralel dengan permukaan tulang.

LESI INFLAMASI PERIAPIKAL

Sinonim
Lesi inflamasi periapikal biasa disebut dengan periodontitis apikalis akut,
periodontitis apikalis kronis, abses periapikal, dan granuloma periapikal. Gambaran
 radiolusen disebut dengan rarefying osteitis, dan gambaran radioopak disebut dengan
sclerosing osteitis, condensing osteitis, dan focal sclerosing osteitis.

Definisi
Lesi inflamasi periapikal didefinisikan sebagai respon lokal tulang di sekitar
apeks gigi dimana terjadinya merupakan akibat dari nekrosis pulpa atau akibat dari
kerusakan jaringan periapikal yang merupakan perluasan dari penyakit periodontal.
Nekrosis pulpa terjadi sebagai akibat dari masuknya bakteri ke pulpa melalui karies
atau trauma. Pada bagian di bawah terlihat, lesi inflamasi periapikal
dikarakteristikkan sebagai periodontitis apikalis, proses inflamasi yang secara
histologist dapat terlihat berupa abses periapikal atau granuloma periapikal. Agen
infeksi dari pulpa yang nekrosis keluar melalui apeks akar yang menyebabkan reaksi
inflamasi pada ligament periodontal periapikal dan daerah sekitar tulang
(periodontitis apikalis).
Reaksi ini secara histologist dikarakteristikkan sebagai inflamasi yang
sebagian besar disebabkan oleh infiltrasi campuran limfosit dan polymorphonuclear
neutrophils. Berdasarkan beberapa kondisi respon, neutrophil menghasilkan pus pada
abses apikal. Hasil ini dikategorikan sebagai inflamasi akut.

karies abses periapikal osteomyelitis

pulpa nekrosis periodontitis apikalis

trauma granuloma periapikal kista

periapikal

Jika daerah di sekitar sumsum tulang terjadi reaksi inflamasi, abses periapikal
lokal dapat menjadi osteomyelitis. Penjelasan yang tepat untuk proses berubahnya
lesi inflamasi periapikal menjadi osteomyelitis tidak mudah untuk didefinisikan.
Ukuran area inflamasi tidak begitu penting dibandingkan dengan kecepatan reaksi.
Jika dilihat berdasarkan ukuran, lesi inflamasi periapikal biasanya terjadi lokal pada
daerah apeks gigi, sedangkan osteomyelitis melebar ke arah tulang. Lesi periapikal
dapat saja terlihat luas, namun biasanya lesi bersumber dari daerah apeks gigi. Jika
lesi periapikal terlihat meluas dan tidak terpusat pada daerah apeks gigi, maka
osteomyelitis menjadi diagnosa yang dapat dikemukakan. Perbedaan antara lesi
inflamasi periapikal dan osteomyelitis dapat menjadi jelas jika sequestra dapat dilihat
dengan baik pada gambaran radiografi. Proses berubahnya lesi inflamasi periapikal
menjadi osteomyelitis relatif jarang terjadi. Faktor yang dapat menyebabkannya
antara lain berkurangnya pertahanan dari host dan meningkatnya virulensi dari
mikroorganisme pathogen.

Gambaran klinis
Gejala dari inflamasi periapikal mulai dari asimtomatik hingga sakit berat
dengan atau tanpa pembengkakan, demam, dan lymphadenophaty. Abses periapikal
biasanya ditunjukkan dengan sakit yang berat, kegoyangan, dan kadang perubahan
posisi gigi, pembengkakan, dan sakit ketika diperkusi. Palpasi pada daerah apikal
menimbulkan rasa sakit. Pada beberapa kasus, abses pada gigi ditunjukkan melalui
gejala sistemik (demam, pembengkakan pada daerah wajah, lymphadenophaty). Lesi
akut dapat berkembang menjadi lesi kronis (granuloma periapikal atau kista), dimana
awalnya asimtomatik kecuali pada sakit gigi yang intermitten yang menandai
eksaserbasi akut dari lesi kronis. Pasien biasanya mengeluh sakit yang intermitten.
Gigi yang bersangkutan dapat saja asimtomatik, atau sensitif oleh perkusi dan
kegoyangan. Penting untuk mengetahui bahwa gambaran klinis tidak selalu
berkolerasi sempurna dengan gambaran histologis dan radiografis.

Gambaran Radiografi
 Gambaran radiografi dari lesi inflamasi periapikal sangat bergantung pada
lama terjadinya lesi. Sebab, lesi yang baru saja terjadi tidak akan memberikan
perubahan pada gambaran radiografi, diagnosis jenis lesi ini biasanya hanya
ditegakkan melalui gejala klinis. Beberapa lesi kronis menunjukkan keadaan lisis
(radiolusen) atau sklerotik (radioopak) atau keduanya.

Lokasi
Pada banyak kasus, lokasi pusat dari lesi inflamasi periapikal ditemukan di
bagian apeks gigi. Lesi ini biasanya dimulai dari bagian apikal dari celah ligamen
periodontal. Pada sebagian kasus lain, beberapa lesi terjadi di daerah lain pada akar
gigi. Hal ini terjadi karena eksponasi saluran pulpa, perforasi struktur akar gigi akibat
instrumentasi pada saluran pulpa dan fraktur akar.

Peripheral
Pada banyak contoh inflamasi periapikal dapat menimbulkan rasa sakit,
menunjukkan perkembangan bertahap dari pola trabekula normal hingga pola
abnormal dari lesi.

Struktur Internal
Lesi inflamasi periapikal akut tidak menunjukkan perubahan gambaran
radiografi pada pola tulang normal. Perubahan yang dapat dideteksi dini adalah
kehilangan kepadatan tulang, yang biasanya menggambarkan pelebaran celah
ligamen periodontal di daerah apeks gigi dan kemudian menyebabkan pelebaran
diameter pada jaringan tulang sekitar. Pada tahap awal ini, tidak ada gambaran yang
dapat menunjukkan reaksi sklerotik tulang.
Pada tahap selanjutnya, campuran dari sklerotik dan rarefaction (kehilangan
tulang memberikan gambaran radiolusen) dari tulang normal. Persentase dari dua
jenis reaksi tulang ini bervariasi. Jika lesi merupakan pembentukan tulang, gambaran
yang terlihat adalah periapical sclerosing osteitis, dan jika lesi yang terjadi
merupakan resorpsi tulang, gambaran yang terjadi adalah periapical rarefying
osteitis. Area yang mengalami destruksi paling besar biasanya terjadi di daerah apeks
gigi dengan gambaran pola slerotik yang terjadi pada daerah peripheral. Daerah
radiolusen dapat terjadi pada berbagai struktur tulang atau tergambar tidak jelas di
daerah outline tulang trabekula. Inspeksi pada daerah sklerotik menunjukkan daerah
yang lebih tebal dibandingkan dengan dengan trabekula normal dan kadang
mengurangi jumlah trabekula per unit area. Pada kasus kronis, pembentukan tulang
baru menunjukkan gambaran daerah sklerotik yang padat, dan gambaran tulang
trabekula yang tidak jelas. Kadang-kadang lesi menunjukkan secara keseluruhan
gambaran sklerotik (sclerosing osteitis), tetapi kadang beberapa gambaran
menunjukkan pelebaran membran periodontal di daerah apikal.

