Transtornos Mentais Decorrentes do Uso de Substncias

Roberto Ratzke Prof. Assistente da FEPAR 2009

Transtornos Mentais Induzidos Pelo Uso de Substncias

1) Intoxicao 2) Abstinncia 3) Psicoses 4) Transtornos do humor 5) Transtornos de ansiedade 6) Outros: delirium, demncia, do sono, disfunes sexuais

Transtornos Mentais Por Uso da Substncia:

1) Uso Nocivo (CID-10) ou Abuso (DSMIVTR) 2) Dependncia

Uso nocivo /abuso:

-Uso nocivo (CID-10): dano sade fsica ou mental Abuso (DSM-IV): dano sade fsica, mental, problemas sociais, interpessoais, ocupacionais, uso em situaes que representam perigo perodo de 12 meses

Dependncia Qumica (DQ):

- Forte desejo de usar a substncia - Dificuldade de controlar uso - Persistncia no uso apesar de consequncias nocivas - Maior prioridade dada substncia em relao a outras atividades ou obrigaes - Tolerncia - Abstinncia

Tolerncia:
Necessidade de quantidades progressivamente maiores da substncia para adquirir a intoxicao ou o efeito desejado. OU Acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substncia. DSM-IVTR, 2000

Abstinncia:
Sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia OU A mesma substncia (ou substncia estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia
DSM-IVTR, 2000

Critrios Diagnsticos para DQ:

Durante 12 meses Prejuzo clinicamente significativo 3 ou + de 7 critrios: 1) Tolerncia 2) Abstinncia 3) Uso em maiores quantidades ou por perodos mais longos que o desejado DSM-IVTR,2000

Critrios Diagnsticos para DQ:

4) Desejo persistente ou esforos mal sucedidos de reduzir ou controlar uso 5) Muito tempo gasto em obteno 6) Atividades sociais e recreativas importantes abandonadas 7) Uso persiste apesar da percepo de problemas fsicos ou psicolgicos persistentes ou recorrentes DSM-IVTR,2000

Principais substncias psicoativas utilizadas em nosso meio:

A) Nicotina B) Cafena C) lcool D) Cannabis E) Cocana (e crack)

Principais substncias psicoativas utilizadas em nosso meio:

F) Anfetaminas G) Sedativos, ansiolticos, hipnticos H) Inalantes I) Opiides J) Alucingenos

lcool

Introduo:
Consumido por 90 % da populao adulta no Ocidente Ligado a mortalidade por acidentes de trnsito, violncia e suicdio 20 a 40 % de pacientes internados em hospital geral (problemas ligados a lcool)

Farmacocintica:
Etanol ou CH3CH2OH Hidrossolvel Rapidamente absorvido no estmago (20 %) ou intestino delgado (80 %) Absoro gstrica: quantidade de alimentos, superfcie de contato Absoro intestinal: velocidade de esvaziamento gstrico, presena de alimentos ou tipo de bebidas

Farmacocintica:
Distribuio rpida para quase todo o corpo Atravessa barreira hemato-enceflica e barreira placentria Metabolizao: fgado, em aldedo Excreo: pulmes, suor, urina

Farmacodinmica:
Depressor do SNC Ansioltico: mimetiza GABA Estimulante: ao dopaminrgica (bemestar e reforo) Analgsico: diminui ao excitatria do glutamato sobre NMDA Ao em membranas plasmticas do neurnio, canais de clcio

Epidemiologia:
17,1 % H e 5,7 % M dependncia de lcool (Carlini et al., 2001) 50 % homicdios 50 % bitos em acidentes de trnsito 25 % suicdios

Como medir o consumo de lcool?

Unidade de lcool: 10 a 12 gramas de lcool puro Cerveja 350 ml: 17 gramas de lcool= 150 ml vinho=40 ml de destilados

Unidades de lcool e risco para a sade (em unidades por semana)

Risco: Homens Mulheres

Baixo Moderado Alto

<21 21-50 >50

<14 15-35 >36

Mulheres toleram menos o lcool

Maior gordura corporal Menor quantidade de lcool-desidrogenase Variaes no metabolismo do lcool decorrentes do ciclo menstrual

Complicaes Clnicas:
Gastrointestinais Cardiovasculares Hematolgicas Neurolgicas Obsttricas

Gastrointestinais:
Esofagite Refluxo gastroesofgico Esfago de Barret Cncer de esfago Diarria crnica Hepatite alcolica Pancreatite crnica Cirrose heptica Insuf. heptica

Cardiovasculares
Miocardiopatia alcolica Hipertenso arterial sistmica Insuficincia cardaca por deficincia de vitamina B1

Hematolgicas
Anemia megaloblstica Anemia por diminuio de produo de hemceas pela medula ssea Anemia hemoltica Trombocitopenia Leucopenia

Neurolgicas
Polineuropatia perifrica Demncia Encefalopatia de Wernicke Sndrome de Korsakoff Amnsia (blackouts) Coma Convulses

