ARSURILE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Interna ional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

INCIDEN A ARSURILOR

 2,000,000 /an n SUA  > 100,000 intern ri  8000 - 12000 decese / an

ETIOLOGIA ARSURILOR
 Neglijen a este factorul major  De aceea 75% ar putea fi prevenite

ETIOLOGIA ARSURILOR

 Flac r  Op rire  Chimice  Electrice  Radia ii

75% 15% 5% 5% <1%

INCENDIILE CASNICE
ETIOLOGIE ETIOLOGIE
         

Fumatul Sistemul de nc lzire Incendierea voluntar Electric G titul Aparatura electric Copiii (din joac ) Scntei Lichide inflamabile Cauze necunoscute

19% 14% 16% 12% 7% 4% 4% 4% 1% 19%

FUNC IILE FIZIOLOGICE ALE PIELII FIZIO AFECTATE DE ARSURI

 Barier pentru microorganisme  Termoreglare  Reten ia lichidelor  Senzoriale  Cosmetice

ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE  Explozii  C deri  Accidente rutiere cu incendii  Electrocut ri - curent cu voltaj mare  Not : Trata i n primul rnd leziunile asociate - Nu v focaliza i numai asupra arsurii !!!

ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

 Trata i pacientul ars ca pe un traumatizat i nu ca pe unul cu patologie dermatologic  O arsur major cauzeaz disfunc ii multiorganice, nu numai o leziune a pielii!

ARSURILE ARSURILE
ANAMNEZA
 Tipul arsurii  flac r , chimic , electric , scnteie  Substan ele implicate  Traumatisme asociate  Dac incidentul a avut loc n spa iu nchis  Timpul scurs de la producerea incidentului  Durata contactului cu fumul  Alte date anamnestice:  Alergii  Medica ie  Antecedente patologice  Ultima mas  Evenimente deosebite care au precedat incidentul

ARSURILE:
INTERVEN IILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI
 Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsu i victim !!!!!!!  Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibil  Se va ndep rta pacientul de sursa de caldur (cu un obiect izolant dac este n contact cu o surs de curent)  Se va ndep rta pacientul din zon dac exist risc de explozie  Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respira ie dac este posibil  Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau sting tor cu CO2)

ARSURILE:
INTERVEN IILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUI
 Deschiderea c ilor aeriene se ncepe O2 terapia i/ sau RCP dac este cazul  Se vor ndep rta toate hainele afectate  Se vor uda hainele sau zona ars se va continua irigarea abundent dac este arsur chimic !  Se va asigura ventila ia zonei dac exist fum  Se va organiza transportul  Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este necesar

ARSURILE
EXAMENUL OBIECTIV  ABC ca la orice pacient traumatizat  Se apreciaz extinderea arsurii  Se evalueaz profunzimea arsurii  Nu se vor cur a i nu se vor pansa arsurile pna la completarea examenului obiectiv  Se va determina greutatea pacientului

ARSURILE
MANAGEMENTUL C ILOR RESPIRATORII

 Dac detresa respiratorie persist n pofida administr rii de O2 se va efectua IOT  Ini ial se va administra la to i pacien ii O2 100%  n cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aerian nazal  Evaluarea c ilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (aten ie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

ARSURILE
INHALARE INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU  80% din decese la incendii  Problemele principale:  Intoxica ia cu CO  Traheobron ita chimic  Asfixia (con inutul de O2 al aerului poate sc dea pn la 5%, procent incompatibil cu p strarea st rii de con tien )

ARSURILE
INHALARE INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU  Traheobron ita chimic  Nu se datoreaz transferului direct de c ldur (cu exceptia aburilor i particulelor fierbin i)  Inciden a : 15 - 33% din arsurile grave

GAZELE TOXICE DIN FUM DIN

        

CO Acrolen (EPA la concentra ie mic ) Acid clohidric Amoniac Cloruri Aldehide Oxizi de sulf / nitrici Acid cianhidric Fosgen

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

FIZIOPATOLOGIE FIZIOPATOLOGIE  Edem al mucoasei  Dopuri de mucus i cenu  Pierderea surfactantului  Bronhospasm  Transvazare de lichide la nivelul capilarelor pulmonare  Paralizia ciliar la nivelul mucoasei  Predispozi ie la pneumonie bacterian

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

 Se va suspiciona dac :  Arsurile provin din explozii  Arsurile s-au produs n spa ii nchise  Au fost incendiate hainele  Pacientul este incon tient dup arsur

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

SIMPTOME  R gu eal - durere/usc ciunea gtului  Tuse  Dispnee  Hiperventila ie

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

SEMNE FIZICE  Arsuri ale fe ei, gurii, regiunii anterioare a gtului  Firele de p r nazal/musta a arse  Depozite de c rbune pe buze, nas, orofaringe  Sput neagr  Raluri ronflante / wheezing  Stridor

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

ALTE INVESTIGA II
 Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz respiratorie
 Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce

 RX toracic - adesea normal

 Poate eviden ia un infiltrat difuz dup 24 ore

 Teste func ionale pulmonare (nu ntotdeauna necesare) - complian sc zut i unt crescut  Examen sput - depozite c rbune + placarde celulare  Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv  Scanare cu Xenon 133 - dac reten ia de radionuclei > 90 secunde rezultat anormal; examinare foarte eficace

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

CRITERII DE DETUBARE  Dispari ia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile dup arsur )  Lipsa hipersecre iei bron ice  Lipsa insuficien ei respiratorii la analiza gazelor arteriale

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

TRATAMENT
 Oxigen umidificat  Toalet pulmonar  IOT sau INT n caz de edem al c ilor respiratorii superioare sau insuficien respiratorie  Ventila ie mecanic - uneori cu PEEP n cazul insuficien ei respiratorii severe  Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing  Antibiotice - nu se folosesc profilactic  Steroizii sau traheostomia - NU !!

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

 Supravie uire > 90% dac nu se asociaz cu arsuri  Mortalitate dubl fa de cea a teptat dac se asociaz arsuri ale tegumentelor  Cauz major de mortalitate la b trni

INTOXICA IA CU MONOXID DE CARBON

 Probabil cauza cea mai comun de deces n incendii  Interfer cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibil de Hb i prin devierea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei  Reduce respira ia celular prin legarea de citocromi  Necesit determinarea direct a nivelului seric de carboxihemoglobin la to i pacien ii care au suferit arsuri termice (se prefer determinarea din sngele arterial dar se pot utiliza i valori ob inute din snge venos)

NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI : TIMP DE NJUM T IRE

 Aer atmosferic 4 ore  O2 100% - 40 de minute  O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere 25 de minute

INTOXICA IA CU MONOXID DE CARBON

 Dac pacientul necesit m suri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite n camera hiperbar  Eventual se va folosi o camer hiperbar spa ioas care permite continuarea manevrelor de resuscitare

NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBIN CARBOXIHEMOGLOB

 Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fum tori)  10-20% - cefalee , gre uri, iritabilitate, dispnee  20-40% - aritmii, depresie SNC, v rs turi  40-50% - convulsii, com , colaps cardiovascular  > 60% - adesea fatal

TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN

 Sub 10%


Oxigen 100% o or sau pn la dispari ia simptomelor

 10-20%  20-40%  >40%

 Oxigen 100% pn la dispari ia simptomelor (de obicei 2 ore)

 Oxigen 100% - se reverific nivelul; se consider oxigenul hiperbar

 Dac pacienta este gravid sau prezint simptome neurologice

 Tratament hiperbar

 Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar

INTOXICA IA CU MONOXID DE CARBON

COMPLICA II  Edem cerebral  Infarct cerebral  IMA  Deficit persistent de acumulare a informa iilor  Modific ri de personalitate  Tulbur ri de memorie  Deces prin encefalopatie progresiv

EXTINDEREA ARSURILOR ARSURILOR

 Se exprim ca procent din totalul suprafe ei corporale  Linii directoare generale:  Suprafa a minii pacientului = 1% din suprafa a corporal  Regula lui 9

REGULA LUI 9
 Capul - 9% adult (18% copii)  Bra - 9% fiecare  Trunchi anterior - 18%  Trunchi posterior - 18%  Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la copil)  Organe genitale - 1%

PROFUNZIMEA ARSURII
 Determinarea ini ial a profunzimii nu este de obicei corect (n special la copii)  Pot fi necesare 2 s pt mni de observa ie pn cnd profunzimea leziunii poate fi corect estimat
 Grad 1 - numai epidermul distrus stratul extern  Grad 2 afectarea total a epidermului  Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor firului de p r  Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac afectarea dep e te 4 cm diametru

PROFUNZIMEA ARSURII
 Grad I - similar arsurii solare
 Ro ea , durere, f r flictene  Nu conteaz cnd se determin suprafa a ars n vederea administr rii de lichide  Se vindec n 3 - 7 zile f r cicatrici  Se interneaz numai pacien ii: pediatrici, deshidrada i, hipertermici  Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene  Steroizii nu i-au dovedit utilitatea

PROFUNZIMEA ARSURII
 Grad II  De obicei tegumente ro ii dar pot fi i albe  De obicei apare durere  De obicei apar flictene  Se vindec n 7 - 28 zile  Poate l sa cicatrici  Poate necesita grefe

PROFUNZIMEA ARSURII
 Grad III  De obicei tegumente albe dar pot fi i ro ii  Aspect de piele artificial  Lipsa sensibilit ii sensibilitate  De obicei f r flictene  Vase subcutane trombozate  Se vindeca dinspre margini dac < 4 cm diametru (altfel necesit gref tegumentar )

OCUL COMBUSTIONAL
 ocul combustional se datoreaz pierderii barierei capilare la arsuri > 25% suprafa corporal  Pierdere local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai mici  ocul dureaza 18 - 48 ore dup care se remite spontan  Etiologia ocului combustional neprecizat , probabil cauzat de mediatori vasoactivi