Efek pada struktur sekitar

Seperti yang disebutkan sebelumnya, lesi inflamasi periapikal dapat
menstimulasi resorpsi tulang atau pembentukan tulang. Lamina dura di sekitas apeks
gigi biasanya menghilang. Reaksi sklerotik dari tulang biasanya terbatas pada daerah
apeks gigi atau pada beberapa kasus dapat terlihat meluas. Pada beberapa contoh
yang jarang terjadi, reaksi sklerotik pada mandibula meluas ke daerah inferior
korteks. Pada kasus kronis, resorpsi eksternal pada daerah apikal pada akar dapat
terjadi. Apabila lesi berlangsung lama, saluran pulpa terlihat lebih lebar daripada
saluran pulpa pada gigi yang berdekatan. Hal ini adalah hasil dari kematian
odontoblas dan penghentian pembentukan dentin sekunder, dimana terjadi secara
natural dan mengurangi ukuran kamar pulpa sedikit demi sedikit. Batas tulang
kortikal dapat rusak, contohnya pada daerah dasar pada antrum maksila, dasar nasal
fossa, atau bukal dan lingual prosesus alveolaris yang berdekatan dengan apeks. Lesi
ini mampu memproduksi reaksi inflamasi periosteal, banyak terlihat pada dasar
antrum maksila. Biasanya terlihat lapisan tipis dari produksi tulang baru dan
inflamasi periosteum sepanjang antrum maksila, dan terkadang terlihat sebagai
gambaran “halo shadow”. Reaksi periosteal biasanya juga terjadi badan permukaan
bukal dan lingual dari prosesus alvolaris dan pada beberapa kasus terjadi pada
inferior mandibula.
Differential Diagnosa
Dua tipe lesi yang sering terjadi yang harus dibedakan dari lesi inflamasi
periapikal adalah periapical cemental dysplasia (PCD) dan enostosis (kepadatan
tulang, osteosclerosis) pada daerah apeks gigi. Pada fase radiolusen awal dari PCD,
gambaran radiografi tidak dapat dibedakan dengan lesi inflamasi periapikal. Diagnosa
didukung oleh gejala klinis, termasuk tes vitalitas gigi. Pada lesi inflamasi periapikal,
kamar pulpa melebar dibandingkan dengan kamar pulpa pada gigi yang berdekatan.
Lesi PCD menunjukkan kepadatan, lesi PCD berhubungan dengan daerah apikal pada
gigi anterior mandibula. Resorpsi akar eksternal lebih sering terjadi dibandingkan
dengan PCD. Jika enostosis berada tepat pada apeks, dapat mengakibatkan lesi
inflamasi pada celah ligament periodontal.
Kecil, lesi periapikal radiolusen dengan pinggiran yang terdefinisi dengan baik
mensimulasikan korteks mungkin berupa granuloma periapikal atau kista (kista
radikuler). Diferensiasi tidak mungkin kecuali karakteristik lain dari kista, seperti
perpindahan dari struktur yang berdekatan dan perluasan batas-batas kortikal luar
rahang terjadi. Lesi lebih besar dari 1 cm biasanya kista radikuler. Jika pasien
memiliki perawatan endodontik atau operasi apikal, sebuah radiolusensi periapikal
mungkin tetap yang mungkin terlihat seperti osteitis rarefying periapikal. (gbr. 20-9).
Dalam setiap kasus tulang hancur tidak dapat digantikan dengan keadaan normal
tulang tetapi dengan jaringan parut fibrosa padat. Diagnosis diferensial tidak dapat
dibuat atas dasar radiologis saja; maka tanda-tanda dan gejala klinis harus
didahulukan.
Dalam kasus yang jarang terjadi lesi metastasis dan keganasan seperti leukemia dapat
tumbuh di segmen periapikal tulang sekitarnya dapat mengungkapkan daerah kecil
lainnya perusakan tulang ganas.

Penanganan
 Perawatan dental standar dari lesi periapikal meliputi perawatan saluran akar
atau ekstraksi dengan tujuan menghilangkan jaringan nekrosis di saluran akar karena
itu sumber inflamasi. Jika tidak dirawat, gigi bisa menjadi asimtomatis karena saluran
akar kering sampai lesi busuk atau parulis. Bagaimanapun, kemungkinan selalu
muncul, lesi akan meluas meliputi daerah tulang yang lebih luas, menghasilkan
osteomyelitis atau masuk ke jaringan lunak sekitar, yang dapat mengakibatkan daerah
infeksi atau cellulitis.

PERICORONITIS
Sinonim: operculitis

Definisi: istilah pericoronitis artinya inflamasi jaringan di sekitar mahkota

gigi yang erupsi sebagian. Ini sering terjadi pada gigi molar ketiga pada usia muda.
Gingiva sekitar mahkota yang erupsi menjadi terinflamasi ketika makanan atau sisa
makanan menjadi terperangkap di bawah jaringan lunak. Gingiva kemudian menjadi
bengkak dan trauma karena oklusi dengan gigi lawan. Inflamasi ini meluas ke dalam
tulang sekitar mahkota gigi.

Gambaran Klinis
Pasien dengan pericoronitis ditandai dengan keluhan nyeri dan bengkak.
Trismus merupakan gambaran umum ketika gigi erupsi sebagian berada di bawah
molar ketiga, dan biasanya nyeri terasa ketika mengunyah. Biasanya ulserasi
operkulum merupakan sumber nyeri. Pericoronitis bisa terjadi pada pasien usia
berapapun, laki-laki maupun perempuan, tetapi umumnya terjadi ketika erupsi molar
ketiga pada usia muda.