Obsttricas
Sndrome Alcolica Fetal: Microcefalia Malformaes craniofaciais Defeitos de membros e corao Baixa estatura Retardo Mental

Transtornos relacionados ao lcool:

Abuso (uso nocivo) e dependncia Induzidos por lcool: intoxicao, intoxicao patolgica, abstinncia, delirium, demncia, transtornos amnsticos, Wernicke-Korsakoff, psicoses, alucinose, disfuno sexual, transtornos da ansiedade, do humor e do sono

Intoxicao - diagnstico:
Fala arrastada Falta de coordenao Marcha instvel Nistagmo Prejuzo de ateno e memria Hiperemia conjuntival Estupor, coma Desinibio Querelncia Agressividade Humor lbil Dificuldade em manter-se em p Rubor facial Delirium

Intoxicao patolgica:
Ingesto pequena de lcool Incio rpido Agressividade verbal e fsica intensas Comportamento no tpico da pessoa quando sbria

Intoxicao - tratamento:
Avaliar melhor local para tratamento (ex: pronto-socorro, UTI) medidas suportivas assegurar proteo ao paciente e equipe em geral, durao de 3 a 12 horas

Abstinncia - diagnstico:
Hiperatividade autonmica Tremores (6 hs) Insnia Nusea ou vmitos Ansiedade Convulses (12-24 hs) Delirium tremens (72 hs) alucinaes ou iluses visuais, tteis ou auditivas (8-12 hs)

Abstinncia - tratamento:
tipo I (leve e moderada): ambulatorial, internao domiciliar tiamina 300 mg IM + VO sedativos se necessrio (Diazepam 20- 40 mg/d, Clordiazepxido 100-200 mg/d, Lorazepam 4-8 mg/d VO)
Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(2):62 -71

Abstinncia - tratamento:
tipo II (grave) : internao hospitalar tiamina 300 mg IM + VO sedativos (Diazepam 10-20 mg h/h, Clordiazepxido 50-100 mg h/h, Lorazepam 2-4 mg h/h VO) ou Diazepam 10 mg EV em 4 min.
Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(2):62 -71

Delirium- diagnstico:
Por intoxicao ou abstinncia ( D tremens) 72 horas at 1 semana alterao no nvel de conscincia, hiperatividade autonmica, distores perceptivas, alteraes intensas na psicomotricidade doena fsica, desnutrio

Delirium- tratamento:
Internao hospitalar Medidas suportivas (Ex: suporte respiratrio) Abordar como abstinncia complicada, tipo II

Demncia:
Cortical: apraxia, agnosia, afasia e disfuno de funo executiva Avaliar outras causas (como traumas, desnutrio, infeco, etc.) demncia persistente induzida por lcool (DSM-IV)

Sndrome de WernickeKorsakoff:
Transtorno amnstico persistente induzido por lcool (DSM-IV) Sndrome amnstica (CID-10) encefalopatia lcoolica (Wernicke) deficincia de tiamina

Wernicke:
Quadro agudo Ataxia, disfuno vestibular, confuso mental, oftalmoplegia Reversvel com o uso de tiamina parenteral

Korsakoff:
Quadro crnico Amnsia recente e antergrada Confabulao 20 % so reversveis com tiamina

Alucinose alcolica:
Alucinaes, sem delrios Durante a abstinncia de lcool Em geral duram 1 semana Crtica preservada Tratamento da abstinncia, raramente necessrio uso de antipsicticos.

Epidemiologia:
Uso na vida: 90 % Uso atual (1 a 3 meses): 60-70 % Problemas temporrios: 40 % Abuso: 10 % H, 5 % M

Epidemiologia:
17,1 % H e 5,7 % M dependncia de lcool (Carlini et al., 2001) 50 % homicdios 50 % bitos em acidentes de trnsito 25 % suicdios

Etiologia:
Desconhecida Multifatorial Fatores genticos: familiares prximos 3-4 X problemas, adoo Fatores sociais, psicodinmicos, comportamentais

Comorbidades:
Primrio X secundrio Personalidade anti-social Transtornos Humor (30- 40 % depresso) Transtornos de Ansiedade (25 - 50 %) Esquizofrenia

Avaliao da Motivao para o Tratamento:

1) Pr-contemplao 2) Contemplao 3) Ao 4) Manuteno

Prochaska e DiClemente, 1986

Local de tratamento:
Depende da motivao do paciente, apoio familiar Ambulatorial (atendimento primrio, sade mental) Hospital dia Internao domiciliar Internao hospitalar (desintoxicao)

Tratamento Psicoterpico:
Motivar paciente para o tratamento: Entrevista Motivacional Interveno breve: 1 a 3 consultas, abuso Promoo e manuteno de abstinncia Interveno Familiar Comportamental : preveno de recada Grupos de auto-ajuda (AA)

Terapia Farmacolgica:
Pouco eficaz sem psicoterapia associada Dissulfiram 250 mg/dia Naltrexone 50 mg/dia Acamprosato 2000 mg/d Tratamento de comorbidades