LINIA IV LA AR I
 Liniile periferice recomandate rareori este nevoie de linii centrale  Amplasarea canulei IV prin esut ars permis  Liniile femurale - permise  Linia arterial poate facilita monitorizarea  Toate cateterele IV se schimb la 48-72 ore

ARSURILE
REUMPLEREA LICHIDI REUMPLEREA LICHIDIAN
 Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a men ine volumul intravascular n pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare  Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele extravazeaz n pl mni n primele 24 ore)  Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars  Exist diferite formule de reumplere lichidian care asigur necesarul de Na+

FORMULA PARKLAND
 4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa ars  Prima 1/2 n primele 8 ore (de la incident)  A II-a 1/2 n urm toarele 16 ore  Exemplu : 50% suprafa corporal ars la un b rbat de 70 kg: 4x70x50 = 14.000 ml, din care: 7000 n primele 8 ore 7000 n urm toarele 16 ore

FORMULA PARKLAND PENTRU COPII PENTRU

 Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal ars , la necesit ile de men inere fluidic :  100 ml/kg < 10 kgc  1000 ml + 50 ml / kgc 10 - 20 kg  1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg

FORMULA SHRINER (MAI EXACT PENTRU COPII) ENT

 2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru ntre inere plus 5000 ml / m2 suprafa corporal ars / 24 ore  Necesit acces la o nomogram a suprafe ei corporale

MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE

 Debitul urinar este criteriul cheie
 30 ml/or la adulti  1 ml/kg/or la copii  2 ml/kg/or pentru arsurile electrice

 Starea de con tien / senzoriul  Puls / TA (mai pu in utile)  Perfuzia periferic n zonele indemne  Formula se folose te doar pentru ghidare >> trebuie ajustat la nevoie

ARSURILE
 Dac pacientul necesit o reumplere lichidian mai mare dect cea preconizat ini ial:  c uta i leziuni suplimentare nedepistate  se evalueaz electroli ii serici i hematocritul  considera i folosirea bicarbonatului  considera i utilizarea solu iilor hipertone  considera i administrarea de mas eritrocitar  considera i plasmafereza

ARSURILE
CRITERII DE INTERNARE

 Arsuri severe - transfer la un centru de ar i  Arsuri medii - internare n spitalul local  Arsuri minore - tratament ambulator

ARSURILE MINORE
 Gradul II < 15% la adul i  Gradul II < 10% la copii  Gradul III < 2 %  F r afectarea fe ei, minilor, picioarelor i a regiunii genitale  F r leziuni produse de inhalare de fum  F r factori care ar putea determina complica ii  F r situa ii de maltratare a copiilor

ARSURILE MODERATE
 Gradul II ntre 15-25% la adul i  Gradul II ntre 10-20% la copii  Gradul III ntre 2-10% (cu excep ia minilor, picioarelor, fe ei i organelor genitale)  Arsurile circumferen iale ale extremit ilor  Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V)  Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum  Posibil caz de maltratare a copiilor  Pacient incapabil s i trateze arsurile n ambulator

ARSURILE SEVERE
 Gradul II > 25% la adult  Gradul II > 25% la copii  Gradul III >10%  Arsurile cu curent electric de mare voltaj  Arsurile de gradul II sau III ale fe ei, minilor, picioarelor, genitale  Inhalare de fum cu arsuri >2%  Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice  Arsuri la pacien i cu factori de risc (b trni, diabetici, BPOC, etc.)

ARSURILE
MANEVRE SUPLIMENTARE  NPO ? pn la evaluarea complet  Sond nasogastric (arsurile >25% pot cauza ileus)  Sond Foley  Hipnoanalgezie IV - doze mici (nu administra i narcotice IM)  Profilaxia antitetanic  Antibiotice -de obicei nu sunt necesare

ARSURILE
NGRIJIREA PL GILOR  Flictenele -A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este ntrebarea?  Probabil trebuie debridate:
    flictenele extinse flictenele deja infectate flictenele deja sparte flictenele care nu permit aprecierea profunzimii arsurii

 Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare

DEBRIDAREA FLICTENELOR
 Avantaje:
    elimin esuturile moarte scade riscul de infec ie permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii poate permite o mai bun mobilitate a extremit ilor

 Dezavantaje
 dureroas  ? ntrzie vindecarea pl gii

ARSURILE
PREVENIRE
 Men ine i temperatura fierb toarelor de ap electrice la temperaturi sub 50 550C  Nu l sa i neacoperite vasele cu ulei ncins n prezen a copiilor mici  mbraca i copiii cu haine greu inflamabile  Folosi i sisteme de detectare a fumului  Educa i copiii n ceea ce prive te focul i chibriturile  Sta i ntin i la podea n cazul unui incendiu dintr-o cl dire pentru a evita inhalarea fumului  Familiariza i-v cu pozi ia ie irilor de incendiu ntr-o cladire nou