Gambaran radiografi
 Tanda radiologi pericoronitis dapat berkisar dari tidak adanya perubahan
ketika lesi inflamasi dibatasi sampai ke jaringan lunak sampai terjadi penipisan yang
terlokalisasi dan sklerosis sampai osteomyelitis pada kasus yang parah.

Lokasi
Ketika perubahan tulang berhubungan dengan pericoronitis, perubahan tulang
dipusatkan pada daerah rongga folikular atau bagian mahkota yang masih tertanam di
tulang atau dekat dengan tulang. Lokasi yang paling sering terjadi adalah pada gigi
M3 rahang bawah.

Perifer
Daerah sekitar pericoronitis terasa sakit, dengan kemajuan bertahap dari pola
normal trabekular sampai daerah sklerotik.

Struktur internal
Sturktur internal tulang yang berdekatan dengan pericoronitis sering sklerotic
dengan trabekula yang tebal. Daerah kehilangan tulang atau radiolusen dekat mahkota
meluas sehingga daerah folikular terlihat. Jika lesi meluas dengan jelas, pola internal
menjadi konsisten dengan osteomyelitis.

Efek pada Struktur Sekitar

Seperti lesi inflamasi periapikal, pericoronitis dapat menyebabkan tipe
perubahan sklerosis dan penipisan tulang sekitar. Dalam kasus yang lebih luas,
menunjukkan formasi tulang periosteal baru terlihat pada korteks inferior, batas
posterior ramus, dan memanjang ke coronoid notch mandibula.

Diferensial Diagnosis
 Diferensial Diagnosis meliputi gabungan densitas atau lesi sklerotik yang
dapat muncul di dekat mahkota gigi molar ketiga yang erupsi sebagian. Ini meliputi
enostosis dan fibrous dysplasia. Tanda klinis yang mengindikasikan lesi inflamasi
biasanya di luar kondisi ini. Neoplasma yang jelas meliputi bentuk sklerotik dari
sarcoma dan pada pasien yang lebih tua, squamous cell carcinoma. Terjadinya
squamous cell carcinoma pada pertengahan lesi inflamasi sebelum muncul sulit untuk
diidentifikasi. Tanda-tanda gambaran neoplasia malignant, yaitu ditemukannya invasi
dan kerusakan tulang kortikal yang besar, dapat membantu diagnosis.

Penanganan
Tujuan penanganan pericoronitis adalah dengan mencabut gigi erupsi
sebagian. Karena, pada fase akut, trismus dapat menyulitkan akses yang adekuat,
perawatan antibiotik, dan pengurangan oklusi gigi lawan dapat mengurangi gejala,
sampai perawatan yang pasti dilakukan.

OSTEOMYELITIS
Definisi
Osteomyelitis adalah inflamasi pada tulang. Proses inflamasi dapat meluas ke
tulang meliputi sumsum tulang, korteks, bagian cancelous, dan periosteum. Pada
rahang, organisme pyogenik yang mencapai sumsum tulang dari gigi yang abses atau
infeksi postoperasi biasanya menyebakan osteomyelitis. Karena, pada beberapa
contoh, tidak ada sumber infeksi teridentifikasi dan hematogenous tersebar dari
sumbernya. Pada beberapa pasien tidak ada organisme infeksius yang bisa
teridentifikasi, kemungkinan karena perawatan antibiotik sebelumnya atau metode
isolasi bekteri yang adequat. Koloni bakteri juga dapat terlihat sedikit, poket tulang
yang terisolasi dapat hilang selama sampling.
Pada beberapa pasien osteomyelitis, bakteri dan produk bakteri menstimulasi
reaksi inflamasi pada tulang, menyebabkan kerusakan permukaan endosteal pada
tulang kortikal. Kerusakan ini dapat berlanjut melalui tulang kortikal sampai
perisoteum luar. Pada pasien muda, di mana periosteum lebih sedikit terikat pada
bagian luar korteks tulang daripada pada pasien dewasa, periosteum terangkat oleh
eksudat inflamasi, dan tulang baru menjadi turun. Reaksi periosteal ini adalah
karakteristiknya tetapi bukan gambaran patognomonik dari osteomyelitis. Tanda inti
osteomyelitis adalah perkembangan sequestra. Sequestrum adalah bagian tulang yang
menjadi nekrotis karena injuri iskemi dikarenakan proses inflamasi.
Macam-macam bentuk osteomyelitis telah dijelaskan. Untuk kemudahan,
kami mengelompokkan osteomyelitis menjadi dua fase utama, akut dan kronis,
disusun berdasarkan kedua gambaran akhir continuum tanpa definite separating
boundary pada proses inflamasi tulang. Bentuk lain osteomyelitis telah dijelaskan
sebagai entitas klinikopatologis yang terpisah dan berbeda, juga dengan gambaran
radiografi yang unik. Garre’s Osteomyelitis dan diffuse sclerosing osteomyelitis.
Kami menjelaskannya menjadi bagian continuum yang sama. Garre’s osteomyelitis
merupakan respon periosteum yang banyak terhadap inflamasi. Diffuse sclerosing
osteomyelitis adalah bentuk kronis osteomyelitis dengan respon sklerotik yang jelas.
Ini penting untuk dipahami bahwa semua variasi osteomyelitis mempunyai proses
respon utama tulang yang sama. Gambaran ini diperlihatkan dengan masing-masing
subtipe yang hanya menampilkan variasi pada tipe dan derajat reaksi tulang.
Osteomyelitis dapat muncul secara spontan atau dengan pemberian antibiotik
yang sesuai. Karena, jika kondisi ini tidak dirawat atau dirawat dengan tidak adekuat,
infeksi dapat menetap dan berlanjut menyebar dan menjadi kronis, pada kurang lebih
20% pasien. Beberapa penyakit sistemik kronis, terdapat immunosupresif, dan
kelainan berupa berkurangnya peredaran darah dapat mempengaruhi individu pada
perkembangan osteomyelitis. Sebagai contoh, osteopetrosis, anemia sickle cell, dan
sindrom imunodefisiensi telah tercatat sebagai faktor lain pada perkembangan
osteomyelitis.

Fase Akut
Sinonim
Acute suppurative osteomyelitis, pyogenic osteomyelitis, subacute supurative
osteomyelitis, Garre’s osteomyelitis, proliferative periostitis, dan periostitis ossificans
yang sinonim dengan fase akut osteomyelitis.

Definisi
Fase akut osteomyelitis disebabkan oleh infeksi yang menyebar ke sumsum
tulang. Karena kondisi ini, ruang medullar tulang mengandung infiltrat inflamasi
yang terutama terdiri dari netrofil, pada persebaran yang lebih kecil, sel mononuklear.
Pada rahang, sumber infeksi umumnya adalah lesi periapikal dari gigi nonvital.
Infeksi juga bisa terjadi sebagai akibat trauma atau sebaran hematogenous.
Dijelaskan oleh Garre bahwa perubahan dapat disertai osteomyelitis akut.
Diperkirakan bahwa eksudat inflamasi menyebar secara subperiosteal, meningkatkan
periosteum dan menstimulasi pembentukan tulang baru. Kondisi ini lebih banyak
terjadi pada orang lebih muda karena individu ini memiliki periosteum yang terikat
secara longgar (loosely attached) pada permukaan tulang dan mempunyai potensial
osteogenik yang lebih besar.

Gambaran Klinis
Fase akut ostemomyelitis dapat terjadi pada semua usia, pada laki-laki biasa
lebih banyak. Umumnya lebih sering terjadi pada rahang bawah daripada rahang atas,
hal ini kemungkinan karena suplai vaskular (peredaran darah) lebih sedikit pada
rahang bawah. Gejala dan tanda klinis akut osteomyelitis terasa lebih cepat, nyeri,
bengkak pada jaringan lunak sekitar, demam, limfadenopati, dan leukositis. Gigi yang
berhubungan dapat menjadi bergerak dan sensitif ketika dilakukan perkusi. Drainase
purulen juga dapat terjadi. Parestesi pada bibir bawah yang merupakan divisi ketiga
distribusi nervus kranialis adalah hal yang umum.

Pemeriksaan radiologi
 Selain itu, pemeriksaan lebih lengkap dengan film (panoramik, periapikal
intraoral, dan film oklusal) juga dapat dilakukan. Dua fase studi pengobatan nuklir
terdiri dari foto scan tulang technetium dilanjutkan dengan foto scan gallium citrate
dapat membantu dalam menentukan diagnosis. Karena lesi inflamasi, hasil positif
pada foto scan technetium mengindikasikan peningkatan aktivitas metabolik tulang,
dan hasil positif pada foto scan gallium pada lokasi yang sama mengindikasikan sel
inflamasi yang masuk. Computed tomography (CT) merupakan pilihan metode
imaging. CT memperlihatkan lebih banyak permukaan tulang untuk mendeteksi
tulang baru periosteal dan metode imaging ini paling baik untuk mendeteksi
sequestra. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan untuk memudahkan
terlihatnya gambaran abnormal sumsum tulang yang edema.

Gambaran Radiografi
Pada awal penyakit, tidak terdapat perubahan radiografi. Tulang dapat terisi
eksudat inflamasi dan sel inflamasi, dan dapat juga tidak menunjukkan perubahan
radiografi.

Lokasi
Lokasi yang umum adalah badan mandibula bagian posterior. Jarang terjadi
pada maksila.

Peripheral
Osteomyelitis akut paling sering ditandai dengan nyeri di daerah sekitar
dengan perubahan kemajuan bertahap menuju trabekula normal.

Struktur Internal
Gambaran radiografi osteomyelitis akut adalah berkurangnya sedikit
kepadatan tulang yang meliputinya, dan kurangnya ketajaman pada trabekula
sekitarnya. Pada saat destruksi tulang terjadi lebih dalam, menghasilkan daerah
radiolusen pada satu daerah fokal atau daerah yang luas menyeluruh meliputi tulang
yang terlibat (gambar 20-12). Kemudian, munculnya daerah sklerotik menjadi jelas.
Sequestra dapat terlihat tetapi biasanya lebih jelas dan besar pada bentuk kronis
(gambar 20-13). Sequestra dapat diidentifikasi dengan memeriksa daerah kerusakan
tulang (radiolusen) karena merupakan kumpulan tulang. Kumpulan tulang nonvital
memiliki beberapa ukuran dari titik kecil (sequestra yang lebih kecil terlihat pada
pasien muda) sampai bagian yang lebih besar pada tulang radioopak.

Efek pada struktur sekitarnya.

Osteomyelitis akut bisa merangsang baik resorpsi tulang atau pembentukan
tulang. Bagian tulang kortikal dapat diserap kembali. Sebuah eksudat inflamasi
menyebabkan periosteum terangkat dan merangsang pembentukan tulang. Secara
radiografis, ini muncul sebagai garis, tipis samar, radiopak berdampingan dan hampir
sejajar atau sedikit cembung ke permukaan tulang. Sebuah band radiolusen
memisahkan tulang periosteal baru dari permukaan tulang. Lesi ini berkembang
menjadi tahap yang lebih kronis, siklik dan eksaserbasi akut periodik bisa
menghasilkan lebih banyak eksudat inflamasi, yang sekali lagi mengangkat
periosteum dari permukaan tulang dan merangsang periosteum membentuk lapisan
kedua tulang. Hal ini terdeteksi radiografi sebagai garis radiopak kedua hampir
sejajar dengan yang pertama dan dipisahkan oleh sebuah band radiolusen. Proses ini
dapat terus dan dapat mengakibatkan beberapa baris (gambaran kulit-bawang), dan
akhirnya sejumlah besar tulang baru dapat dibentuk. Hal ini disebut periostitis
sebagai proliferasi dan terlihat lebih sering pada anak-anak. (Gambar 20-15). Dampak
pada gigi dan lamina dura mungkin sama seperti yang dijelaskan untuk lesi inflamasi
periapikal.

Diferensial Diagnosis
 Diferensial diagnosis dari fase akut osteomyelitis yang termasuk didalamnya
fibrous dysplasia, terutama pada anak-anak. Disamping dari tanda-tanda klinis infeksi
akut, karakteristik radiografis yang paling berguna untuk membedakan osteomyelitis
dari fibrous dysplasia adalah keadaan pembesaran yang terjadi pada tulang. Tulang
baru yang membesar pada rahang dalam osteomyelitis terletak di dekat periosteum
dan oleh karena itu letaknya berada pada bagian luar dari cortical plate. Pada fibrous
dysplasia tulang baru ini dibuat didalam mandibula; hingga bagian luar cortex, yang
mana dapat berbentuk tipis, pada bagian luarnya dan mengandung lesi. Inti dari
perbedaan ini sangatlah penting karena wujud histologis dari biopsi pada tulang
periosteal yang baru pada osteomyelitis dapatlah sangat mirip dengan fibrous
dysplasia, dan kondisinya dapat dilaporkan begitu saja.

Malignant Neoplasia (contohnya: osteosarcoma, squamous cell carcinoma)

yang menginvasi mandibula dapatlah sangat sulit untuk dibedakan dengan fase akut
osteomyelitis, terutama pada keganasan yang telah terinfeksi sekunder melalui ulser
oral; hal ini dapat menghasilkan gabungan inflamasi dan karakteristik keganasan
radiografis. Apabila bagian tulang periosteal yang terinflamasi telah rusak,
kemungkinan malignant neoplasma harus dipertimbangkan.

Diferensial diagnosis dapat termasuk didalamnya lesi lain yang dapat

menyebabkan kerusakan tulang dan dapat menstimulasi reaksi periosteal yang mirip
dengan apa yang dilihat dalam lesi inflamasi. Sel Langerhans Histiocytosis
menyebabkan kerusakan tulang lytic-ill defined dan kadang menghasilkan bentuk
reaktif periosteal tulang baru. Pada lesi ini kadang menstimulasi reaksi tulang
sklerotik seperti yang terlihat dalam osteomyelitis. Leukemia dan lymphoma dapat
menstimulasi reaksi periosteal yang sama.

Penanganan

Ketika lesi inflamasi pada rahang terjadi, pemindahan sumber dari inflamasi
merupakan tujuan utama dari terapi. Perawatan antimicrobial merupakan perawatan
andalan osteomyelitis akut, sepanjang melakukan drainase. Hal ini memerlukan
pencabutan gigi, perawatan saluran akar, atau insisi bedah dan drainase.

FASE KRONIS

Sinonim
Chronic diffuse sclerosing osteomyelitis, chronic nonsuppurative
osteomyelitis, chronic osteomyelitis kronis with proliferative periostitis, dan Garre’s
chronic nonsuppurative sclerosing osteitis.

Definisi
Fase kronis dari osteomyelitis dapat berupa sequela dari perawatan
osteomyelitis akut yang tidak adekuat, atau dapat terbentuk de novo. Diffuse
Sclerosing Osteomyelitis mengarah pada osteomyelitis kronis yang mana
keseimbangan metabolisme pada tulang mengarah pada peningkatan formasi tulang,
menghasilkan gambaran radiografis sklerotik. Gejala dari bentuk kronis pada
umumnya kurang ganas dan memiliki sejarah yang lebih lama dibandingkan dengan
bentuk akut. Termasuk didalamnya intermittent, rekurensi pembengkakan, sakit, dan
lymphadenopathy. Sebagaimana bentuk akut, paresthesia dan drainase pada bentuk
sinus juga dapat terjadi. Pada beberapa kasus sakit dapat terbatas pada bagian depan
osteomyelitis, atau pasien memiliki sedikit atau bahkan tidak adanya sakit. Secara
histologis, infiltrasi inflamasi kronis dapat terlihat pada medullary space pada tulang;
bagaimanapun juga, hal ini agak jarang terjadi, hanya pada sumsum yang terlihat
mengalami fibrosis dengan regio inflamasi yang tersebar. Pada tahapan penyakit ini,
etiologinya jarang ditemukan karena hasil dari kultur biasanya negatif. Apabila dalam
perawatan ada yang tertinggal, osteomyelitis dapat menyebar dan melibatkan kedua
sisi mandibula. Penyebaran lebih lanjut menuju temporomandibular joint dapat
menyebabkan septic arthritis, dan infeksi pada kuping dan infeksi mastoid air cells
juga dapat berkembang.
Osteomyelitis kronis diilustrasikan serupa dengan lesi pada tulang yang telah
dideskripsikan pada chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) dan
osteomyelitis pada SAPHO syndrome (synovitis [inflammatory arthritis], acne
[pustulosa], pustulosis [psoriasis, palmoplantar pustulosis], hyperostosis [acquired],
dan osteitis [osteomyelitis]) dengan memperhatikan pada temuan radiografis,
kurangnya temuan microbiologis, dan temuan klinis seperti rekurensi sakit yang
intermiten dan pembengkakan pada tulang yang terlibat. CRMO merupakan kondisi
yang kadang terjadi secara simetris sepanjang tulang pada anak-anak. Hal ini telah
dideskripsikan sebagai nonpurulent osteomyelitis dengan kultur mikrobiologis yang
negatif. Gambaran radiografis identik pada osteomyelitis kronis yang telah
dideskripsikan disini. Perawatannya terdiri dari steroid sistemik, nonsteroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs), dan terapi biphosphonate karena antibiotic dan terapi
bedah tidak merupakan perawatan yang efektif. Osteomyelitis kronis pada rahang
anak-anak merupakan jenis unifokal dari CRMO.

Gambaran radiografis pada lesi tulang dari SAPHO sangatlah mirip apabila
tidak identik dengan osteomyelitis kronis, dan lesi ini sulit disembuhkan dengan
terapi antibiotik, dan merespon pada agen anti inflamasi seperti steroid dan NSAIDs.

Hal ini memungkinkan apabila gambaran pathofisiologis dari lesi rahang

osteomyelitis kronis identik dengan kedua kondisi ini.

Pemeriksaan Radiologis

Apabila dicurigai adanya osteomyelitis kronis dari pemeriksaan klinis, sebagai

tambahan untuk menyelesaikan seri dari plain film, CT merupakan metode pilihan.
CT sangatlah penting untuk mendapatkan diagnosis yang tepat dengan kemampuan
untuk menunjukkan sequestra dan tulang periosteal yang baru dan memperlihatkan
tahapan penyakit yang akurat, yang mana sangat penting pada penaksiran
penyembuhan kedepannya. MRI tidak begitu berguna karena kurangnya sumsum
tulang edema pada fase kronis; bagaimanapun juga, hal ini dapat digunakan saat
eksaserbasi akut pada penyakit ini. Scintigraphy dengan penggunaan bone scans,
gallium, atau sel darah putih yang telah diberi label tidak berguna dalam diferensial
diagnosis ini. Bone scans mengindikasikan adanya peningkatan formasi tulang, yang
tidak spesifik, dan kadang gallium scans (yang memperlihatkan sel yang inflamasi)
tidaklah positif karena memiliki populasi yang rendah dalam sel inflamasi. Jumlah
aktifitas tulang dinilai dengan bone scans dengan SPECT (single-photon emission
CT) yang telah digunakan pada monitor healing. Telah dilaporkan bahwa penggunaan
positron emission tomography untuk mendeteksi tingkat metabolic sel yang tinggi,
tetapi tipe penggambaran ini tidak spesifik.

Gambaran Radiografis

Lokasi
Pada fase akut dari osteomyelitis, daerah yang umum terjadi pada bagian
posterior mandibula.

Perifer
Bagian perifer dapat lebih dibatasi dibandingkan pada fase akut, tetapi tetap
sulit untuk ditetapkan perluasan yang sebenarnya dari osteomyelitis kronis.
Umumnya transisi yang bertahap terlihat diantara sekeliling pola trabekular normal
dan pola kepadatan granular yang merupakan karakteristik dari penyakit ini. Saat
penyakit ini aktif dan menyebar melalui tulang, bagian perifer dapat lebih radiolusen
dan memiliki batasan yang sedikit.
Struktur internal
Struktur internal terdiri dari bagian terbesar dan memiliki radioopak paling
sedikit dibandingkan dengan sekeliling tulang normal. Lesi yang paling banyak pada
umumnya terdiri dari bagian yang lebih radioopak dan pola tulang sklerotik. Pada
yang lebih tua, lebih banyak lesi kronik pada densitas internal tulang dapat sangat
radioopak dan sama tulang kortikal. Dalam kasus ini tidak ada bagian radiolusen yang
jelas terlihat. Pada kasus lainnya, bagian yang kecil dari radiolusen dapat terhambur
sepanjang bagian radioopak dari tulang. Melalui pemeriksaan yang lebih jelas dari
bagian radiolusen dapat memperlihatkan pulau dari tulang atau sequestrum di
tengahnya. Kadang sequestrum terlihat lebih radioopak dibandingkan sekeliling
tulang lainnya. Deteksi akan dibutuhkan pencahayaan dari bagian radiolusen pada
film dengan sumber cahaya yang kuat. CT merupakan yang paling unggul dalam
menampakkan struktur internal dan sequestra, terutama pada kasus dengan tulang
sklerotik yang padat. Pola tulang pada umumnya sangat granular, membuat kabur
trabekula tulang individual.

Efek pada struktur sekitarnya

Osteomyelitis kronis kadang menstimulasi bentuk dari tulang periosteal yang
baru, yang terlihat secara radiografis sebagai garis radioopak tunggal atau rangkaian
dari garis radioopak (mirip dengan lapisan kulit bawang bombay) parallel melalui
permukaan tuang kortikal. Garis radiolusen yang memisahkan tulang baru dengan
bagian luar permukaan tulang kortikal yang dapat diisi dengan tulang granular
sklerotik. Apabila hal ini terjadi, tidak mungkin untuk mengidentifikasi bagian
original korteks, sulit untuk menentukan apakah tulang baru berasal dari periosteum.
Setelah sejumlah waktu, bagian luar dari kontur mandibula dapat mengalami
perubahan, dengan menganggap bentuk yang abnormal, dan ukuran mandibula lebih
besar dibandingkan dengan bagian yang tidak terinfeksi. Akar pada gigi dapat
mengalami resorbsi eksternal, dan lamina dura dapat menjadi sedikit terlihat dan
bersatu dengan sekeliling tulang granular sklerotik. Apabila giginya telah nonvital,
ligamen periodontal pada umumnya melebar pada bagian apikal. Pasien dengan
osteomyelitis kronis yang luas, penyakit dapat menyebar secara lambat menuju ke
kondilus mandibula dan sendi rahang, menghasilkan septic arthritis. Penyebaran lebih
lanjut dapat melibatkan bagian dalam telinga dan mastoid air cells. Lesi kronis dapat
berkembang fistula yang mengering, yang akan terlihat sebagai batas jelas yang
merusak bagian luar korteks atau pada tulang periosteal yang baru.

Diferensial Diagnosis
Sangat sklerotik, radioopak dari lesi kronis osteomyelitis dapat sulit untuk
dibedakan dengan fibrous dysplasia, Paget’s disease, dan osteosarcoma. Pada anak-
anak, osteomyelitis dengan respon proliferasi periosteal dapat diinterpretasikan secara
salah sebagai fibrous dysplasia. Perbedaan dari bentuk kronis osteomyelitis dapat
lebih sulit apabila terjadi remodeling dan kehilangan original korteks yang nyata telah
terjadi. Pada kasus ini, pemeriksaan pada permukaan tulang pada bagian paling
perifer dari lesi akan memperlihatkan bukti yang hampir tidak ketara dari susunan
periosteal tulang yang baru. Kehadiran sequestra mengindikasikan osteomyelitis.
Paget’s disease mempengaruhi seluruh mandibula, yang sangat jarang dalam
osteomyelitis. Formasi tulang periosteal yang baru dan sequestra tidak terlihat dalam
Paget’s disease. Kepadatan, tulang granular dapat terlihat dalam beberapa bentuk
osteosarcoma, tetapi pada umumnya terdapat adanya kerusakan tulang. Karakteristik
spiculated (sunraylike) respon periosteal dapat terlihat. Seperti yang dijelaskan
sebelumnya pada osteomyelitis akut, kesatuan yang lain seperti sel Langerhans
histiocytosis, leukemia, dan lymphoma dapat menstimulasi respon periosteal yang
sama, tetapi hal ini biasanya menghasilkan adanya kerusakan tulang yang merupakan
karakteristik dari tumor ganas.
Metode imaging yang dipilih dalam membantu dalam diferensial diagnosis
adalah CT dikarenakan kemampuan untuk memperlihatkan sequestra dan periosteal
tulang yang baru.
Penanganan
Osteomyelitis kronis menjadi lebih sulit untuk dibasmi dibandingkan dengan
bentuk akut. Pada kasus yang melibatkan respon osteoblastik yang ekstrim
(mandibula yang sangat sklerotik), kemudian kurangnya persediaan darah yang baik
dapat bekerja melawan kesembuhan. Terapi oksigen hyperbaric dan cara yang kreatif
dalam pemberian antibiotik jangka panjang telah digunakan dalam keberhasilan yang
terbatas. Adanya intervensi pembedahan, termasuk didalamnya sequestrectomy,
decortications, sangat unggul dalam 2 dekade pertama. Apabila kultur negatif, terapi
antibiotik tidaklah efektif. Respon inflamasi dapat menjadi proses utama dalam
penyakit dan agen anti inflamasi seperti steroid dan NSAIDs lebih efektif. Baru-baru
ini penggunaan terapi bisphosphonate menghasilkan pengobatan yang berhasil.

GAMBARAN DIAGNOSTIK PADA INFEKSI JARINGAN LUNAK

Gambaran diagnostik dapat digunakan untuk memperkuat kehadiran dan

perluasan infeksi jaringan lunak. MRI dan CT dapat digunakan untuk membedakan
neoplasia jaringan lunak dari lesi inflamasi. MRI dapat digunakan pada T2 atau T1
dengan gadolinium dan cara penekanan lemak untuk mendeteksi adanya edema
jaringan lunak. CT biasanya digunakan dengan memperlihatkan kontras intravena.
Karakteristik gambar pada CT yang memperlihatkan adanya inflamasi jaringan lunak
termasuk didalamnya abnormal bidang fasial, penebalan dari kulit dan otot yang
berdekatan, lapisan dari lemak, dan kumpulan dari gas yang abnormal pada jaringan
lunak. Kontras diantara bidang jaringan lunak akan menghilang, dan kehadiran
adanya abses akan menjadi bukti bagian yang telah dibatasi dengan jelas dari densitas
yang rendah yang dikelilingi oleh batasan yang luas dari kontras (sangat radioopak)
jaringan. Lymphadenopati dihasilkan dari infeksi tuberculosis pada kepala dan kaki
yang dapat divisualisasikan pada resonansi magnetic dan gambaran CT.

RADIASI YANG MENYEBABKAN PERUBAHAN PADA TULANG

 Terapi radiasi yang merusak elemen seluler dari jaringan tulang oleh kematian
sel yang cepat atau perlahan, atau tertunda, cedera seluler dengan pemulihan, ditahan
oleh divisi selular, atau perbaikan yang abnormal dengan neoplasia. Kematangan,
jenis tulang dan dosis radiasi merupakan faktor yang mempengaruhi bagaimana
tulang merespon cedera atau radiasi ini. Ketika tulang yang belum sempurna tersebut
disinari, pertumbuhannya menjadi selambat karena berkaitan dengan jumlah dosis
radiasi, dan tahap awal petumbuhan tulang efeknya akan semakin besar. Radiasi yang
mengenai tulang dewasa mempengaruhi osteoblast, dan mengakibatkan penurunan
pada pembentukan matriks tulang dan menyebabkan kerusakan pembuluh darah.
Seperti osteomyelitis, terdapat spektrum gambaran radiografis yang
menunjukkan kerusakan tulang akibat radiasi. Kerusakan berkembang dari sclerosis
dengan radiolusensi yang merata menjadi osteoradionecrosis. Ketika radiasi merusak
pertumbuhan tulang dan menyebabkan osteoradionecrosis, ini seringkali didiagnosa
sebagai sequestrum tulang yang terpapar radiasi pada rongga mulut sebelum adanya
perubahan radiografis yang signifikan.

OSTEORADIONECROSIS

Definisi
Kondisi peradangan pada tulang (osteomyelitis) yang terjadi setelah tulang terpapar
oleh dosis terapi radiasi yang biasanya diberikan untuk keganasan/kanker pada
wilayah kepala dan leher. Hal ini ditandai oleh adanya tulang yang terpapar untuk
jangka waktu paling sedikit 3 bulan setelah terapi radiasi. Dosis yang melebihi 50 Gy
biasanya dibutuhkan untuk kerusakan yang irreversibel. Tulang yang tidak teradiasi
adalah hipovaskular dan hiposelular. Kurangnya vaskularisasi yang cukup dalam
keadaan hipoksia, masih memadai untuk penyembuhan tulang. Walaupun infeksi
kemungkinan merupakan faktor yang berkontribusi, hal tersebut belum tentu menjadi
faktor utama yang menyebabkan kerusakan setelah terjadinya radiasi. Dalam banyak
kasus ekstraksi gigi dan trauma gigi tiruan setelah terapi radiasi, dikategorikan
sebagai faktor etiologi. Infeksi lanjut adalah hal yang biasa, dan menstimulasi
terjadinya reaksi inflamasi. Karena hal-hal tersebut di atas, komplikasi yang parah
dari terapi radiasi menyebabkan tingkat rasa sakit yang tinggi.

Gambaran Klinis

Rahang bawah jauh lebih sering terkena daripada rahang atas. Ini mungkin
disebabkan microanatomy dan pembuluh darah relatif lebih sedikit pada tulang ini.
Rahang bawah posterior lebih sering terkena daripada bagian anterior. Bagian
posterior mandibula lebih sering terkena secara langsung oleh terapi radiasi karena
tumor primer dan lesi metastasis pada kelenjar getah bening yang diobati biasanya
berdekatan dengan rahang bawah. Hilangnya mukosa yang melindungi dan tulang
yang terpapar adalah ciri khas osteoradionecrosis. fraktur patologis juga dapat
terjadi. tulang yang terpapar menjadi nekrosis (mati) sebagai akibat dari hilangnya
vaskularisasi mulai dari periosteum hingga sequestra, sering menimbulkan paparan
yang berlebih pada tulang. rasa sakit mungkin ada atau tidak. Rasa sakit dapat terjadi,
dengan pembengkakan dan drainase pada ekstraoral. Namun, banyak pasien merasa
tidak sakit dengan paparan radiasi pada tulang.

Pemeriksaan radiologi

Petunjuk pada gambaran diagnostik akan serupa dengan yang digunakan pada fase
osteomyelitis kronis dengan CT sebagai cara penggambaran yang dipilih.

GAMBARAN RADIOGRAFIK

Gambaran radiografi dari osteoradionecrosis memiliki banyak kesamaan dengan

osteomyelitis kronis. berikut ini adalah deskripsi dari perubahan radiografi terlihat
pada tulang yang telah menerima cukup banyak terapi radiasi. perubahan
karakteristik awal adalah pada area jelas dari resorpsi tulang di bagian luar lempeng
kortikal rahang bawah (20-21). Selanjutnya perubahan yang cukup bervariasi dan
mungkin didominasi oleh litik atau sklerotik atau campuran keduanya. (20-22).
Meskipun demikian keberadaan osteoradionekrosis tidak selalu didiagnosa secara
radiografi dan seringkali secara klinis sebagai tanda-tanda yang jelas pada tulang yg
nekrosis (mati) yang tidak disertai perubahan radiologis yang signifikan.

Lokasi
Mandibula terutama posterior mandibula, adalah lokasi yang paling umum
untuk osteoradionecrosis. Rahang atas mungkin terlibat dalam beberapa kasus.

Perifer
Pinggiran (bagian perifer) tidak jelas dan mirip dengan yang di osteomyelitis.
Jika lesi mencapai batas inferior rahang bawah, resorpsi irregular pada korteks tulang
seringkali terjadi.

Struktur internal
Dari mulai pembentukan tulang hingga kerusakan tulang terjadi (lebih sering
ke arah pembentukan tulang), memberikan penampakan sklerotik atau radiopak pada
tulang secara keseluruhan. Hal ini sangat menyerupai osteomyelitis kronis. Pola
tulang adalah granular. Radiolusen dapat terlihat secara acak , dengan atau tanpa
sequestra pusat. Tulang rahang atas yang terkena mungkin juga sangat sklerotik dan
memiliki bidang resorpsi tulang (20-22).
Efek pada struktur sekitarnya
Pembentukan tulang inflamasi periosteal baru adalah hal yang jarang,
mungkin karena efek merusak dari radiasi terhadap osteoblas potensial dalam
periosteum ini. Pada kasus tertentu periosteum dapat juga dirangsang untuk
membentuk tulang, menghasilkan pembentukan tulang baru pada koterks luar dalam
bentuk yang tidak biasa. Paparan radiasi juga dapat merangsang resorpsi tulang,
terutama di rahang atas, yang mungkin menyerupai kerusakan tulang yang
disebabkan oleh neoplasma ganas. Efek yang paling umum pada area sekitar tulang
adalah stimulasi sclerosis. Pada prosessus alveolaris dari rahang atas dan rahang
bawah, mungkin ada pelebaran yang tidak teratur dari ruang membran periodontal
yang sama dengan yang terlihat di neoplasia ganas atau mungkin simulasi osteitis
rarefying periapikal. Juga mungkin ada resorpsi tulang, sangat mirip dengan
penyakit periodontal (20-23).

DIAGNOSA BANDING
Resorpsi tulang, dirangsang oleh tingginya tingkat radiasi, dapat
mensimulasikan perusakan tulang dari neoplasma ganas, terutama di rahang atas.
Untuk alasan ini, pendeteksian untuk neoplasma ganas yang terlihat berkali-kali
(biasanya sel carcinoma squamos) dengan keberadaan osteonecrosis mungkin sangat
sulit. Jika pengulangan terjadi, suatu pengulangan terjadi CT dan MRI digunakan
untuk mendeteksi sesuatu massa jaringan lunak. Perbedaan dari lesi sclerotic lainnya
sebagai osteomyelitis kronis tidak terlalu sulit karena adanya riwayat terapi radiasi.
Penanganan
Pengobatan osteoradionecrosis hinga saat ini tidak memuaskan. Dekortikasi
tulang dengan sequestrectomy dan hiperbarik oksigen dengan antibiotik telah
digunakan dengan tingkat kesuksesan yang rendah karena proses pengobatannya yang
buruk setelah proses operasi. Pendekatan konservatif dengan tujuan terapi untuk
menjaga integritas pada batas bawah mandibula, menjaga ruangan agar tetap bebas
dari infeksi, serta pasien tidak merasa sakit dalam jangka waktu yang lama terbukti
lebih sukses. Terjadinya Osteoradionecrosis berkurang karena terapi pencegahan
yang telah terbukti efektif. Pencabutan gigi yang mempunyai penyakit periodontal
yang signifikan, atau memiliki prognosa yang buruk sebelum terapi radiasi dan
kebersihan gigi tiruan dan mulut yang sangat baik adalah pengobatan pencegahan
yang paling utama.
BIPHOSPHONATE YANG BERKAITAN DENGAN OSTEONEKROSIS
RAHANG

Definisi
Bisfosfonat adalah analog sintetis pyrophosphates ampuh yang bertindak
untuk menghambat osteoklas dan mengurangi metabolisme tulang. Obat-obatan ini
menjadi pengobatan penting dalam lesi multiple myeloma, hypercalcemia of
malignancy, metastasis tumor tulang, dan osteoporosis. Dalam beberapa tahun
terakhir komplikasi dari paparan intraoral pada tulang nekrosis telah diperkenlkan
pada pasien-pasien yang menerima pengobatan ini. Tulang-tulang terpapar sering
terjadi pada pasien-pasien yang biasanya menerima jumlah yg lebih pada
aminobisphosphonates intravena dan setelah operasi gigi infasif seperti ekstraksi,
periodontal atau operasi endodontik, atau penempatan implan. Bisphosphonat yang
berhubungan dengan osteonecrosis sekarang telah terdokumentasi dengan baik
meskipun patogenesinsnya belum jelas.

Gambaran klinis
Secara klinis, pasien biasanya memiliki tulang yang terpapar luas setelah
prosedur pembedahan invasif gigi. Namun, trauma gigi tiruan dan kasus-kasus
spontan diketahui telah terjadi. Ulserasi pada palatal tori menghasilkan paparan
tulang yg paling mungkin disebabkan oleh trauma. Area yg paling sering terkena
adalah mandibula post 60%, maxilla 40% dan keduanya 9%. Kejadian paparan pada
tulang adalah lebih sulit untuk ditentukan tetapi studi terakhir menjelaskan bahwa
kira-kira sekitar 3% pasien menerima obat tersebut tulangnya telah terpapar radiasi.
Area-area tersebut kemungkinan asimptomatik atau disertai dengan rasa sakit dan
bengkak.

Gambaran radiografi
 Adanya spektrum temuan radiografi yang mungkin atau tidak mungkin
berkorelasi dengan gejala klinis. Lebih sering terjadi daripada tidak. Tidak ada
temuan radiografis yg spesifik dengan paparan tulang secara klinis. Pada kasus
lainnya perubahan radiografi tidak sama dengan osteoradionecrosis atau osteomyelitis
kronis dengan disertai dengan sequestra (20-24). Laporan lainnya menunjukkan
bahwa peningkatan sklerosis tulang (20-25), melebarnya ruang membran periodontal
serta penebalan lamina dura (20-26).

Perawatan
Sangat disayangkan pengobatan bisphosphonat yang berhubungan dengan
paparan tulang tidak memuaskan. Pembedahan intervensi dan terapi oksigen
hiperbarik tidak sukses secra konsisten. Terapi yang paling utama adalah
mencegahnya secara alamiah. Pasien-pasien yang diberikan aminobisphosphonat
sebaiknya menjalani pemeriksaan gigi untuk menghindari potensi dan sumber infeksi
untuk mencegah prosedur dental infasif di masa yang akan datang. Komplikasi lanjut
terlihat pada kenyatan bahwa setengah umur obat ini pada tulang dapat cukup
panjang (perkiraan berkisar 12 tahun). Sekali tulang terpapar, pengobatan ditujukan
untuk mengontrol gejala sakit dan infeksi dengan antbiotik (obat kumur) dan terapi
antibitiotik secara sistemik.